仇盛蕾，金 玫，劉紅旭，戴 梅，佟 麗，郭麗婭，林 謙

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010;2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078)

隨著冠心病發(fā)病率的逐漸增加，冠心病心力衰竭逐漸成為威脅人們健康的公共衛(wèi)生問題。目前，心力衰竭(Heart failure，HF)的治療策略有很大進展，我們在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合心衰合劑治療冠心病心力衰竭，應(yīng)用慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評價患者治療前后生活質(zhì)量的變化，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科2012年10月至2013年10月住院診斷為心力衰竭的患者。符合研究入選標準的患者共29例，隨機分為治療組(常規(guī)西藥治療加用心衰合劑)和對照組(常規(guī)西藥治療);其中治療組14例，男9例，女5例，年齡66.71±9.38歲;心功能Ⅲ級患者11例，Ⅳ級患者3例。對照組15例，男9例，女6例，年齡69.33±8.42歲;心功能Ⅲ級患者10例，Ⅳ級患者5例;2組間一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照Framingham標準。①主要標準:陣發(fā)性夜間呼吸困難;頸靜脈怒張;肺部羅音;心臟擴大;急性肺水腫;第三心音奔馬律;靜脈壓增高(＞16 cmH2O);循環(huán)時間＞25 s;肝頸靜脈返流征陽性;②次要標準:踝部水腫;夜間咳嗽;活動后呼吸困難;肝腫大;胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3;心動過速(＞120次/min);③主要或次要標準包括:治療后5 d內(nèi)體質(zhì)量減輕＞4.5 kg;④同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]，證屬痰飲阻肺證、氣虛血瘀的本虛標實證。主癥:氣急;咳嗽喘促;不能平臥;咳白痰或痰黃黏稠;胸脘痞悶;心悸氣短，勞則加重。次癥:下肢浮腫;動則喘甚;尿少;面色晦暗，唇甲青紫;頸部青筋暴露;脅下痞塊。舌脈:舌暗淡、紫暗，或有瘀點、瘀斑，苔白膩或黃膩;脈弦滑、滑數(shù)，或澀，或結(jié)代。具備主癥2項或2項以上，次癥1項以上，且舌脈符合者可以診斷。

1.2.3 心功能分級標準 參照美國紐約心臟學會(NYHA)心功能分級標準。

1.3 納入標準

基礎(chǔ)心臟病為冠心病;符合上述中醫(yī)診斷標準;50周歲≤年齡≤80周歲;心功能Ⅲ-Ⅳ級(NYHA分級)。同時滿足以上4項條件者，且符合下列3項中的1項或多項者:超聲心動示左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)＜50%;超聲心動示左室舒張末徑(Left ventricular end diastolic dimension，LVED)＞50 mm;NT-PRO 腦鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)＞900 pg/ml，方可入選。

1.4 排除標準

合并急性心肌梗死、心源性休克、嚴重心律失常伴有血流動力學改變者;存在嚴重的認知功能障礙或其他原因而無法交流者;其他對生活質(zhì)量具有嚴重影響的慢性疾病，如惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、嚴重的肝功能不全(肝功能指標值＞正常值2倍)、腎功能不全(肌酐清除率＞20%，血肌酐＞3 mg/dl或＞265μmol/l)、腦卒中等。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予西醫(yī)規(guī)范治療(參照ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南-2012)。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上對HF患者首先進行辨證，根據(jù)辨證應(yīng)用心衰合劑方加減治療。心衰合劑基本方組成:黃芪30 g，葶藶子15 g，桑白皮30 g，防己10 g，車前子15 g，赤芍15 g，水紅花子15 g，雞內(nèi)金12 g。每日1劑，濃煎至100 ml，每次口服 50 ml，早晚各1次，2組患者均觀察14 d。

2.2 觀察指標

觀察BNP、LVEF、LVED值的變化，并應(yīng)用慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評價2組患者的生活質(zhì)量。同時進行藥物安全性常規(guī)實驗室檢查，如血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能。

2.3 生存質(zhì)量評分方法

慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表計分方法:慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表含有39個條目6個領(lǐng)域，1～17條目為生理機能領(lǐng)域，18～24條目為角色限制領(lǐng)域，25～29條目為活力領(lǐng)域，30～33條目為社會功能領(lǐng)域，34～36條目為心理健康領(lǐng)域，37～38條目為醫(yī)療支持領(lǐng)域，各個條目采用0～5分6段計分法，每個條目原始最低分是0分，最高分是5分，每個條目得分相加得總分，最后1條為總體健康滿意度，不參加記分。將各領(lǐng)域原始分及總分按逆向轉(zhuǎn)換法進行轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)化分換算的基本公式為:轉(zhuǎn)化分=(該領(lǐng)域可能的最高得分 －原始得分)/該領(lǐng)域可能的最高得分×100。轉(zhuǎn)化分越高表明患者生存質(zhì)量越好。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，試驗結(jié)果以均數(shù)±標準差(s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后生存質(zhì)量量表計分

治療前2組患者生存質(zhì)量各領(lǐng)域計分及總分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后2組患者生存質(zhì)量各領(lǐng)域計分及總分較治療前均有改善;生理機能領(lǐng)域，治療組治療后較治療前顯著改善，較對照組治療后顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);活力領(lǐng)域，治療組治療后較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);社會功能領(lǐng)域，治療組治療后較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);心理健康、醫(yī)療支持領(lǐng)域，2組患者治療后均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中心理健康領(lǐng)域治療組治療后較對照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.2 2組治療前后BNP、LVEF、LVED值變化

治療前2組患者BNP、LVEF值、LVED值組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2組患者治療后BNP值均較治療前有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組較對照組改善更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組患者治療后LVEF、LVED均較治療前有改善，但無統(tǒng)計學意義。

3.3 藥物安全性

2組治療期間進行肝、腎功能及血、尿、便常規(guī)檢查，治療前后比較未見明顯異常變化。

4 討論

北京中醫(yī)醫(yī)院許心如教授于20世紀70年代起，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論和臨床實踐，在國內(nèi)首創(chuàng)“瀉肺利水”法治療心力衰竭。通過30余年的經(jīng)驗總結(jié)，以葶藶大棗瀉肺湯和防己黃芪湯為主方組成心衰合劑，方中黃芪補益元氣、扶正固本;桑白皮、葶藶子、車前子瀉肺行水，除胸中痰飲、化痰平喘;防己益氣利水;赤芍涼血活血化瘀;水紅花子活血利水以通血脈，諸藥合用共奏瀉肺利水、理氣活血之功。既往臨床研究及實驗研究顯示，心衰合劑能夠改善患者的臨床癥狀，減少洋地黃及利尿劑的用量，降低血漿AngⅡ、ANP和Nt-proBNP，抑制心肌細胞的凋亡，改善HF患者的心室重構(gòu)，抑制血小板的活性，改善HF 的進程[2]。

表1 2組治療前后生存質(zhì)量量表計分變化 (s)

表1 2組治療前后生存質(zhì)量量表計分變化 (s)

注:與本組治療前比較:aP＜0.05;治療后組間比較:bP＜0.05

生存質(zhì)量計分領(lǐng)域 治療組(14例)對照組(15例)治療前 治療后 治療前 治療后生 理 機 能 64.07± 7.85 73.92± 7.06ab 63.85 ± 8.45 67.24 ± 7.55角 色 限 制 65.85± 7.33 70.00± 7.55 66.92± 6.79 71.35± 6.02活力65.78±10.06 73.42± 7.07a 66.35 ± 8.14 70.07± 7.90社 會 功 能 60.71± 7.71 67.43± 8.07a 66.28± 8.62 71.71± 7.45心 理 健 康 73.07± 7.44 86.57± 5.76ab 70.07± 7.87 79.42±10.24a醫(yī) 療 支 持 69.07±10.34 77.28±10.72a 69.85±12.54 75.57± 9.07a總分64.00 ± 8.67 76.57 ± 7.73a 68.85 ± 9.42 78.71 ± 7.21a

表2 2組治療前后 BNP、LVEF值、LVED值的變化

世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量研究組具體概括了生存質(zhì)量研究中量表的4種做法[3]:①產(chǎn)生適合每種文化語言背景下的新量表;②翻譯現(xiàn)成的外國量表，改造使其適應(yīng)于自身的語言文化背景;③兼顧不同的文化背景，由若干個中心合作產(chǎn)生出一個生存質(zhì)量評價量表;④采用主觀評定形式，由被測定者自己定義認為重要的生存質(zhì)量領(lǐng)域，并評價自己在相應(yīng)領(lǐng)域的功能狀況，這種情況不需要固定的量表。慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表分為生理機能、角色限制、活力、社會功能、心理健康、醫(yī)療支持6個領(lǐng)域，完整涵蓋了國際公認的生理、社會、心理、精神等生存質(zhì)量測評內(nèi)容，可用于HF患者的生存質(zhì)量評價且具有中醫(yī)特色，量表中新增的中醫(yī)條目對量表的反應(yīng)度有貢獻。研究顯示，慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表具有良好的信度和反應(yīng)度(克朗巴赫α系數(shù)為0.951，總分半信度系數(shù)為0.960)[4]。

本研究應(yīng)用慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表評價HF合劑對冠心病心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，治療組患者生活質(zhì)量在生理機能領(lǐng)域、活力領(lǐng)域、社會功能領(lǐng)域及心理健康領(lǐng)域均較對照組具有優(yōu)勢，且能改善患者血漿BNP水平。心衰合劑能夠有效改善HF患者的臨床癥狀，提高冠心病心力衰竭患者的生活質(zhì)量。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:77-85.

[2]許心如，魏執(zhí)真，許信國，等.心衰合劑治療充血性心力衰竭30 例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，1983(11):825-826.

[3]World Health Organization:WHOQOL Study Protool[M].WHO(MNH/PSF/93.9)，1993.

[4]蘇敬澤，逯金金，萬潔，等.慢性心衰中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表中醫(yī)特色條目的評價研究[J].北京中醫(yī)藥，2012，31(4):254-256.