樸雪梅，吳香香，薛 鸞

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風濕科，上海 200437)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要累及脊柱中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，以脊柱僵硬并逐漸變?yōu)閺娭睘樘卣鱗1]。以往的研究表明，遺傳和環(huán)境的聯(lián)合作用導致免疫系統(tǒng)失衡，炎癥反應失控是導致AS發(fā)生發(fā)展的主要原因[2]。AS患者免疫系統(tǒng)的失衡可以存在于多個層面，其中典型的特征就是 Th17 反應亢進[3，4]。

Th17細胞是一群十分重要的輔助性T細胞，其在分化上受 IL-23、IL-6 和 TGF-β 的調(diào)節(jié)[5，6]。以往的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多種自身免疫性疾病患者存在Th17細胞反應亢進的現(xiàn)象[7，8]。動物實驗研究也證實，IL-17缺陷的小鼠對多種自身免疫性疾病具有抗性[9，10]。因此，Th17反應亢進是導致自身免疫性疾病發(fā)展的原因之一，在對AS進行治療時，若能糾正Th17反應的強度，將十分有助于疾病的緩解。

右歸丸出至于張仲景的《景岳全書·新方八陣》，具有溫補腎陽、填精益髓的功效，臨床上廣泛運用于腎陽不足、陰寒內(nèi)盛疾病。以往的研究表明，右歸丸對AS具有較好的治療效果[11]，但其藥理學作用機制尚不明確。

本研究旨在確定右歸丸對AS的治療效果，同時通過觀察右歸丸對AS患者Th17反應的影響，為研究右歸丸的藥理學作用機制提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

60例AS患者均為2011年1月至2013年12月期間來我院就診的患者。AS的診斷標準為2009年ASAS公布的脊柱關(guān)節(jié)病分類標準中的AS診斷標準[12]。納入標準:診斷明確的AS患者;愿意參加本次臨床試驗的患者;年齡在16至65歲之間。排除標準:合并其他自身免疫性疾病患者;肝腎功能不全患者;血液系統(tǒng)疾病者;惡性腫瘤;近1個月內(nèi)有感染性疾病者;在2周內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素以及慢作用抗風濕藥物者。患者在治療前以及治療中均進行C反應蛋白和血沉的檢測，并對其進行BASDAI評分[13]。

1.2 治療方法

患者進入研究后即按照隨機數(shù)字法將患者分為西藥治療組和中西醫(yī)結(jié)合治療組。西藥治療組的治療方案為西樂葆(0.2 g bid po)+柳氮磺吡叮(0.5 g tid po)，中西醫(yī)結(jié)合治療組的治療方案為西樂葆(0.2 g bid po)+柳氮磺吡叮(0.5 g tid po)+右歸丸(每天1劑)。右歸丸組成:熟地12 g，炒山藥12 g，枸杞子 12 g，鹿角膠 12 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，山茱萸6 g、當歸9 g，肉桂、制附子各6 g。水煎服每日1劑。最終有28例患者進入西藥治療組，28例患者進入了中西醫(yī)結(jié)合治療組。研究對象在治療過程中均未接受糖皮質(zhì)激素和其他慢作用抗風濕藥物、消炎鎮(zhèn)痛類藥物。

1.3 細胞因子檢測

于患者接收治療前抽取靜脈血液5 ml，待其自然凝固后以3000 r/min的速度離心10 min，之后吸取血清置于－80℃保存。在患者接受治療3個月后，采用同樣的方法收集患者血清用于檢測細胞因子。IL-6、IL-23、IL-17和 TGF-β的檢測采用 ELISA法，試劑盒購自eBioscience公司。檢測過程參考生產(chǎn)商的操作說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征

表1顯示，進入本次研究AS患者的BASDAI評分為5.6±1.4分。健康個體和AS患者在年齡和性別構(gòu)成比上的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。AS患者的血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)較健康個體明顯增高(P＜0.05)，Th17相關(guān)細胞因子(IL-17、IL-6、TGF-β和IL-23)的濃度也較健康個體明顯增高。

表1 研究對象的基本特征

2.2 西藥治療和中西醫(yī)結(jié)合治療對患者臨床特征的影響以及比較

按照隨機數(shù)字法將患者分為2組后，其臨床特征之間的差異無統(tǒng)計學意義，表明2組患者的基線特征具有可比性。我們發(fā)現(xiàn)，單純西藥治療或中西醫(yī)結(jié)合治療均可以緩解患者病情，表現(xiàn)在經(jīng)過治療后患者的CRP、ESR以及BASDAI評分明顯降低(P＜0.05)。但經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者上述指標的降低幅度更大(P＜0.05)。

表2 右歸丸對患者臨床特征的影響

單純西醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療均可以削弱Th17反應的強度，表現(xiàn)在其可以降低除TGF-β以外的Th17相關(guān)細胞因子(IL-17、IL-6和IL-23)濃度。但Th17相關(guān)細胞因子濃度在中西醫(yī)結(jié)合治療組中降低幅度更大。無論是單獨西醫(yī)治療還是中西醫(yī)治療，均對患者的TGF-β無明顯影響(P＞0.05)。

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“腎痹”、“骨痹”的論述，頗多與AS有相似之處，可以看作是中醫(yī)學對本病認識的先驅(qū)。腰、骶、脊背、髖、臀等AS的主要侵犯部位，雖為眾多經(jīng)脈循行所經(jīng)之域，但主要是足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈絡屬部位，尤與腎經(jīng)關(guān)系密切。AS患者常怕風怕涼，喜多加衣，遇風寒潮濕疼痛加重，遇溫熱則疼痛減輕，且脊柱及椎旁軟組織逐漸鈣化、骨化而最終強直，這符合寒邪易傷陽氣、寒性凝滯的特點，即所謂“陰盛則寒”、“陰盛則陽病”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！备鶕?jù)以上病因病機，臨床上治療AS的中藥云集了大量補腎壯骨、溫陽散寒的藥味，應用療效頗佳，其中右歸丸為治療AS的經(jīng)典方劑，方以溫腎陽為主，肝、脾、腎陰陽兼顧，陰中求陽，陽得以歸源，以達到溫補腎陽壯骨強腰的功效。

Th17反應亢進是眾多自身免疫性疾病的典型特征，也是促進自身免疫性疾病發(fā)展的因素[7，8]。若能從細胞分化、發(fā)育到活化的各個層面控制Th17反應的強度，則可能緩解患者的病情，這已是當前自身免疫性疾病免疫干預治療領(lǐng)域的研究熱點之一，是其治療自身免疫性疾病的希望所在。

本研究首先比較了健康個體和AS患者外周血Th17相關(guān)的細胞因子濃度，發(fā)現(xiàn)AS患者Th17相關(guān)的細胞因子濃度較健康個體明顯增高，這與以往的研究結(jié)論[4，14]基本一致，表明 AS和其他自身免疫性疾病一樣，其發(fā)生或發(fā)展與Th17反應亢進密切相關(guān)。隨后我們進一步分析了藥物治療對Th17相關(guān)細胞因子的影響。我們發(fā)現(xiàn)，以西樂葆和柳氮磺吡叮組成的西藥能降低AS患者外周血Th17相關(guān)的細胞因子水平，緩解患者病情，但在西藥治療的基礎(chǔ)上輔之以右歸丸，其療效和降低Th17的反應能力也明顯強于單獨西醫(yī)治療。這一結(jié)果一方面說明中西醫(yī)結(jié)合治療AS可以取得較好的效果，另一方面也提示右歸丸治療AS與其抑制Th17反應的效應有關(guān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)了在西樂葆和柳氮磺吡叮的基礎(chǔ)上輔之以右歸丸治療AS，可以降低Th17反應的強度，對AS也有較好的療效。因此，由右歸丸和西樂葆、柳氮磺吡叮組成的治療方案是治療AS的有效措施，值得臨床推廣。

[1]Tam LS，Gu J，Yu D.Pathogenesis of ankylosing spondylitis[J].Nat Rev Rheumatol，2010，6(7):399-405.

[2]黃烽，楊春花.強直性脊柱炎臨床及免疫發(fā)病機制的研究進展[J].中國免疫學雜志，2001，17(6):281-285.

[3]李秀娟，黃勝起，鄭輝，等.流式細胞術(shù)分析外周血輔助性T17細胞在強直性脊柱炎患者外周血的表達及其意義[J].中華風濕病學雜志，2011，15(2):116-118.

[4]王新衛(wèi)，林智明，廖澤濤，等.IL-23與IL-17在強直性脊柱炎患者中表達的初步研究[J].中國免疫學雜志，2009，25(3):266-270.

[5]莊園，鄒全明.Th17:新興的輔助T細胞[J].細胞與分子免疫學雜志，2008，24(9):935-938.

[6]韓根成，沈倍奮.Th17細胞分化，調(diào)節(jié)及效應研究進展[J].生物化學與生物物理進展，2008，35(2):117-123.

[7]李志，楊婷婷，徐維家.CD4+T淋巴細胞與自身免疫性疾病的關(guān)系研究進展[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，33(23):2891-2894.

[8]張毅，儲以微.Th17與自身免疫病[J].復旦學報 (醫(yī)學版)，2008，35(1):145-147.

[9]Nakae S，Nambu A，Sudo K，et al.Suppression of immune induction of collagen-induced arthritis in IL-17-deficient mice[J].J Immunol，2003，171(11):6173-6177.

[10]施沛青，朱書，錢友存.IL-17的信號傳導及功能研究[J].中國細胞生物學學報，2011，33(4):345-357.

[11]姜坤.中西醫(yī)結(jié)合治療強直性脊柱炎臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2006，15(8):857-858.

[12]Sieper J，Rudwaleit M，Baraliakos X，et al.The Assessment of SpondyloArthritis international Society(ASAS)handbook:a guide to assess spondyloarthritis[J].Ann Rheum Dis，2009，68 Suppl 2(ii1-44.

[13]Garrett S，Jenkinson T，Kennedy LG，et al.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis:the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].J Rheumatol，1994，21(12):2286-2291.

[14]梅楊，高靜，潘發(fā)明，等.強直性脊柱炎患者Th17/Treg相關(guān)細胞因子的研究[J].安徽醫(yī)科大學學報，2011，46(3):269-272.