祝源隆

(成都市第一人民醫(yī)院，成都 610017)

抑郁癥是由于情緒失調、心情壓抑不通暢、脾腎陽氣不達、氣機紊亂、腦失所控而產生的情感障礙性疾病，其發(fā)病率高，影響中年人的生活質量，而女性發(fā)病明顯高于男性，特別是女性性激素急劇變化是其發(fā)病根源。中醫(yī)認為與心、肝、脾、腎、腦均有關系。西醫(yī)除心理治療外，抗抑郁藥廣泛應用，但副作用大、費用昂貴、未糾正患者體質因素而受其限制。筆者通過長期臨床總結中藥配合針灸治療女性抑郁癥方法，本研究旨在觀察臨床療效，副作用比較，從補脾腎通經絡以改善女性性激素水平角度對其作用機理進行探討。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標準及分級

西醫(yī)診斷標準根據《中華人民共和國精神障礙分類與診斷標準》(第3版，CCMD-3)[1]。疾病程度分級根據漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項總分評定[2]:(1)嚴重抑郁＞35分;(2)中度抑郁＞20分且≤35分;(3)輕度抑郁＞8分且≤20分;(4)無抑郁≤8分。

1.2 辨證分型

參考《實用中醫(yī)診斷學》[3]傳統(tǒng)辨證方法，將女性抑郁癥患者分為肝腎陰虛、脾腎陽虛、心肝郁火、痰氣郁結4型，其研究以脾腎陽虛型為主。

1.3 納入標準

符合上述診斷及辨證標準，屬于輕、中度抑郁(HAMD)17項評比總分＜3分，患者能合作，小學以上文化程度，能理解量表內容，年齡35～70歲女性，近2周未服用抗抑郁藥物者。

1.4 排除標準

合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血性疾病、孕婦及哺乳期婦女。

1.5 一般資料

80例女性抑郁癥患者均來源于2005年1月至2007年12月于我院門診，按照隨機化和多中心臨床試驗原則，對所有符合納入標準的病例依次進入研究的時間先后順序，采用簡單隨機化方法按1∶1的比例，隨機分配至治療組和對照組各40例，脫落病例中觀察組2例，對照組3例。脫落病例中無病情加重及不良反應，均不明原因主動要求退出。列入統(tǒng)計75例，其中治療組38例，對照組37例。治療組38例，其中年齡35～58歲，平均年齡(43.2±5.1)歲，病程1～10年，平均病程(30.45±7.6)月。對照組37例，其中年齡35～59歲，平均年齡(42.9±5.6)歲，病程1～8年，平均病程(29.5+8.2)月。在80例抑郁癥患者入組期間，收集正常對照組(健康組)38例，且HAMD評分＜8分，該組在年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度與居住環(huán)境等方面與觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 治療方法

治療組的具體治療方法如下:1)內服中藥:以左丸飲加減主加通絡甲珠、水蛭、蜈蚣、白花蛇、地龍，同時以該處方加入淫羊霍、桂枝、細辛、干姜各15 g，加75%酒精1000 ml，廣口玻璃瓶浸泡制成藥酒，密封半月后備用;2)針剌:下午2～3點，患者坐位低頭取舒適體位，醫(yī)患之間交流1～3 min，調整呼吸。取穴:印堂、四神針、風池、風府、大椎、太沖、太溪、脾俞、腎俞。局部常規(guī)消毒，以0.2×25～50 mm一次性毫針。印堂、四神針與皮膚30度角斜刺，得氣后平補平瀉;風池與大椎直刺20～30mm，注意進針病人反應，不可刺太深，針尖稍向上呈15度角;脾俞、腎俞針尖向椎體斜上進針，兩側太溪太沖交替使用，每10 min行針1次，25 min后，印堂及四神針留針2 h，其余出針。患者改為仰臥位，加針刺人中穴，向鼻中隔方向針剌，行針致眼球濕潤為度，要求患者閉目，自然呼吸，留針2 h;3)藥酒灸法:針刺后患者取俯臥位，以督脈夾脊為主線，從腰底至頭頂，分為4個中心部位:命門、至陽、大椎、百會穴為中心部位，灸后取仰臥位灸關元穴。一個部位皮膚涂上藥酒，覆蓋純棉毛巾一塊，取穴部分10 cm×10 cm對應毛巾上涂藥酒，囑患者身體不動，若自覺皮膚熱燙告訴醫(yī)生，操作者左手戴防火手套，右手用止血鉗持藥酒棉球，點燃毛巾上藥酒，以燃燒毛巾表面藥酒，每2～3 s左手滅火1次，直至患者自覺皮膚發(fā)熱，左手在毛巾上壓5～8 s，皮膚熱感甚者，醫(yī)者提起毛巾散熱。反復灸3～5次，以皮膚潮紅為度，自覺灸后皮膚溫熱感;4)治療時間:中藥內服每2 d 1劑，每日3～5服，外用藥酒灸及針刺每周3次，治療8周。

對照組口服百優(yōu)解20 mg(美國禮來亞洲公司生產)，每日1次，連用藥8周。

所有患者均在月經第5～7天，早上空腹抽取肘靜脈血5 ml，由天津DPC生物技術有限公司提供性激素免疫試劑盒，采用放射免疫分析法測定血清雌二醇(E2)、催乳素(PRL)，健康組、治療組與對照組治療前后對血清性激素的干預情況及治療后2組間性激素水平進行比較。

2.2 觀察評價方法

患者治療前后填寫漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、統(tǒng)計治療后表總分，按HAMD評分減分率評估療效:減分率 =(治療前總分 －治療后總分)/治療前總分×100%。

2.3 療效評定標準[4]

痊愈:HAMD減分率≥75%;顯效:HAMD減分率≥50%但＜75%;有效:HAMD減分率≥25%但＜50%;無效:HAMD減分率＜25%。

2.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，全部計量資料采用均數(shù)±標準差(s)表示，2組療效對比用!2檢驗，治療前后量表評分變化及實驗室所測數(shù)據比較用t檢驗。

3 結果

3.1 2組患者治療前后HAMD評分比較

表1顯示，2組患者治療后HAMD評分均顯著下降，第2、4、6周末治療組的HAMD評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組患者治療前后HAMD評分比較(min，s)

表1 2組患者治療前后HAMD評分比較(min，s)

注:與治療前比較:①P＜0.05;組間比較:②P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前周末治療組 38 24.35±5.32 18.57±3.58①② 11.65±5.27①② 6.23±3.14①② 4.97±3.05治療中第2周末 第4周末 第6周末 第8①對照組 37 25.48±5.84 22.07±3.22① 16.72±4.38① 8.94±4.12① 6.58±3.92①

3.2 2組患者療效比較

表2顯示，治療組有效率92.1%，對照組有效率94.5%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3.3 中醫(yī)臨床癥狀評分比較

表3顯示，治療組與治療前比較，中醫(yī)癥狀均有明顯改善，而對照組對失眠多夢、食欲下降無明顯改善，且癥狀評分顯著高于治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其他中醫(yī)癥狀顯著改善，2組內改善評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示療效相似。

表2 2組患者療效比較

3.4 各組治療前后血清性激素水平比較

表4顯示，2組治療前E2與HAMD總分呈負相關，PRL與HAMD總分呈正相關，且患病2組治療前E2顯著低于健康組(P＜0.05)，PRL顯著高于健康組(P＜0.05)，治療組與對照組的E2水平較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而治療組顯著高于對照組(P＜0.05)，PRL治療組顯著下降(P＜0.05)，而對照組PRL無明顯變化(P＞0.05)。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較(min，s)

表3 2組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀評分比較(min，s)

注:與本組治療前比較:①P＜0.05;組間比較:②P＜0.05

組 別 時間 例數(shù) 精神抑郁 失眠多夢 悲傷欲泣 神疲無力 食欲低下 性欲低下治療組 治療前 38 3.23±0.85 2.43±1.05 2.42±0.84 2.21±1.03 2.78±1.04 1.86±1.04治療后 38 1.94±0.81① 1.82±0.83① 1.90±0.54① 1.69±0.65① 1.82±0.90① 1.34±0.74①對照組 治療前 37 3.22±0.92 2.38±0.73 2.37±0.86 2.23±1.05 2.72±0.94 1.91±1.01治療后 37 1.87±1.12① 2.03±0.84② 1.85±0.73① 1.67±0.77① 2.31±1.02② 1.29±0.81①

表4 各組治療前后血清性激素水平比較(min，s)

表4 各組治療前后血清性激素水平比較(min，s)

注:與健康組比較:①P＜0.05;與本組治療前比較:②P＜0.05;與對照組比較:③P＜0.05

組 別 時間 例數(shù) E2(pmol/L)PRL(pg/L)治療組 治療前 38 103.7±28.23① 30.6±7.62①38 176.3±33.65 12.8±5.33治療后 38 158.2±30.43②③ 15.4±5.90②③對照組 治療前 37 114.1±21.17① 31.3±6.95①治療后 37 142.5±30.12② 27.9±6.72健康組

3.5 不良反應情況

治療組的不良反應為輕度消化道癥狀，腹痛1例，腹瀉2例，繼續(xù)治療后癥狀消失。對照組不良反應較多，表現(xiàn)為惡心5例，食欲減退6例，失眠加重6例，震顫2例，頭痛3例，視物不清l例，根據TESS量表評定結果看，治療組每周評定分明顯低于對照組(P＜0.01)。

4 討論

在中醫(yī)古典醫(yī)籍中，抑郁癥常見于“不寐”、“臟躁”、“郁癥”、“百合病”等章節(jié)中，是機體陰陽失調、脾腎之氣不足導致的腎氣衰病理機制。中醫(yī)學認為腎臟元氣為先天之本、五臟之根、生命之門，人的一生由腎中精氣盛衰決定;而脾胃為后天之本，在補益腎氣時應以調理脾胃為要，“五七陽明脈衰”，脾腎衰氣血生化源不足，影響沖任二脈，即女性激素劇烈變化。腎精充足上濟心火，心腎相交，水火濟濟，改善憂悲情緒;以中藥黃精，雞血藤、熟地、當歸大補陰血;腎精不足則髓無所生、髓海失養(yǎng)，故補精血藥加入血肉有情之品，如動物藥蟲類藥甲珠、土鱉、蜈蚣、地龍通絡。補腎生血藥有明顯保護骨髓，促進造血生血作用，“髓生肝”，是涵養(yǎng)肝木而母子相生，即提出“補腎生髓成肝”一說，補腎以調肝，使肝疏泄正常。而肝主疏泄的功能被認為在調節(jié)中樞以及外周器官的代謝和生理功能過程中發(fā)揮著重要作用[6]。配合靳氏四神針，在督脈與膀胱經上可以振奮一身之陽，升陽氣以達病所;武氏風池橫刺益髓健腦，橫刺風池穴貫通太陽、少陽及督脈，匯聚清陽、益髓強智而健腦[7]。風府督脈與陽維交會穴開竅通絡，針感通過枕骨大孔延髓中樞到達顱內，改善腦組織功能。太沖穴肝經原穴，升發(fā)氣杌以暢情緒;太溪穴為腎原穴，填精益髓，大補元神之府;百會穴醒元神，引機關。針刺對機體全身功能調節(jié)、提高單胺類物質在體內的含量，從而起到抗抑郁作用[8]。

外用藥酒灸頭督脈經脈，灸法《靈樞·官能》說“陰陽皆虛，火自當之”，“經絡堅實，火所治之”?！夺t(yī)學入門》認為“虛者灸之，使火氣以助元陽也”，灸法能直接溫運助元陽;督脈為“陽脈之海”，絡腦入腎，能調整陽經氣血、養(yǎng)腦通陽、活絡導氣、醒腦開竅以解郁，直接改善大腦氣血運行。溫陽通絡藥物作用于皮膚吸收，在百會、大椎、至陽、命門振奮督脈之陽氣，灸關元穴溫陽補腎，激發(fā)一身之元氣為治脾腎陽虛之本[9]。

總之，針藥并用、針灸合用，能補脾腎、通絡，使氣血化源充足、腎精充沛，肝疏泄通達，改善督脈經氣，使髓海充足，改善其性激素水平，提高單胺類物質在體內含量，從體質上根本改善抑郁癥病理狀態(tài)，其毒副作用小、安全，便于推廣應用。

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