鄭 毅，王凌志，潘 宏

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶市立醫(yī)院 骨科，安徽 安慶 246003)

隨著建筑業(yè)的發(fā)展與交通運(yùn)輸事業(yè)的發(fā)達(dá),高能量損傷日趨多見。因而,以往較為少見的肩胛骨骨折發(fā)生率提高,大多為青壯年。骨折多位于肩胛骨體部，鑒于現(xiàn)代人對(duì)肩關(guān)節(jié)功能要求較高，2011 年8 月～ 2013 年6月，我病區(qū)采用肩胛骨外側(cè)緣入路結(jié)合輔助切口鎖定鋼板固定治療12例肩胛骨體部爆裂骨折患者，獲得較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男9例，女3例，年齡35～52歲。致傷原因：交通事故傷8例，高處墜落傷4例。合并損傷：合并顱腦損傷3例，下肢骨折1例，肋骨骨折5例。12例均行切開復(fù)位鎖定板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前完善全胸片、單肩關(guān)節(jié)X線及三維CT重建，根據(jù)OTA分類劃歸，其中(09A 2.1)2例，(09A 2.2)10例。

1.2 手術(shù)指征與手術(shù)方法 手術(shù)指征：多數(shù)肩胛骨體部骨折可保守治療，但如Hardegger所介紹的肩胛骨體部爆裂骨折，體部外側(cè)緣可向上移位，存在刺入盂肱關(guān)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，且妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，建議手術(shù)治療；三維CT若顯示骨折片于橫斷面或冠狀面旋轉(zhuǎn)角度較大，后期肩胛骨在胸壁上活動(dòng)易造成疼痛，亦可選擇手術(shù)治療；肩胛體下極骨折，有時(shí)可妨礙肩關(guān)節(jié)外展，需予以固定或切除。

手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)前屈90°，輕度外展，患側(cè)上肢放于托架上。肩胛骨外側(cè)緣入路，切口自肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行。切開分離直至肌肉層，切口的上端為起自肩胛岡的三角肌，牽開或少許切斷此處部分三角肌( 即可暴露其下的岡下肌和小圓肌) 。在切口外上方辨明岡下肌和小圓肌間的肌間隙，術(shù)野中此間隙走行和切口方向一致，組織剪分離剪開兩者之間的筋膜，用手指作鈍性分離，將岡下肌向上牽開，小圓肌向下牽開( 即可顯露肩胛盂、肩胛頸和部分肩胛體部骨折) 。切口下段由岡下肌和大圓肌間隙進(jìn)入，顯露肩胛體和肩胛角的外側(cè)部分，不剝離骨膜及軟組織。術(shù)中保護(hù)好切口上段由肩胛上切跡向后延伸支配岡上肌和岡下肌的肩胛上神經(jīng)，顯露肩胛頸外緣時(shí)保護(hù)好四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈。肩胛骨中央的碎骨片按其形態(tài)擺放在原位。預(yù)彎鎖定重建鋼板，將鋼板沿肩胛盂到肩胛骨外側(cè)緣放置，依次固定鎖定螺釘。在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨折移位明顯處加用1個(gè)隨機(jī)的小切口，切開菱形肌后顯露內(nèi)側(cè)緣。將鎖定鋼板放置于骨質(zhì)較厚處。切口放置引流管各一根。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素1～2 d，視引流量多少在24～48 h內(nèi)拔出引流管。術(shù)后1周內(nèi)肩關(guān)節(jié)前臂吊帶固定開始擺臂鍛煉，1周后開始在保護(hù)下主動(dòng)功能鍛煉，4 周開始逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)能力。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量100～210 ml，切口一期愈合。12 例均獲隨訪，時(shí)間9～14個(gè)月，骨折愈合良好(見圖1)。與健側(cè)肩關(guān)節(jié)相比，患肩功能恢復(fù)，患肢肌力恢復(fù)正常。除2例存在肩關(guān)節(jié)酸痛不適外，無內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。按照Hardegger等功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限，肩周無疼痛，外展肌力Ⅴ級(jí)10例；良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力Ⅳ級(jí) 2例。

A 術(shù)前左肩關(guān)節(jié)正位片，可見骨折塊向外上移位；B 術(shù)后1月左肩關(guān)節(jié)正位片，隱約可見骨折線影；C 術(shù)后1年左肩關(guān)節(jié)正位片，骨折線完全消失

圖1 左肩胛骨骨折

3 討論

肩胛骨骨折以青壯年居多，有明顯外傷史，但肩胛骨被肌肉包繞，形成保護(hù)肉墊，加之肩胛骨邊緣部分明顯增厚，且在胸壁上活動(dòng)度甚大，受外力后的移位緩沖了暴力強(qiáng)度，一般移位小，屬穩(wěn)定性骨折，采用保守治療即可。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大部分肩胛骨體部骨折可通過功能康復(fù)治療而獲得滿意療效[1-2]，僅推薦在肩胛骨體部爆裂骨折合并外側(cè)緣向上移位損傷盂肱關(guān)節(jié)時(shí)采取手術(shù)治療；隨著觀念及技術(shù)的更新，近年來手術(shù)指征有擴(kuò)大趨勢(shì)，無論輕度移位還是明顯移位，均傾向于手術(shù)治療，可以減少非手術(shù)治療所引起的肩關(guān)節(jié)外展疼痛、無力等并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。Anavian等[5]研究指出部分移位不明顯的肩胛骨骨折在保守治療的前期存在進(jìn)一步移位可能，并建議1～2周內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)復(fù)查影像學(xué)資料以觀察病情變化。

肩胛骨骨折多合并多發(fā)傷,病情往往較重。治療時(shí)要抓住主要矛盾,待生命體征穩(wěn)定,患者能耐受手術(shù)時(shí)方可進(jìn)行,宜在傷后1～2周內(nèi)手術(shù),超過3 周的肩胛骨骨折不主張手術(shù)。肩胛骨體部骨折出血使肩胛骨與胸壁之間發(fā)生血腫機(jī)化-纖維化，使肩胛胸壁產(chǎn)生粘連，影響肩胛骨活動(dòng)度，從而影響到上肢帶的活動(dòng)功能。手術(shù)治療能及時(shí)清理骨折端，將骨折良好復(fù)位固定，使肩胛骨恢復(fù)平整性，有利于早期功能鍛煉，減少粘連的發(fā)生。田維等[6]認(rèn)為2周為手術(shù)“黃金期”。此手術(shù)時(shí)機(jī)過后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重粘連，骨折復(fù)位困難、術(shù)中出血多、軟組織損傷重、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等問題。

肩胛骨體部手術(shù)切口多采用倒L型，即經(jīng)典的Judet入路，此方法顯露范圍廣，但不容易暴露肩胛骨外側(cè)緣，且較易損傷肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)及血管。Coen等對(duì)24具尸體的肩胛上神經(jīng)血管走行進(jìn)行分析，繪制出了后方入路較易損傷神經(jīng)血管的危險(xiǎn)區(qū)域[7]。一般認(rèn)為骨折碎塊的固定主要依靠肩胛骨背側(cè)肌肉緊密壓迫，因其厚度極薄試行金屬內(nèi)固定是徒勞的。所以，臨床上采用重建鋼板內(nèi)固定肩胛骨骨折的內(nèi)外側(cè)緣以恢復(fù)肩胛骨的大體形態(tài)即可，使用Judet入路時(shí)常需要廣泛剝離，術(shù)中出血有時(shí)難以控制，對(duì)此類骨折，我們采用雙切口入路即可達(dá)到穩(wěn)定肩胛骨內(nèi)外側(cè)緣的目的：肩胛骨外側(cè)緣入路可充分顯露肩胛骨頸及肩峰基底部，術(shù)野僅需切斷三角肌外后緣部分肌纖維，岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，在此間隙內(nèi)沒有重要的神經(jīng)，做骨膜下剝離不易傷及知名血管及肩胛下神經(jīng)；其無法暴露內(nèi)側(cè)緣的局限性通過輔助切口解決，內(nèi)側(cè)緣沒有重要神經(jīng)血管，切口相對(duì)安全，輔助切口大小以能否固定住重要骨折塊決定。做切口時(shí)注意和外側(cè)緣的切口保持合適的距離以避免造成對(duì)血供的影響。肩胛骨體部大部分骨質(zhì)菲薄,只有外側(cè)緣堅(jiān)固寬厚,為理想的放置內(nèi)固定之處,多采用1/3管形鋼板或重建鋼板作內(nèi)固定,?？色@得比較牢固的固定[8]。對(duì)于體部粉碎性骨折或不規(guī)則性骨折,這種單一固定方式往往無法達(dá)到令人滿意的效果，需采用雙鋼板[9]，另有學(xué)者認(rèn)為采用鈦網(wǎng)治療不穩(wěn)定型粉碎性肩胛骨體部骨折的臨床療效明顯優(yōu)于重建鋼板[10]，但其需作傳統(tǒng)手術(shù)入路，考慮肌皮瓣或組織瓣的血供問題[11]，我們選擇了適用于骨盆骨折的鎖定重建板，方便塑形且可以避開部分骨質(zhì)較薄無法置釘?shù)奈恢谩?/p>

綜上所述，我們認(rèn)為通過雙切口入路的手術(shù)治療方法能夠以較小的創(chuàng)傷完成肩胛骨體部爆裂骨折的滿意復(fù)位及內(nèi)固定,同時(shí)獲得良好的功能恢復(fù)。

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