楊孔超，秦曉明

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 皮膚與性病科，安徽 蕪湖 241000)

神經(jīng)纖維瘤病(Neurofibromatosis,NF)是一種良性的周圍神經(jīng)疾病，屬于常染色體顯性遺傳病。其組織學(xué)上起源于周圍神經(jīng)鞘神經(jīng)內(nèi)膜的結(jié)締組織。它常累及起源于外胚層的器官，如神經(jīng)系統(tǒng)、眼和皮膚等，是常見的神經(jīng)皮膚綜合征之一[1]。

1 病歷資料

患者，男，22歲。因全身散在灰色色素斑20余年，伴皮下結(jié)節(jié)8年就診?；颊叱錾痪闷つw即出現(xiàn)點(diǎn)狀色素斑，隨年齡增長色素斑增多、面積增大，無明顯自覺癥狀，14歲左右出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，且皮下結(jié)節(jié)固定在上半身，大小不等。未經(jīng)任何診治。其爺爺、奶奶及父母非近親結(jié)婚，其父親有類似的皮損，詳見家系譜(圖1)。家族中無其他人員發(fā)病。

體檢：各系統(tǒng)檢查未見異常；眼科檢查未見明顯異常；尿糞常規(guī)、肝腎功能、癌胚抗原、甲胎蛋白，腹部B超、胸部X片、頭顱及全身CT未見異常。皮膚科檢查(圖2)：全身散在分布點(diǎn)狀至一元硬幣大小不等的色素斑，咖啡色，最大約3 cm×2 cm，色素深淺不一。皮下可見結(jié)節(jié)，有數(shù)百個(gè)，黃豆粒至核桃大小，半球形，觸之境界清楚，互不融合，柔韌有疝囊感，壓之回縮，放手后自動恢復(fù)原狀。腋窩、腹股溝均見褐色雀斑樣皮損。組織病理檢查(圖3)：真皮下神經(jīng)纖維排列紊亂，細(xì)胞細(xì)長呈梭形，核深染，核仁不明顯，胞質(zhì)嗜堿性，鱗狀細(xì)胞基底層色素增生。免疫組化染色：CD34、NSE、S-100(+)。符合神經(jīng)纖維瘤病(1型，Von Recklinghausen病)。

2 討論

神經(jīng)纖維瘤病是一種良性的周圍神經(jīng)疾病，屬于常染色體顯性遺傳的綜合征。其組織學(xué)上起源于周圍神經(jīng)鞘神經(jīng)內(nèi)膜的結(jié)締組織，系外胚層和中胚層組織發(fā)生障礙所致，如神經(jīng)系統(tǒng)、眼和皮膚等，是常見的神經(jīng)皮膚綜合征之一[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和基因定位位點(diǎn)不同，1988年美國國立衛(wèi)生研究院(national institute of health，NIH)將其分為神經(jīng)纖維瘤病1型(Neurofibromatosis type 1，NF1)和神經(jīng)纖維瘤病2型[3](Neurofibromatosis type 2，NF2)。1987年美國NIH制定了NF1診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①有6個(gè)或以上的牛奶咖啡斑，青春期前最大直徑5 mm以上，青春期后15 mm以上；②兩個(gè)或以上任意類型神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤；③腋窩或腹股溝褐色雀斑；④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；⑤兩個(gè)或以上Lisch結(jié)節(jié)，即虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤；⑥一個(gè)明顯特征性骨骼病變：如蝶骨發(fā)育不良，長管狀骨皮質(zhì)菲薄，伴有假關(guān)節(jié)形成；⑦一個(gè)一級親屬(父母、子女、同胞)患NF1。 上述標(biāo)準(zhǔn)符合兩條或以上者可診斷NF1。本例患者出現(xiàn):①典型的6個(gè)以上牛奶咖啡斑皮損;② 兩個(gè)或以上任意類型神經(jīng)纖維瘤;③腋窩或腹股溝褐色雀斑;④ 一級親屬中有NF1的患者。皮膚結(jié)節(jié)組織病理及免疫組化等檢查符合神經(jīng)纖維瘤病1型的診斷。

家族3代25人中有1人有與患者相同的體征

圖2 患者全身散在灰褐色色素斑伴多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)

真皮下見紊亂神經(jīng)纖維排列，細(xì)胞細(xì)長呈梭形，核深染，核仁不明顯，胞漿略嗜堿性，鱗狀細(xì)胞基底層色素增生

圖3 皮損組織病理檢查

NF1需要和以下疾病鑒別：①結(jié)節(jié)性硬化癥[5]。也是常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合征，累及皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)?？诒侨菂^(qū)對稱性蝶形分布的血管纖維瘤、葉狀白斑、鯊魚皮斑，也可見牛奶咖啡斑；神經(jīng)系統(tǒng)損害以顱內(nèi)結(jié)節(jié)性鈣化灶為特征性表現(xiàn)，臨床上常見難治性癲癇和智能減退；眼科檢查可見視乳頭附近蟲卵樣鈣化結(jié)節(jié)或視網(wǎng)膜周邊黃色環(huán)狀損害。②McCune-Abright綜合征[6]。罕見的先天性疾病，以骨纖維發(fā)育異常為主，伴皮膚大片的咖啡樣色素沉著，骨皮質(zhì)變薄、容易發(fā)生病理性骨折，堿性磷酸酶增高；以及內(nèi)分泌疾病，如甲亢、甲旁亢、性早熟、Cushing綜合征等。一般不累及神經(jīng)系統(tǒng)，智力正常。③Proteus綜合征[7]。多種組織非對稱性過度生長造成的畸形。特征性的表現(xiàn)是組織痣，呈黃褐色或黑褐色，邊界清楚，隆起呈鵝卵石質(zhì)地，常有條紋狀外觀，位于足趾、手掌、手指、鼻部和軀干，病例活檢示角化過度、棘層肥厚及乳頭瘤樣增生。神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為智力障礙，眼科表現(xiàn)包括眼球外層皮樣囊腫和眼球上囊腫。

本例患者各種檢查未見內(nèi)臟腫瘤出現(xiàn)。可能患者年輕，同時(shí)神經(jīng)纖維瘤病本來很少惡變。目前尚無有效的措施能阻止或逆轉(zhuǎn)NF1的病程。NF1疾病本身多僅影響美觀，不影響正常壽命，除非良性腫瘤影響了重要臟器的功能。沒有很好的治療方法，也無需治療，病人可保持良好的心理狀態(tài)。合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動，有助于增強(qiáng)免疫力。有神經(jīng)功能障礙者建議在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行有序的康復(fù)訓(xùn)練。定期隨訪，一般應(yīng)3～6個(gè)月隨訪復(fù)查1次，可根據(jù)具體情況延長或縮短隨訪時(shí)間。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 洪偉,李宇杰,賈宗良.24例神經(jīng)纖維瘤病臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,136(7):1447-1450.

[2] 吳志娟,黃建康,朱玉春.神經(jīng)纖維瘤?、裥鸵焕齕J].臨床放射學(xué)雜志,2011,22(11):1594-1595.

[3] 朱玉春,王建良,吳志娟,等.侵襲型叢狀神經(jīng)纖維瘤病1例[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,375(6):451-452.

[4] FRANCESCO NICITA,ISABELLA TORRENTE,ALBERTO SPALIC,etal.Spinal neurofibromatosis in a family with classical neurofibromatosis type1 and novel NF1 gene mutation[J].Journal of Clinical Neuroscience,2013,21(2):328-330.

[5] 劉穎,魏章亨.神經(jīng)纖維瘤病1例[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2007,24(2):128.

[6] 何淵民,許飏,詹凌,等.神經(jīng)纖維瘤病1例[J].臨床皮膚科雜志,2007,22(10):655.

[7] 焦占江,王烈,祁亞峰.神經(jīng)纖維瘤病1例[J].中國普通外科雜志,2010,24(3):286.

[8] 何祥樂，胡廷輝，管云柱.神經(jīng)纖維瘤?、裥桶閻鹤?例[J].中國腫瘤外科雜志，2013,5(4):264-265.