蔡慧

摘 要：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的健康水平有了大幅度的提升，但市場經(jīng)濟(jì)運行不可避免地帶來公平與效率的矛盾，特別是衛(wèi)生費用的增長過快、醫(yī)療保障制度的不完善和衛(wèi)生資源的不合理分配，導(dǎo)致農(nóng)村貧困人口因貧致病、因病返貧的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。作為對貧困人員中的患病者進(jìn)行救助的主要形式——醫(yī)療社會救助應(yīng)運而生，在農(nóng)村醫(yī)療社會救助的實施過程中，如何公平地分配資源以及如何將有限的資源用于最需要的人身上就成為設(shè)計的重點和難點。以公平與效率理論為基礎(chǔ)，分析目前中國農(nóng)村醫(yī)療社會救助的運行現(xiàn)狀，探索未來發(fā)展的路徑。

關(guān)鍵詞：公平與效率；農(nóng)村；醫(yī)療社會救助；發(fā)展路徑

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）10-0053-03

健康是人的一項基本需求和權(quán)利，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的健康水平有了大幅度的提升，但貧困人員的殘疾和慢性患病率、兩周患病率仍明顯高于正常人群，因貧致病、因病返貧的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《組織法》中提道，政府對其人民的健康負(fù)有責(zé)任，只有通過適當(dāng)?shù)男l(wèi)生保健和社會措施才能履行其職責(zé)。因此，在政府主導(dǎo)下，對貧困人群實行醫(yī)療救助，解決貧困人員的醫(yī)療問題就成為政府義不容辭的責(zé)任。

一、醫(yī)療社會救助的概念界定與理論基礎(chǔ)

（一）醫(yī)療社會救助概述

醫(yī)療社會救助是指由政府從財政、政策和技術(shù)上為貧困人群中的疾病患者提供某些或全部基本的醫(yī)療健康服務(wù)，以改善貧困人群健康狀況的一種社會救助項目。一是醫(yī)療救助具有公共性。任何一個被救助對象享有這項救助并不會影響或妨礙其他人同時享受該救助，也不會降低其他被救助者的享有水平。二是權(quán)利與義務(wù)的不對等性。醫(yī)療社會救助作為社會救助的一部分，同樣具有權(quán)利義務(wù)不對等性，也就是說貧困人群事前不需繳納任何費用就可以得到醫(yī)療救助，政府有義務(wù)為無經(jīng)濟(jì)能力看病的貧困人口提供救助。三是醫(yī)療救助對象的限定性。醫(yī)療救助是一種純公共產(chǎn)品，為避免“搭便車”的道德風(fēng)險，將有限的醫(yī)療救助資源用于最需要的人群，就必須對農(nóng)村醫(yī)療救助對象進(jìn)行嚴(yán)格審查，只有同時滿足“是貧困人口”和“沒有能力看病”這兩個條件的人才能獲得救助。

（二）醫(yī)療社會救助的公平理論

從倫理學(xué)角度看，公平分為機(jī)會公平、條件公平和結(jié)果公平三種。就衛(wèi)生服務(wù)而言，機(jī)會公平也就是說社會中的每個人同樣享有基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會。一般來說，越是貧困的家庭，越較大可能地需要長期支付醫(yī)療費用，醫(yī)療社會救助的目的是幫助每個地區(qū)的每個陷入困境的家庭成員。條件公平指每個社會成員都具有獲得衛(wèi)生服務(wù)的基本條件，不會因為衛(wèi)生服務(wù)的價格限制而使得一部分人不能獲得應(yīng)該享有的衛(wèi)生服務(wù)。結(jié)果公平是指，醫(yī)療社會救助通過部分的解決了貧困人群的醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)，緩解貧困導(dǎo)致的無錢就醫(yī)情況，促進(jìn)了社會的健康公平，保障他們能夠得到一定質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性意味著生存機(jī)會的分配應(yīng)以需求為導(dǎo)向，而不是取決于社會特權(quán)或者收入差異?？偟膩碚f，醫(yī)療救助資源分配的公平性，是指在有限救助資源供給能力的范圍內(nèi)，所有符合條件的受助者都能公正地獲得足以維持基本健康人權(quán)的資源。

（三）醫(yī)療社會救助的效率理論

效率理論的基礎(chǔ)是資源的稀缺性。稀缺性是指相對于人類無限增長和擴(kuò)張的需求，一定時間與空間范圍內(nèi)的資源總是有限的，這種不足與人類絕對增長的需求相比造成了資源的稀缺性。在醫(yī)療救助方面，資源的有限約束主要是指資金水平的約束以及資金有限制約下的醫(yī)療資源（醫(yī)療工作人員、醫(yī)院設(shè)施水平等）的有限性，在這種資源約束的條件下，若有可行的調(diào)整能使得調(diào)整之后的一些人境況變好，而其他任何人的境況不變壞，我們就把這種資源配置狀態(tài)叫做帕累托最優(yōu)。也就是說，在技術(shù)給定的條件下，要使社會福利最大化，沒有資源閑置，沒有資源被浪費。有效的醫(yī)療社會救助不僅可以保證衛(wèi)生服務(wù)的可及性，促進(jìn)社會健康的公平，而且還能在一定程度上提高有限衛(wèi)生資源的使用效率。對貧困人員實施醫(yī)療社會救助，不僅可以緩解他們的收入壓力，也能合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，給全社會帶來更高的健康狀況的邊際效用，從而提高整個國家的醫(yī)療支出的投資效率。

二、中國醫(yī)療社會救助現(xiàn)狀

（一）發(fā)展歷程

為了有效地阻斷貧困人口“因貧致病、因病致貧”的惡性循環(huán)，提高貧困農(nóng)民的健康水平，2002年初，中國出臺了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出要“對農(nóng)村貧困農(nóng)民家庭實行醫(yī)療救助”，初步確定了醫(yī)療救助制度的基本內(nèi)容、資金來源和政策目標(biāo)。2003年11月，民政部、衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合出臺了《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》，明確了農(nóng)村醫(yī)療救助制度的原則、救助對象和目標(biāo)。2004年民政部和財政部在進(jìn)一步出臺了《農(nóng)村醫(yī)療救助基金管理試行辦法》，詳細(xì)規(guī)定了救助資金的籌集及規(guī)劃使用方法。2009年出臺的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011 年）》明確提出：“有效使用救助資金，簡化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對經(jīng)濟(jì)困難家庭成員自負(fù)醫(yī)療費用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。”2009 年同時出臺了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四部門文件，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助納入國家基本醫(yī)療保障體系，在全國推行“一站式救助”服務(wù)和醫(yī)療費即時結(jié)算的醫(yī)療救助模式。2012年3月9日，下發(fā)《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》，明確了重特大疾病醫(yī)療救助工作的對象和病種。

（二）主要內(nèi)容

1.救助對象：農(nóng)村醫(yī)療救助主要針對農(nóng)村五保戶和農(nóng)村貧困戶家庭成員實施，及地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。實踐中，各地在確定救助對象時有將其范圍擴(kuò)大的，也有的地方將受助面縮小的。

2.救助方法：大病救助模式這是目前國內(nèi)大部分省市采用的模式，以患大病的貧困人口為救助對象，明確大病種類，再根據(jù)救助對象是否參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療分情況進(jìn)行醫(yī)療救助，先享受合作醫(yī)療制度，若經(jīng)過合作醫(yī)療后補(bǔ)助仍然過高的給予適當(dāng)醫(yī)療社會救助。endprint

3.資金的籌集和管理：農(nóng)村醫(yī)療社會救助基金主要通過各級財政撥款和社會各界自愿捐助等多渠道籌集，同時，中央財政通過轉(zhuǎn)移支付對中西部貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療社會救助給予適當(dāng)支持。

三、醫(yī)療社會救助存在的公平與效率問題

（一）醫(yī)療社會救助職責(zé)不清

醫(yī)療社會救助是醫(yī)療社會保障體系的保底層，只對那些經(jīng)濟(jì)困難無力支付醫(yī)療費用的貧困人員進(jìn)行救助，不能將醫(yī)療社會救助和互助性救助混為一談。只有在享受醫(yī)療保險后仍有困難的特困人員才能申請醫(yī)療社會救助。凡有單位的貧困人員，由單位對其進(jìn)行互助性救助后仍不足以支付費用的才能申請醫(yī)療社會救助。目前醫(yī)療救助行為尚不規(guī)范化，立法不完善。到目前為止，中國沒有專門農(nóng)村醫(yī)療救助制度的法律，有關(guān)農(nóng)村醫(yī)療救助的法律規(guī)范大多是行政法規(guī)和地方性法規(guī)、規(guī)章，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療社會救助在實施中無法可依。

（二）醫(yī)療社會救助對象界定缺乏科學(xué)性

醫(yī)療社會救助對象是貧困人群中的病患者，二者缺一不可。對于貧困人群的界定，中國民政部《關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療救助實施意見》中明確規(guī)定：農(nóng)村醫(yī)療救助對象為農(nóng)村五保戶、農(nóng)村貧困戶家庭成員以及地方政府規(guī)定的其他符合條件的農(nóng)村貧困農(nóng)民。各級政府大多為以個人或家庭收入和當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€為依據(jù)確定，這種方法雖然簡單，但救助標(biāo)準(zhǔn)固定不能適應(yīng)救助對象常常動態(tài)變化的現(xiàn)狀，容易導(dǎo)致申請者設(shè)法隱瞞自己的實際收入，出現(xiàn)“搭便車”的現(xiàn)象，不利于實現(xiàn)醫(yī)療救助的公平與效率。從患病者來看，重病貧困農(nóng)民和患有常見病、多發(fā)病、慢性病的貧困農(nóng)民被排除在救助范圍之外是不合理的。

（三）救助模式存在缺陷

目前中國在農(nóng)村醫(yī)療救助內(nèi)容重點的選擇上，以大病救助為主，兼顧門診救助。這種做法顯然是無法保證醫(yī)療救助制度的有效性的，因為現(xiàn)實生活中，人們患小病風(fēng)險低但發(fā)病率高，患大病風(fēng)險高其發(fā)病率較低，根據(jù)保險學(xué)理論，保險適宜于保障那些損失發(fā)生概率小，損失金額較大的風(fēng)險，所以大病風(fēng)險應(yīng)該主要由新農(nóng)合或者商業(yè)醫(yī)療保險制度來保障，醫(yī)療救助只能提供補(bǔ)充的水平較低的救助，保障重點就應(yīng)該是花費較少的門診小病，而不是大病住院支出。以小病為救助重點不僅可以提高救助制度的受益面和補(bǔ)償率，而且有利于提高救助制度的效率。因此醫(yī)療救助的設(shè)計不應(yīng)把一些常見病、常發(fā)病、慢性病排除在外，要以小病為主，同時兼顧大病，并且與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相整合銜接，努力發(fā)揮自身最大的效用。

（四）醫(yī)療社會救助制度的“準(zhǔn)保險化”

由于不少地區(qū)的醫(yī)療救助采取事后支付，要求患者需先墊付醫(yī)藥費用，但重大疾病治療費用支出較大，部分貧困家庭可能依然因無力事先墊付大病的全額醫(yī)療費用而放棄求醫(yī)，醫(yī)療社會救助就難以發(fā)揮其保障貧困弱勢群體健康權(quán)的作用。很多地方頒布的醫(yī)療救助辦法都要求個人必須自付一定的醫(yī)療費用也就是達(dá)到起付線以后才能享受醫(yī)療救助，大部分貧困救助對象將被阻擋在醫(yī)療救助的大門之外，對醫(yī)療救助望而卻步，這與幫助貧困人群擺脫疾病困擾的初衷不符；封頂線的限制又使得得了大病花了成千上萬花費的貧困僅得到的幾百或幾千元的補(bǔ)助，很難起到救助的作用。

四、完善中國政策的建議

（一）科學(xué)確定救助對象，合理制定救助范圍。

在醫(yī)療救助對象涵蓋范圍的基礎(chǔ)上，逐步將低收入家庭患重病者、常見病、常發(fā)病、慢性病人員納入醫(yī)療救助范圍。相關(guān)部門根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療救助基金籌集情況、困難群眾的支付能力以及基本醫(yī)療需求等因素制定，同時要考慮到比例問題、動態(tài)發(fā)展問題、性別公平性的問題。嚴(yán)格審批程序建立起相應(yīng)機(jī)制和定期審核及更新制度，救助貧困人口檔案，對醫(yī)療救助對象檔案實施動態(tài)管理，使貧困家庭得到有效的醫(yī)療救助，確保救助制度的公平性。

（二）改善救助方式，完善救助內(nèi)容

要根據(jù)救助對象的不同醫(yī)療需求，開展醫(yī)療救助服務(wù)。要堅持以住院救助為主，同時兼顧門診救助。住院救助主要用于幫助解決因病住院救助對象個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；門診救助主要幫助解決符合條件的救助對象患有常見病、慢性病、需要長期藥物維持治療以及急診、急救的個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。逐步降低或取消醫(yī)療救助的起付線，合理設(shè)置封頂線，進(jìn)一步提高救助對象經(jīng)相關(guān)基本醫(yī)療保障制度補(bǔ)償后需自付的基本醫(yī)療費用的救助比例。采用即治即算的方法，降低病患者負(fù)擔(dān)。

（三）加強(qiáng)配合，做好醫(yī)療救助與相關(guān)基本醫(yī)療保障制度的銜接

目前，中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系包括新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。要最大限度上滿足貧困農(nóng)民的就醫(yī)需求，只有統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接，更好地發(fā)揮各項制度的整體保障效果。首先幫助醫(yī)療社會救助的對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，使其能夠享有個人繳費部分的補(bǔ)助，補(bǔ)償后個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用有困難的救助對象，要及時給予醫(yī)療救助。其次，通過改進(jìn)各項制度的結(jié)算辦法，加強(qiáng)醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在經(jīng)辦管理方面的銜接，探索實行“一站式”管理服務(wù)，逐步實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高管理服務(wù)效率。

（四）拓寬籌資渠道，加大資金投入力度

持續(xù)穩(wěn)定的資金籌集是農(nóng)村醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展的主要保證。為此，首先要強(qiáng)化中央和地方各級政府的責(zé)任，醫(yī)療社會救助的非營利性決定資金來源必須以政府投入為主，地方各級財政特別是省級財政要通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，增加投入，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療救助基金規(guī)模。中央財政安排專項資金，對困難地區(qū)開展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助給予補(bǔ)助。二是動員和發(fā)動社會力量，積極開拓其他籌資渠道。可以通過開征社會保障稅、發(fā)行彩票、接受社會、各種非政府組織捐贈等多渠道籌集資金，并嚴(yán)格基金的管理和使用，保證農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬專用。

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[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint