杜玉茱，賈春生，石 晶，王建嶺，孫彥輝，李曉峰，張選平，張 莘，劉 新，張曉旭，崗衛(wèi)娟

(1.河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091;2.河北中醫(yī)學(xué)院，石家莊 050091;3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，相當(dāng)于中醫(yī)的“肺風(fēng)粉刺”，多發(fā)于青春發(fā)育期，好發(fā)于面部、上胸部及背部等皮脂腺豐富的部位。其早期基本損害是粉刺，表現(xiàn)為白頭粉刺和黑頭粉刺，隨著病程的發(fā)展可出現(xiàn)炎性丘疹、膿皰，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等損害[1]，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，愈后易遺留疤痕，嚴(yán)重影響患者容貌及身心健康。本研究著眼于已發(fā)表的有關(guān)刺血療法治療痤瘡的文獻(xiàn)資料，通過(guò)手工檢索及嚴(yán)格篩選、納入后進(jìn)行meta分析，以獲得的客觀論證刺血療法治療痤瘡的有效性是否可靠。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料檢索

1.1.1 文獻(xiàn)檢索來(lái)源 文獻(xiàn)資料來(lái)源于中國(guó)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)(CNKI，包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、重要會(huì)議全文數(shù)據(jù)庫(kù)、碩博學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù))、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。收集以上數(shù)據(jù)庫(kù)中年限為1949年1月1日至2012年6月30日所有已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.2 文獻(xiàn)檢索方法 電子檢索以上數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)表時(shí)間選擇1949年1月1日至2012年6月30日。檢索主題詞共2組，第1組檢索詞為“痤瘡”、“粉刺”，組內(nèi)關(guān)鍵詞間使用“或(or)”關(guān)系式;第2組檢索詞為“放血”、“刺血”、“刺絡(luò)”，組內(nèi)各關(guān)鍵詞間使用“或(or)”關(guān)系式，2組檢索詞間使用“和(and)”關(guān)系式。

1.2 文獻(xiàn)資料采集

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象確診為“痤瘡”的患者，有明確診斷(納入)標(biāo)準(zhǔn)(年齡、性別、病程、病例來(lái)源不限)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);文獻(xiàn)研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究(RCT)或臨床對(duì)照試驗(yàn)研究(CCT)，語(yǔ)種不限;(原始文獻(xiàn)治療組以刺絡(luò)放血療法為主(可配合拔罐或其他輔助治療措施)，對(duì)照組治療方法為不同于刺絡(luò)放血的其他療法;結(jié)局指標(biāo)為總有效率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥源性痤瘡、職業(yè)性痤瘡以及其他基礎(chǔ)疾病伴隨痤瘡的刺絡(luò)放血療法研究;刺絡(luò)放血療法為輔助療法或療法相同只是比較不同放血部位的療效;個(gè)案或?qū)＜医?jīng)驗(yàn);動(dòng)物試驗(yàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);綜述性文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

按照既定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有已下載的原始文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，首先通過(guò)閱讀所得文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行粗篩，以排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，繼而針對(duì)剩余研究仔細(xì)閱讀全文，以確定其是否真正符合納入研究的標(biāo)準(zhǔn)。至少由兩位研究者交叉核對(duì)納入研究的結(jié)果，對(duì)存在分歧而難以確定是否納入的研究可通過(guò)討論或由第三位研究者決定其是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用Jadad評(píng)分量表對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。Jadad評(píng)分量表[2]包括隨機(jī)、盲法、退出或失訪三大類(lèi)。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:提及隨機(jī)方案得1分，通過(guò)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)序列或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生的序列得2分;試驗(yàn)僅提及采用雙盲法得1分，描述實(shí)施雙盲的具體方法并被認(rèn)為是恰當(dāng)?shù)牡?分;對(duì)退出和失訪的病例數(shù)和退出理由進(jìn)行詳細(xì)描述的得1分，總分為5分。根據(jù)上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各獨(dú)立研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.5 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取

設(shè)計(jì)并建立所需研究基本信息的數(shù)據(jù)提取表，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究(排除0分低質(zhì)量研究)，提取以下資料和數(shù)據(jù):作者、發(fā)表年代、病例數(shù)(試驗(yàn)組和對(duì)照組)、研究設(shè)計(jì)方案(隨機(jī)方法)、方法學(xué)內(nèi)容(隱蔽分組和盲法)、干預(yù)措施及方法(試驗(yàn)組和對(duì)照組)、結(jié)局指標(biāo)、研究結(jié)果、療程及隨訪等。如果所需資料不全，盡可能與原作者聯(lián)系以取得詳細(xì)信息。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane國(guó)際協(xié)作組織提供的 Review Manager 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果為P＞0.10則使用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量;若P＜0.10則根據(jù)導(dǎo)致異質(zhì)性的原因采用亞組分析(subgroup analysis)進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)量的計(jì)算，若其仍有異質(zhì)性時(shí)，使用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。此外，納入研究的異質(zhì)性大小可用I2來(lái)衡量，I2＜50%則其異質(zhì)性可以接受。

計(jì)量資料采用權(quán)重均數(shù)差(weight mean difference，WMD)為其合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)及其 95%CI(confidence interval，CI)表示其合并統(tǒng)計(jì)量。利用統(tǒng)計(jì)軟件繪制森林圖(forest plot)，觀察其合并統(tǒng)計(jì)量是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用統(tǒng)計(jì)軟件繪制漏斗圖(funnel plot)，觀察納入研究是否存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

按前文所述檢索主題詞及關(guān)系式手工檢索，共獲得有關(guān)刺絡(luò)放血療法治療痤瘡的文獻(xiàn)393篇，其中中文文獻(xiàn)384篇，英文文獻(xiàn)6篇，日文文獻(xiàn)3篇。

2.2 納入情況

按既定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后，進(jìn)一步閱讀全文，排除368篇不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)jadad評(píng)分量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，另排除不具有比較價(jià)值的0分文獻(xiàn)7篇，最終納入18項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)于刺絡(luò)放血療法治療痤瘡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，其中 期 刊 文 獻(xiàn) 15 篇[3，4，6～15，18～20]，學(xué)位論文3篇[5，16，17]，且均為中文文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間為 2001 ～2011年。18項(xiàng)研究納入患者共計(jì)1656例，其中治療組888例，對(duì)照組768例。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 jadad評(píng)分結(jié)果 表1顯示，采用jadad評(píng)分量表對(duì)納入的18項(xiàng)研究進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示僅有1項(xiàng)[16]為高質(zhì)量研究，得分為 3分，其余 17項(xiàng)[315，17～20]均為低質(zhì)量研究，其中6項(xiàng)研究[5，10 ～12，17，20]得 2 分，11 項(xiàng)研究[3，4，6 ～9，13 ～15，18，19]得 1分。

表1 納入研究jadad評(píng)分結(jié)果

2.3.2 基線均衡性 18項(xiàng)研究中有8項(xiàng)研究[3，6，7，9，10，13～17，19]基線均衡性未描述，其余 10 項(xiàng)研究[4，5，8，11，12，15～18，20]基線均衡性一致，治療組與對(duì)照組在年齡、性別、病情輕重及病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組與對(duì)照組的干預(yù)措施具有可比性。

2.3.3 隨機(jī)及盲法 18項(xiàng)研究均提到隨機(jī)分組，其中 6 項(xiàng)研究[10～12，16，17，20]分組采用隨機(jī)數(shù)字表法，另 12 項(xiàng)研究[3～9，13～15，18，19]則只強(qiáng)調(diào)隨機(jī)分配，并未提及具體隨機(jī)方法。所有研究均未提及盲法設(shè)計(jì)。

2.3.4 退出及失訪 18項(xiàng)研究中只有2項(xiàng)研究[5，16]對(duì)退出病例及理由進(jìn)行了詳細(xì)描述，其余均未提及退出及失訪情況。

2.4 納入研究的基本信息

2.4.1 數(shù)據(jù)提取結(jié)果 表2顯示，18項(xiàng)研究納入患者共計(jì)1656例，其中治療組888例，對(duì)照組768例，臨床療效判定均以皮損消退率作為測(cè)量指標(biāo)，療效分級(jí)包括痊愈、顯效、有效和無(wú)效4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，總有效率作為結(jié)局指標(biāo)包括基本痊愈率、顯效率及有效率之和。研究結(jié)果均為刺絡(luò)放血組總有效率優(yōu)于非刺絡(luò)放血組。

表2 納入研究的基本信息

2.4.2 不良反應(yīng) 3 項(xiàng)研究[5，17，20]明確提及未出現(xiàn)不良反應(yīng)，另1項(xiàng)研究[14]報(bào)道刺絡(luò)放血組及對(duì)照組均出現(xiàn)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度腹瀉、面部紅斑脫屑、口干、唇炎、鼻黏膜干燥，但2組口服藥物減量或停藥后癥狀減輕，故懷疑不良反應(yīng)發(fā)生與基礎(chǔ)藥物的應(yīng)用有關(guān)。其余 14 項(xiàng)研究[3，4，6～13，15，16，18，19]均未描述不良反應(yīng)情況。

2.4.3 遠(yuǎn)期療效與隨訪 僅有4項(xiàng)研究[10，13，16，19]提及具體隨訪時(shí)間及隨訪結(jié)果(治療組療效仍然優(yōu)于對(duì)照組)，其中2 項(xiàng)研究[10，14]明確提及復(fù)發(fā)狀況，且均有明確數(shù)字表明治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。另 16 項(xiàng)研究[3～9，11～13，15～20]均未描述復(fù)發(fā)情況。

2.5 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.5.1 結(jié)局指標(biāo)分析 以納入研究的總有效率作為結(jié)局指標(biāo)，對(duì)18項(xiàng)研究進(jìn)行meta分析，所得異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果 χ2=7.42，P=0.98，I2=0%，表明多個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)量具有同質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。

圖1顯示，OR合并=6.38，其95%CI=(4.22，9.66)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn) Z=8.77，P ＜0.00001，表明治療組與對(duì)照組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，刺絡(luò)放血組對(duì)痤瘡的治療效果優(yōu)于非刺絡(luò)放血組。

圖1 刺絡(luò)放血療法治療痤瘡療效的meta分析森林圖

2.5.2 偏倚結(jié)果分析 圖2顯示，Meta分析所得漏斗圖，其圖形較對(duì)稱(chēng)，可認(rèn)為該研究的偏倚較小，但潛在的發(fā)表偏倚仍難以避免。

圖2 納入研究的漏斗圖

3 討論

當(dāng)今社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)、生活壓力不斷增大，痤瘡的臨床發(fā)病率亦隨之增高，而各種抗生素、激素類(lèi)藥物的應(yīng)用效果并不理想。刺絡(luò)放血療法通過(guò)三棱針等針具刺破人體的穴位或淺表血絡(luò)，放出適量血液，以泄熱解毒、調(diào)和氣血、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、清熱開(kāi)竅，從而調(diào)整人體臟腑，使臟腑和諧、治病祛疾。此法操作簡(jiǎn)便、療效迅速且無(wú)毒副作用，因而廣泛用于痤瘡的臨床治療，加之課題組在刺灸法效應(yīng)特異性[21]思路指導(dǎo)下建立了刺灸法數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)(即根據(jù)刺灸法文獻(xiàn)的特點(diǎn)建立多個(gè)主題的數(shù)據(jù)庫(kù)，如毫針?lè)?、灸法等?shù)據(jù)庫(kù)[22])，并利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)刺絡(luò)放血數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，亦得出痤瘡為刺絡(luò)放血療法的優(yōu)勢(shì)病種之一。為刺絡(luò)放血療法治療痤瘡的有效性提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也為痤瘡的臨床治療提供了思路和依據(jù)。

與刺絡(luò)放血療法優(yōu)勢(shì)并存的一些問(wèn)題和局限同樣不能忽略。首先，電子檢索刺絡(luò)放血治療痤瘡的文獻(xiàn)及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究數(shù)量均不多，且納入的18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、報(bào)告等環(huán)節(jié)都存在產(chǎn)生偏倚的可能，加之潛在的發(fā)表偏倚等因素的影響，使得研究結(jié)果的可信度大打折扣。

循證醫(yī)學(xué)所支持的建立在嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)之上的臨床實(shí)踐及決策是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，而作為傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)代表的針灸學(xué)要做到與循證醫(yī)學(xué)接軌，從而創(chuàng)建符合自身發(fā)展的循證針灸學(xué)(即將循證醫(yī)學(xué)的方法與原理用于針灸的臨床實(shí)踐、醫(yī)療決策和科學(xué)研究等方面，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人的針灸診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳研究證據(jù)、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能及病人需求三者有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)之上[23])，就必須大量符合循證醫(yī)學(xué)模式的大樣本、高質(zhì)量、方法學(xué)規(guī)范化的隨機(jī)對(duì)照研究作為基礎(chǔ)，并結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的辨證施治原則，保證納入研究在證型、皮損程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、放血部位及療程方面更加規(guī)范、統(tǒng)一和細(xì)化，確保各研究間的同質(zhì)性良好，盡可能避免誘發(fā)偏倚因素的存在，這樣才能以更加準(zhǔn)確的證據(jù)指導(dǎo)痤瘡治療的臨床決策及實(shí)踐。

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