李絢王麗娟

機構養(yǎng)老為什么叫好不叫座？
——基于安徽省某地級市的田野調查

李絢王麗娟

我國于1999年成為老年型國家，且進入快速老齡化時期。人口學專家預測，到2050年中國老齡人口將達到總人口的1/3。未來若干年內，我國的老齡化進程依然有加速增長之勢，結果則是大量老年人口的積聚，并使社會的整體人口結構發(fā)生巨大變化。很自然，老年人的養(yǎng)老問題將成為全社會要面臨的最主要問題之一。

在中國，家庭養(yǎng)老始終是最為傳統(tǒng)和主流的養(yǎng)老方式。然而，隨著社會的變遷和發(fā)展，家庭結構的縮小，人口流動的加速和婦女就業(yè)參與率的提高，老人的養(yǎng)老方式也在逐漸發(fā)生變化，社會化養(yǎng)老將成為重要的養(yǎng)老方式，并進而分解家庭的養(yǎng)老重擔。2013年8月16日，國務院常務會議指出：“到2020年全面建成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)的多樣化養(yǎng)老服務體系?！泵鞔_了機構養(yǎng)老的“支撐”地位，而不再僅僅是“補充”。因而，機構養(yǎng)老發(fā)展得好不好，對整個養(yǎng)老服務體系建設有著非常重要的影響。

本文基于安徽省某地級市的田野調查，旨在發(fā)現(xiàn)當前我國機構養(yǎng)老的發(fā)展現(xiàn)狀和問題，并從實證的角度揭示問題產生的原因。

問題的提出

全國老齡委等機構開展的很多調查均顯示，我國有大約10%的老年人有入住養(yǎng)老院的意愿。而根據(jù)《中國民政統(tǒng)計年鑒》，2011年實際入住養(yǎng)老院的老人只有260.3萬人，占老齡人口比例僅為1.46%。這意味著有大量老年人入住養(yǎng)老院的需要沒有得到滿足。

近年來，無論是地方政府還是企業(yè)等市場主體，都對興辦養(yǎng)老機構投入了大量的熱情、精力和物力，各類養(yǎng)老項目爭相上馬，動輒數(shù)百畝甚至上千畝的養(yǎng)老地產項目的新聞報道更是不絕于耳。應該說，地方政府和市場主體的這種投資熱情客觀上推動了養(yǎng)老產業(yè)的快速發(fā)展，在較短的時間內以較快的速度緩解了養(yǎng)老資源的不足。但我們也應該看到，養(yǎng)老床位的空置率仍然居高不下，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年全國養(yǎng)老服務機構40868個，擁有養(yǎng)老床位353.2萬張。對比前面的數(shù)據(jù)，全國2011年有92.9萬張養(yǎng)老床位是閑置的。也就是說，老年人對地方政府和市場主體的養(yǎng)老投入并沒有完全買賬，機構養(yǎng)老存在“叫好不叫座”的隱憂。

機構養(yǎng)老的“叫好不叫座”反映了當前我國機構養(yǎng)老非常矛盾的兩個現(xiàn)象。一是老年人日益增長的機構養(yǎng)老需求與事實上很低的養(yǎng)老院入住率；二是養(yǎng)老機構床位供給數(shù)量相對不足與事實存在的較高養(yǎng)老床位空置率。根據(jù)經濟學基本的供求原理，現(xiàn)象一可能是由于養(yǎng)老床位的供給不足所致，但這又與數(shù)據(jù)顯示的大量床位空置相矛盾；如果從現(xiàn)象二出發(fā)，從供求平衡來考慮，可能存在養(yǎng)老服務需求不足，但這又與調查顯示的較高的養(yǎng)老機構入住意愿相矛盾。因此，簡單的供求平衡分析已經不能解釋機構養(yǎng)老的矛盾現(xiàn)象，本文擬從實地調查的一手資料出發(fā)，分析我國機構養(yǎng)老“叫好不叫座”的原因。

調查的基本情況

機構養(yǎng)老“叫好不叫座”在全國許多地方都存在。本文選取安徽省某地級市作為個案。該市在機構養(yǎng)老的老人比例為4%，高于全國平均水平，但仍低于全國有意愿入住養(yǎng)老機構的老人比例（10%）。因而該市機構養(yǎng)老所呈現(xiàn)出的問題既有“叫好不叫座”的共性矛盾，又因其機構養(yǎng)老高于全國平均水平，該市所呈現(xiàn)的問題可為其它后發(fā)地區(qū)提供借鑒。選擇該市作為研究個案，具有很強的現(xiàn)實意義。

我們選擇了該市第一福利院（D）、Y老年護理院、X養(yǎng)老院、J社區(qū)敬老院、L社區(qū)敬老院、M敬老院、F養(yǎng)老院進行田野調查。這些養(yǎng)老機構各有特色，X養(yǎng)老院屬于成立較早、收費比較低廉、有一定口碑但是資質不完全合格的養(yǎng)老機構；Y養(yǎng)老院屬于成立較晚、中高檔、管理較為完備的養(yǎng)老院；F養(yǎng)老院屬于園林式、醫(yī)養(yǎng)結合、高端的養(yǎng)老院；J社區(qū)敬老院則是典型的社區(qū)創(chuàng)辦的福利機構；D福利院是公辦養(yǎng)老機構；M敬老院和光榮院屬于一樓兩院的農村養(yǎng)老機構；L敬老院由農村集體經濟出資修建，敬老院有自己的集體資產，在資金上可以自給自足。

調查中，除采用觀察法發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構的運行情況及存在的問題外，還采訪了7位養(yǎng)老機構的管理者、10位一線護理人員、13位機構老人或居家老人以及兩位政府工作人員。另外還在兩個社區(qū)舉行了兩次由社區(qū)主任、駐區(qū)養(yǎng)老機構負責人、社區(qū)老人和志愿者參加的小組訪談。

調查的研究發(fā)現(xiàn)

第一，養(yǎng)老機構的發(fā)展缺乏科學規(guī)劃。缺乏科學規(guī)劃首先表現(xiàn)在養(yǎng)老機構的區(qū)域布局不合理。在養(yǎng)老機構的建設上，地方政府仍然沒有完全脫離“政績”思維，建不建、怎么建養(yǎng)老機構沒有完全從老年人口的分布和真實需求出發(fā)，導致養(yǎng)老機構在各行政轄區(qū)爭相上馬，養(yǎng)老床位的供給與當?shù)乩夏耆诵枨箦e位。從該市的情況看，L、M等縣級養(yǎng)老機構的空床率比較高，而D、Y等市區(qū)養(yǎng)老機構床位又頗為緊缺。從對老人的訪談情況來看，幾乎沒有一個老人希望到縣里的養(yǎng)老院去養(yǎng)老，即使縣城的環(huán)境更好、養(yǎng)老費用更低。在訪談中我們明顯感覺到，老年人“家”的觀念還是相當濃重的，到縣城去頗有一種年老還要“背井離鄉(xiāng)”的感覺。缺乏科學規(guī)劃還表現(xiàn)在養(yǎng)老資源在不同老年群體之間的配置不合理。調查顯示，通常只有環(huán)境條件舒適、服務周到上檔次的養(yǎng)老機構才會受到青睞，老人住進去之后子女和親朋、包括老人自己才不會覺得“被遺棄，在受苦”，但與之相對應的必然是高價格。再加上政府對養(yǎng)老機構采取直接補貼供方床位的方式，于是就造成了大家爭相辦高檔養(yǎng)老院、養(yǎng)老院越辦越高端的結果，住進養(yǎng)老機構的往往都是多子女的、經濟條件比較好的家庭中的老人。對于真正最需要養(yǎng)老床位的那一部分老年群體，如沒有子女照顧的、中低收入、半自理的老人等等，往往是沒有辦法入住養(yǎng)老機構的。從普惠角度看，養(yǎng)老機構的這種布局和發(fā)展方向顯然是不合理的，如何平衡好公辦與民辦養(yǎng)老院的資源分配理應得到更多的重視。公辦民營的背后更多體現(xiàn)了政府對養(yǎng)老市場的投入偏好，并對養(yǎng)老市場的未來投資趨勢給出一個明示；真正需要政府大力投入的基礎養(yǎng)老服務卻沒有得到及時的扶持，這才導致了有需求的老人被排斥在外，而條件好的老人卻入住了本不該配置給他們的養(yǎng)老生活空間。

第二，養(yǎng)老機構服務內容單一。老年人的養(yǎng)老需求不單純表現(xiàn)在生活等基本需求上，還表現(xiàn)在精神慰藉、身心康復等諸多方面。而調查顯示，養(yǎng)老機構為老人提供的服務仍然停留在基本的生活照料層面。以Y養(yǎng)老院為例，該養(yǎng)老院在當?shù)貙儆诒容^“高檔”的養(yǎng)老機構，其服務在一定程度上代表了當?shù)氐淖罡咚?。部門設置通常因業(yè)務而定，在一定程度上能夠反映養(yǎng)老院的日常工作情況，體現(xiàn)機構的工作重心。調查發(fā)現(xiàn)，Y 養(yǎng)老院只設有接待室、保衛(wèi)、維修和食堂4個部門。接待室、保衛(wèi)和維修都是機構自身運轉所需要的，并非核心業(yè)務部門，與老人沒有直接的關系。與老人福利相關的護理和心理疏導等服務沒有歸口的部門，可見這些直接滿足老人需求的業(yè)務并沒有得到應有的重視。從機構管理人員處我們了解到，他們非常重視員工培訓，但當我們進一步詢問誰來做培訓、培訓什么內容時，得到的答案是機構的書記給員工講講職業(yè)操守方面的內容，而護理員的培訓基本上是在日常工作中由熟練的護理員對新來的員工以“帶徒弟”的方式完成的。此外機構內也沒有專業(yè)的社工人員?？梢姟白o理”在這家機構還是一個相對陌生的概念，老人的心理疏導和適合老年人的活動策劃更是無從談起。

第三，高水平的護工和專業(yè)人才短缺。首先是護工隊伍短缺。以Y養(yǎng)老院為例，調研組隨機采訪了四位護工，她們是來自該市周邊郊縣的農民，年齡50-52歲不等，均為女性，其中有兩位的老伴也一同在這家養(yǎng)老院做護工。在這里，護工每個月能夠拿到2500-3000元。在談到為什么來做護工時，她們都表示出來工作能夠補貼家用，但在被問到為什么子女不來養(yǎng)老院工作時，她們幾乎異口同聲地說：“青年人不會做這個的！”這反映了一個非?，F(xiàn)實的情況，即在這座城市，養(yǎng)老還不是一個受人尊重的職業(yè)，即使不算是“厭惡型”工作，也決不是受歡迎的職業(yè)領域；要從觀念和社會評價上有所改變尚需時日?？梢灶A見，在今后相對較長的一個時期內，養(yǎng)老護工隊伍仍然會以40、50人員為主體。這一人群大多出生于60年代，他們勤勞、樸實、職業(yè)滿足感強，在養(yǎng)老院與老人同吃同住，“都處出感情了，像自家老人一樣的”。接受訪談的幾位護工都表示：“會一直在養(yǎng)老院干下去，直到干不動的時候為止?！睂β殬I(yè)的認同和熱愛固然是做好工作的重要前提，但她們的服務水平能否快速適應現(xiàn)代養(yǎng)老的需要？這仍是一個未知數(shù)。如何創(chuàng)新培訓手段、用適應40、50人員特點的方式提高她們的服務技能可以說是養(yǎng)老機構面臨的當務之急。其次是養(yǎng)老機構的專業(yè)人才短缺。在日本等先期進入老齡社會的國家，成熟的養(yǎng)老機構通常都擁有三支專業(yè)人才隊伍，即負責老人生活照料的護理人才、負責老年人心理疏導和活動策劃的社工人才、負責老人常規(guī)疾病護理的醫(yī)生和專業(yè)護士，三類人才按比例進行配備。在Y養(yǎng)老院，我們只看到了工作在一線的護工，樓下雖然有社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)生，但都是全科醫(yī)生而非老年?？?。在訪談過程中我們沒有發(fā)現(xiàn)專業(yè)護士，很多工作都由護工“代理”了。社工和護士以及能夠成長為一線管理者的專業(yè)護理人才在這里是極度匱乏的，三支隊伍聯(lián)動的工作體系更是遠未建立。

第四，養(yǎng)老機構中老人的醫(yī)療通道不暢。在走訪中，Y、F、X養(yǎng)老院的管理人員均提出了將養(yǎng)老機構納入大醫(yī)保的期望，原因是老人生病乃常態(tài)，每次到醫(yī)院都要排隊掛號、看病、拿藥、住院等，這樣太折騰老人，也讓養(yǎng)老院的工作人員吃不消。如果養(yǎng)老院能夠納入醫(yī)保報銷范圍，老人生病就減少了跑醫(yī)院的折騰。養(yǎng)老院方面的說法有一定道理，目前老人去醫(yī)院看病確實不方便，但未必要通過養(yǎng)老機構辦醫(yī)療來解決。放眼先期進入老齡化的國家，養(yǎng)老和醫(yī)療都有明確的分工，沒有一個國家的養(yǎng)老機構同時承擔了老人的醫(yī)療工作，同樣也沒有醫(yī)療機構附設養(yǎng)老機構的先例。Y養(yǎng)老院提出的問題本質上是機構老人的醫(yī)療通道問題，屬于醫(yī)院的服務范疇。從日本的經驗看，養(yǎng)老機構通常都與定點醫(yī)院建立老人就診通道，醫(yī)院派醫(yī)生定向聯(lián)系養(yǎng)老機構，定點醫(yī)生負責老人疾病檔案的建立、日常的接診和轉診等工作，通過這樣的方式將醫(yī)院的部分服務前移到養(yǎng)老機構，很好地解決了老人的看病難問題。如何在我國打破部門利益的藩籬，建立機構老人的醫(yī)療通道、實現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療的對接，是當前亟待解決的問題。

結語

不少老年人及其子女對機構養(yǎng)老有著現(xiàn)實需求，地方政府和市場主體投資養(yǎng)老的熱情和行動使人們對機構養(yǎng)老充滿了期待，但唯有符合老人需要的養(yǎng)老機構才能釋放老人的養(yǎng)老需求，使機構養(yǎng)老“叫好又叫座”。

（李絢：北京師范大學社會發(fā)展與公共政策學院博士生，王麗娟：北京社會管理職業(yè)學院）