徐 彬，周伯和

(蕪湖協(xié)和醫(yī)院 外科，安徽 蕪湖 241000)

1 病例資料

患者，錢某某，男，62歲。因“發(fā)現(xiàn)陰莖頭腫塊漸增大伴尿道外口逐漸阻塞約18個月”收治入院?；颊哂?8個月前上廁所時發(fā)現(xiàn)尿道口處有一腫塊、約綠豆大小，無疼痛、出血，時有陰莖頭瘙癢感，小便通暢，故一直未治療。近半年來，腫塊逐漸增大，且包繞陰莖頭，小便時尿液從腫塊周圍滴下，無疼痛、出血，遂來我院治療。入院時查體：T 36.8℃，P 64次/min，BP 150/90 mmHg，神清、精神可，鞏膜不黃，心肺(-)，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肌衛(wèi)(-)。?？撇轶w：陰莖頭處可見一帽狀腫塊，呈菜花狀，質(zhì)硬，無潰爛出血，尿道外口被腫塊堵塞，陰莖體未觸及腫塊及其他異常。入院后完善相關輔助檢查，于2013年7月1日在局麻下行“陰莖頭腫塊活檢+右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢”，術后病理結(jié)果提示：①(陰莖頭)鱗狀上皮乳頭狀瘤；②“右側(cè)腹股溝”淋巴結(jié)反應性增生。結(jié)合病理結(jié)果，告知患者及家屬須手術切除腫塊，遂于2013年7月4日在硬膜外麻醉下行“陰莖頭腫塊切除術”，術后病理結(jié)果提示：(陰莖頭)考慮為疣狀癌。告知患者及家屬須再次行手術治療，其同意手術后，于2013年7月10日在全麻下行“陰莖部分切除術”，手術順利，術后予以抗感染、止血、補液等對癥支持治療。8 d后患者康復出院。

2 結(jié)果

術后恢復良好，切口I期愈合，排尿通暢。術后1月來院復診，無尿道狹窄及梗阻。第3次手術后病理結(jié)果提示：(陰莖)疣狀癌，浸潤尿道外口黏膜下層；切緣陰性(圖1)。光鏡所見：組織上皮增厚，表層過度角化伴角化不全，“上皮腳”杵狀延長，呈假上皮瘤樣增生，細胞異型不明顯，真皮淺層伴有淋巴結(jié)細胞浸潤(圖2)。第1次陰莖頭部分活檢病理提示：(陰莖頭)鱗狀上皮乳頭狀瘤(圖3)。淋巴結(jié)活檢提示：“右側(cè)腹股溝”淋巴結(jié)反應性增生(圖4)。

3 討論

陰莖疣狀癌又稱Buschke-L?wenstein瘤或巨大尖銳濕疣，是陰莖惡性腫瘤的一種少見類型，占陰莖癌的2.4%～24%[1]。在1925年由Buschke和L?wenstein首次報道，其可發(fā)生在口腔、喉部、外陰以及陰莖。一些非陰莖部位的疣狀癌會發(fā)生轉(zhuǎn)移，而來源于Buschke-L?wenstein瘤從未發(fā)生轉(zhuǎn)移。而且Buschke-L?wenstein瘤僅局部浸潤，壓迫和破壞鄰近組織產(chǎn)生尿道糜爛和竇道。這種侵襲性的局部生長合并出血、分泌物以及氣味等癥狀促使患者尋求診療[2]。包莖且未接受包皮環(huán)切是一個重要的危險因素，Burgos等報道在陰莖疣狀癌的患者中有約90%未接受過包皮環(huán)切術，而在出生后不久即行包皮環(huán)切術的民族中該病的發(fā)病極為少見[3]。本例患者主要的臨床表現(xiàn)為陰莖頭的菜花樣腫塊，且堵塞尿道外口，產(chǎn)生排尿困難，術后病理證明為陰莖疣狀癌。

圖1 患者術后病理圖(陰莖疣狀癌)

圖2 光鏡下所見(陰莖頭疣狀癌)

圖3 陰莖頭部分活檢病理圖(鱗狀上皮乳頭狀瘤)

圖4 淋巴結(jié)活檢病理圖(淋巴結(jié)反應性增生)

陰莖疣狀癌通過壓迫來取代、侵犯和破壞鄰近的結(jié)構，顯微鏡下觀察，腫瘤形成了一個由寬大圓形的棘細胞層組成的茂密的團塊，并常常向遠處侵犯到下面的組織，此細胞層由高分化而沒有細胞間變的鱗狀細胞組成[2]。鏡下，陰莖鱗狀細胞癌可分為普通型、瘤狀(尖銳濕疣型)、疣狀以及非特異性乳頭狀型。疣狀癌依據(jù)定義為I級腫瘤，瘤狀型和非特異型乳頭狀癌既可以是Ⅰ級，也可以是Ⅱ級，換言之，只有全部腫瘤細胞均分化非常好時，才能稱為疣狀癌[4]，在生殖系統(tǒng)腫瘤的TMN分期中被定為Ta期[5]。

陰莖疣狀癌常常要與尖銳濕疣相鑒別。疣狀癌患者一般無特異性臨床表現(xiàn)，可呈菜花狀突起，質(zhì)脆易出血，或伴有膿性分泌物和惡臭[6]。為了提高病理的準確率，建議取活檢時應根據(jù)腫瘤的大小，取多點的深部組織，尤其是基底部的組織，對于高度可疑而初次活檢陰性的可重復活檢。合并有包莖的必要時予以切開，以獲取足夠的組織，避免僅切去突出的末端組織[7]。本例患者通過取陰莖頭腫塊活檢，第一次病理結(jié)果提示“鱗狀上皮乳頭狀瘤”，依據(jù)第1次病理結(jié)果采取切除陰莖頭腫塊再次行病理檢查，病理結(jié)果提示：(陰莖頭)疣狀癌，最終制定根治手術。

對于陰莖疣狀癌的治療，以手術切除、激光及冷凍為主，放療對其無效。手術切除以部分切除最為常見。同時保留盡可能多的陰莖，大的病變需行全陰莖切除。因疣狀癌幾乎沒有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此不推薦行預防性淋巴結(jié)清除，對于局部可觸及腫大的淋巴結(jié)的，可先予以抗感染治療，必要時可行淋巴結(jié)活檢術。對于術后切緣陽性，則考慮再次行擴大切除治療及化療[1]。來源于疣狀型的陰莖鱗癌，預后好于其他來源的陰莖鱗癌[8]，5年生存率在95%以上，而且患者除非是接受全陰莖切除術，治療后也能保持正常的陰莖外形及功能，甚至是性功能[3]。

【參考文獻】

[1] 陳貴平，李方印，陳波，等.陰莖疣狀癌的臨床診斷和治療[J].中國臨床保健雜志,2011,14(4):389.

[2] 郭應祿.周利群.坎貝爾-沃爾什泌尿外科學[M].9版.北京大學醫(yī)學出版社,2009：996-997.

[3] 呂逸清,周任遠.陰莖疣狀癌[J].國外醫(yī)學泌尿系統(tǒng)分冊,2004,24(6),793-794.

[4] JUAN ROSAI.Rosai & Ackerman外科病理學(上卷)[M].回允中,主譯.9版.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006：1470.

[5] 葉敞,江淳.陰莖疣狀癌5例臨床分析[J].實用腫瘤雜志,2011,26(4)：395.

[6] 吳信峰,方方,趙亮,等.疣狀癌外科治療探討[J].中國美容醫(yī)學,2011,20(10):1528.

[7] 韓幫旻，楊明山，路光中，等.陰莖疣狀癌的臨床診斷和治療[J].中華腫瘤防治雜志，2008,15(9):709-710.

[8] WILLIAM D JAMES,TIMOTHY G BERGER,DIRK M ELSTON.安德魯斯臨床皮膚病學[M].徐世正,雷鐵池,夏育民,等,譯.10版.北京:科學出版社,2008：693.