初可佳

廣東金融學(xué)院 保險(xiǎn)系，廣東 廣州 510521

侯小娟 鄭倩昀

中山大學(xué) 嶺南學(xué)院，廣東 廣州 510275

一、引言及文獻(xiàn)綜述

中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下面簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?個(gè)人賬戶的設(shè)置始于為改革20世紀(jì)50年代建立的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度而推行的“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，在制度制定的過程中綜合借鑒了新加坡和德國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)做法與經(jīng)驗(yàn)。在改革初期，個(gè)人賬戶的設(shè)置對(duì)于實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌起到了非常關(guān)鍵的作用。但近年來個(gè)人賬戶總額沉淀太多、濫用現(xiàn)象嚴(yán)重、管理不規(guī)范且成本高等問題日益突出(申曙光和侯小娟，2011)［1］;此外，擴(kuò)大個(gè)人賬戶功能范圍和普通門診統(tǒng)籌等替代個(gè)人賬戶的政策不斷出臺(tái)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌對(duì)制度整合的需求，也使個(gè)人賬戶的發(fā)展陷入了困境。因此，隨著中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的變化和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，在當(dāng)前較為完整的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系已基本建立且改革目標(biāo)已轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)化和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的情況下，不得不回頭來反思個(gè)人賬戶在實(shí)踐運(yùn)行中的效果與其設(shè)置初衷和功能定位是否相背離。到目前為此，社會(huì)、學(xué)界和政府都對(duì)個(gè)人賬戶的相關(guān)問題給予了較多的關(guān)注與討論。

從理論上來說，個(gè)人賬戶的功能可以歸納為積累性、支付性和約束性等三個(gè)方面( 王宗凡，2005［2］;Justine，2010［3］;Borda，2011［4］;申曙光和侯小娟，2011)。而基于相關(guān)地市的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，則有研究表明個(gè)人賬戶存在沉淀、不足以支付，實(shí)際保障水平不足等問題(劉偉等，2000［5］;姚嵐等，2002［6］)。由此可知，部分學(xué)者認(rèn)為個(gè)人賬戶在運(yùn)行的過程中背離了其設(shè)置初衷。也有學(xué)者認(rèn)為個(gè)人賬戶并未背離其設(shè)置初衷，如沈炳珍和陳疇鏞(2002)［7］、王曉燕(2004)［8］通過理論分析認(rèn)為個(gè)人賬戶作為一種激勵(lì)制度，能夠有效遏制過度的醫(yī)療服務(wù)需求，有助于增加醫(yī)?；鸬某练e。而徐巍巍和劉國恩(2006)［9］、劉國恩、唐艷和劉立藏(2009)［10］、劉國恩、唐婷婷和雷震(2009)［11］通過對(duì)地市數(shù)據(jù)的實(shí)證研究，認(rèn)為個(gè)人賬戶對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響與其設(shè)置初衷基本一致。

由此可知，針對(duì)本文研究的個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過快增長的抑制作用，目前已有的研究大多集中在理論分析和簡(jiǎn)單的定量分析，而應(yīng)用權(quán)威的微觀醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人賬戶收支數(shù)據(jù)來進(jìn)行系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)證檢驗(yàn)的研究較為缺乏。為進(jìn)一步完善相關(guān)的研究，本文試圖利用從廣東省醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)直接導(dǎo)出的實(shí)際微觀數(shù)據(jù)實(shí)證分析個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。

二、理論分析與研究假說

相關(guān)理論分析和制度設(shè)計(jì)表明，個(gè)人賬戶設(shè)立的核心思想是通過建立現(xiàn)金儲(chǔ)蓄賬戶來支付和滿足自身的醫(yī)療需求，鼓勵(lì)人們謹(jǐn)慎地使用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，即個(gè)人賬戶的持有人同時(shí)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)者和購買者，會(huì)產(chǎn)生降低醫(yī)療服務(wù)利用和獲取更低價(jià)格服務(wù)的動(dòng)機(jī)，尋求經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由此，我們做出以下假設(shè)并在后文分別加以驗(yàn)證:

假設(shè)1:個(gè)人賬戶可以抑制醫(yī)療費(fèi)用膨脹，且隨著年齡的增長醫(yī)療總費(fèi)用也會(huì)增加。

作為控制醫(yī)療服務(wù)利用的“法寶”，個(gè)人賬戶設(shè)立的重要目的即為抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。通過制度的約束性，利用個(gè)人賬戶的儲(chǔ)蓄功能，激勵(lì)個(gè)體控制不必要的醫(yī)療需求，從而降低費(fèi)用支出。但隨著個(gè)體年齡的增長及患病率的提高，醫(yī)療總費(fèi)用呈自然增長趨勢(shì)。

假設(shè)2:個(gè)人賬戶收入提高會(huì)同時(shí)增加個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用的支出，而隨著年齡的增加，個(gè)人賬戶支出的醫(yī)療費(fèi)用亦會(huì)增加。

基于賬戶持有人對(duì)賬戶基金的認(rèn)識(shí)和態(tài)度，從個(gè)人賬戶被濫用的現(xiàn)象來看，多數(shù)人并未將個(gè)人賬戶認(rèn)定為個(gè)人私有財(cái)產(chǎn)和潛在儲(chǔ)蓄，反而激發(fā)其過度的醫(yī)療消費(fèi)需求，使得通過個(gè)人賬戶所支付的醫(yī)療費(fèi)用隨著賬戶收入的增加而增加。同時(shí)，個(gè)體年齡的增長亦會(huì)使通過個(gè)人賬戶所支出的醫(yī)療費(fèi)用呈增長趨勢(shì)。

假設(shè)3:個(gè)人賬戶收入的增加會(huì)減少個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出。

根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付方式及假設(shè)2，個(gè)人賬戶收入的增加會(huì)提高個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出，反之即會(huì)降低個(gè)體自身的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和所支付的醫(yī)療費(fèi)用。

三、研究設(shè)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來源與樣本選擇

本文數(shù)據(jù)來自于中山大學(xué)社會(huì)保障研究中心項(xiàng)目組對(duì)廣東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況的調(diào)研?；谘芯磕康暮脱芯糠椒?，本文選取A市作為研究對(duì)象，A市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較快，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值處于廣東省前列;大力推進(jìn)民生工作，社會(huì)保險(xiǎn)，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展水平高、改革推動(dòng)快，在廣東省乃至全國都具有一定的代表性和示范作用。根據(jù)A市醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定與實(shí)際執(zhí)行情況反映，個(gè)人賬戶僅用于支付目錄內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，因此，本文研究個(gè)人賬戶對(duì)門診醫(yī)療總費(fèi)用的影響，并探討個(gè)人賬戶對(duì)于個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人醫(yī)療支出的影響。樣本的時(shí)間范圍為2005年7月～2010年6月，并將其轉(zhuǎn)化為5個(gè)社保年度(該年度的7月到下一年度的6月定義為一個(gè)社保年度)。

(二)模型設(shè)定與變量選擇

本文通過構(gòu)建非平衡面板模型來研究個(gè)人賬戶對(duì)門診醫(yī)療總費(fèi)用、個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人醫(yī)療支出的影響，模型如公式(1)所示。

其中，被解釋變量為門診醫(yī)療總費(fèi)用的對(duì)數(shù)(lnsumfee)、個(gè)人賬戶支付的對(duì)數(shù)(lnzhzf)、個(gè)人醫(yī)療支出的對(duì)數(shù)(lnzf)，關(guān)鍵解釋變量為個(gè)人賬戶年初收入的對(duì)數(shù)(lngrzh)、個(gè)人賬戶實(shí)際支付比(grzhpayratio)，同時(shí)，本文還將控制個(gè)人信息和就診信息，如年齡(age)、就診次數(shù)(hosnumber)等來增強(qiáng)模型的說服力。此外，2006年A市進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整，將各年齡段單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例分別下調(diào)0．5%，考慮到政策效果的滯后性，本文進(jìn)一步將2006社保年度作為dummy變量放入模型來研究個(gè)人賬戶相關(guān)政策變化對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響。μi是個(gè)體效應(yīng)，εit是服從獨(dú)立分布的干擾項(xiàng)。各變量的描述性統(tǒng)計(jì)如表1所示。

表1 各變量描述性統(tǒng)計(jì)

續(xù)表1

此外，由于個(gè)別變量間的相關(guān)系數(shù)較高，所以進(jìn)一步通過方差膨脹因子(VIF)來檢驗(yàn)是否存在共線性問題。檢驗(yàn)結(jié)果顯示最大的方差膨脹因子和平均方差膨脹因子都不超過2，所以不存在共線性問題。此外，本文通過Hausman檢驗(yàn)顯示，三個(gè)模型都采用固定效應(yīng)模型。

四、實(shí)證結(jié)果分析

(一)個(gè)人賬戶是否抑制醫(yī)療費(fèi)用的膨脹——基于整體的視角

個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響:如表2所示，首先，不控制其他變量，將僅僅考慮個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響做為基準(zhǔn)模型，可以看出，個(gè)人賬戶年初收入與醫(yī)療總費(fèi)用呈正相關(guān)關(guān)系，且非常顯著，即個(gè)人賬戶年初收入的增加會(huì)顯著地增加醫(yī)療總費(fèi)用的支出，這與本文研究假設(shè)1的前半部分相矛盾;而個(gè)人賬戶實(shí)際支付比則會(huì)約束醫(yī)療總費(fèi)用的增長，近年來個(gè)人賬戶實(shí)際支付比已達(dá)到84%左右，如果除去目錄外的自付費(fèi)用，其實(shí)際支付比高達(dá)94%左右，所以依靠提高個(gè)人賬戶實(shí)際支付比來約束醫(yī)療總費(fèi)用增長的空間并不大。之后，本文逐步加入會(huì)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用產(chǎn)生重要影響的年齡、醫(yī)療服務(wù)利用程度、個(gè)人賬戶相關(guān)政策的調(diào)整等控制變量，發(fā)現(xiàn)個(gè)人賬戶年初收入和實(shí)際支付比對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響程度逐步減弱，但其仍然是顯著的。此外，隨著年齡的增加，醫(yī)療總費(fèi)用會(huì)不斷提高，這與研究假設(shè)1的后半部分相符合;而2006年A市下調(diào)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例的政策會(huì)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用產(chǎn)生正的影響，但其削弱了個(gè)人賬戶年初收入對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響。

個(gè)人賬戶對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的影響:如表2所示，在不控制其他變量，僅僅考慮個(gè)人賬戶對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的影響的情況下，個(gè)人賬戶年初收入的增加會(huì)顯著地增加個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用的支出，這與本文研究假設(shè)2的前半部分相符合;而個(gè)人賬戶實(shí)際支付比的提高也會(huì)促進(jìn)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的增長，如果單純依靠提高個(gè)人賬戶實(shí)際支付比來約束醫(yī)療總費(fèi)用增長，則會(huì)增加個(gè)人賬戶的負(fù)擔(dān)。隨著年齡、醫(yī)療服務(wù)利用、個(gè)人賬戶相關(guān)政策的調(diào)整等重要控制變量地逐步加入，個(gè)人賬戶年初收入對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的影響程度逐步減弱，而個(gè)人賬戶實(shí)際支付比的影響會(huì)波動(dòng)上升，并且都是顯著的。此外，隨著年齡的增加，個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)不斷提高，這與假設(shè)2相符合;而2006年A市下調(diào)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例的政策會(huì)對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出產(chǎn)生正向影響，但其削弱了個(gè)人賬戶年初收入對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)

用支出的影響。

?

個(gè)人賬戶對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響:如表2所示，在不控制其他變量，僅僅考慮個(gè)人賬戶對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出影響的情況下，個(gè)人賬戶年初收入的增加會(huì)顯著地增加個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支出，即個(gè)人賬戶的設(shè)置并未減輕職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，反而導(dǎo)致其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的增加，這與本文研究假設(shè)3相矛盾。但值得注意的是，這可能是由于個(gè)人賬戶釋放了職工合理的門診需求所導(dǎo)致的，所以對(duì)此結(jié)論的判斷應(yīng)小心謹(jǐn)慎，需要進(jìn)一步的研究。個(gè)人賬戶實(shí)際支付比會(huì)約束個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的增長，這與個(gè)人賬戶實(shí)際支付比會(huì)約束醫(yī)療總費(fèi)用增長的情形一樣。本文繼續(xù)加入年齡作為重要的控制變量，發(fā)現(xiàn)個(gè)人賬戶與其實(shí)際支付比對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響程度變大;但進(jìn)一步加入醫(yī)療服務(wù)利用、個(gè)人賬戶相關(guān)政策的調(diào)整等控制變量時(shí)，個(gè)人賬戶年初收入與其實(shí)際支付比對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響程度會(huì)減弱，但其影響都是顯著的。此外，隨著年齡的增加，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)不斷降低，這可能是由于個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加所導(dǎo)致的，從這一角度來說，個(gè)人賬戶減輕了老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。而2006年A市下調(diào)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例的政策會(huì)對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出產(chǎn)生正的影響，但其并不顯著。

(二)個(gè)人賬戶是否抑制醫(yī)療費(fèi)用的膨脹——基于分群體的視角

本文根據(jù)性別、是否是公務(wù)員和是否退休三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)將人群進(jìn)行分組，來研究個(gè)人賬戶是否抑制了醫(yī)療費(fèi)用的膨脹。囿于篇幅原因，表3僅報(bào)告關(guān)鍵變量——個(gè)人賬戶年初收入、個(gè)人賬戶實(shí)際支付比和2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整的dummy變量的實(shí)證結(jié)果，而不呈現(xiàn)其他控制變量。

表3 不同人群個(gè)人賬戶對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用支出的影響

續(xù)表3

如表3所示，就個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響而言，相對(duì)于男性，女性的個(gè)人賬戶年初收入與2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的正向影響更大，且是顯著的;而個(gè)人賬戶實(shí)際支付比則比男性的負(fù)向影響要小一些。相對(duì)于非公務(wù)員，公務(wù)員的個(gè)人賬戶年初收入與2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響并不顯著，且個(gè)人賬戶實(shí)際支付比例對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的負(fù)向影響更弱。相對(duì)于未退休人員，退休人員的個(gè)人賬戶年初收入與2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的影響并不顯著，但個(gè)人賬戶實(shí)際支付比例對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用的負(fù)向影響更強(qiáng)。

就個(gè)人賬戶對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的影響而言，相對(duì)于男性，女性的個(gè)人賬戶年初收入、個(gè)人賬戶實(shí)際支付比與2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的正向影響更大，但個(gè)人賬戶年初收入的影響并不顯著。相對(duì)于非公務(wù)員，公務(wù)員的個(gè)人賬戶年初收入與2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的影響更小，且不顯著，而個(gè)人賬戶實(shí)際支付比例對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的正向影響則更大。相對(duì)于未退休人員而言，退休人員的個(gè)人賬戶年初收入與2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的影響并不顯著，但個(gè)人賬戶實(shí)際支付比例的正向影響更強(qiáng)。

就個(gè)人賬戶對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響而言，相對(duì)于男性，女性的個(gè)人賬戶年初收入、2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的正向影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于男性的，但2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整的影響并不顯著;而個(gè)人賬戶實(shí)際支付比的負(fù)向影響則稍微小于男性的。相對(duì)于非公務(wù)員，公務(wù)員的個(gè)人賬戶年初收入與2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響變?yōu)樨?fù)向的，但2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整的影響并不顯著;而個(gè)人賬戶實(shí)際支付比例對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)向影響則小得多。相對(duì)于未退休人員而言，退休人員的個(gè)人賬戶年初收入對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響變?yōu)樨?fù)向的，且不顯著;但個(gè)人賬戶實(shí)際支付比例的負(fù)向影響稍強(qiáng);此外，對(duì)于兩個(gè)群體，2006年個(gè)人賬戶政策調(diào)整的影響差不多。

五、研究結(jié)論及政策建議

本文利用廣東省A市2005～2009年社保年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的微觀個(gè)體數(shù)據(jù)，從整體與分群體兩個(gè)角度來系統(tǒng)研究個(gè)人賬戶、個(gè)人賬戶實(shí)際支付比及個(gè)人賬戶政策調(diào)整對(duì)于醫(yī)療總費(fèi)用、個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的影響，得到以下結(jié)論。

第一，個(gè)人賬戶年初收入的增加會(huì)顯著地增加醫(yī)療總費(fèi)用、個(gè)人賬戶與個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出，而個(gè)人賬戶實(shí)際支付比雖會(huì)約束醫(yī)療總費(fèi)用、個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的增長，但會(huì)促進(jìn)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出的增長，兩者隨著其他重要控制變量的逐步加入，其影響程度會(huì)發(fā)生變化;第二，隨著年齡的增加，醫(yī)療總費(fèi)用、個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)不斷提高，但個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)降低，這可能與個(gè)人賬戶的支付有關(guān);第三，個(gè)人賬戶相關(guān)政策的調(diào)整會(huì)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用、個(gè)人賬戶與個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出產(chǎn)生正的影響;第四，雖然可以通過提高個(gè)人賬戶實(shí)際支付比來約束醫(yī)療總費(fèi)用與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出的增加，但其空間有限，同時(shí)也會(huì)增加個(gè)人賬戶的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);第五，對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用而言，女性的個(gè)人賬戶年初收入與其政策調(diào)整的正向影響更大，但其個(gè)人賬戶實(shí)際支付比的負(fù)向影響要小一些，而公務(wù)員與退休人員的個(gè)人賬戶年初收入與其政策調(diào)整的影響并不顯著，但其個(gè)人賬戶實(shí)際支付比的負(fù)向影響分別比非公務(wù)員和未退休的弱和強(qiáng);第六，對(duì)個(gè)人賬戶醫(yī)療費(fèi)用支出而言，女性個(gè)人賬戶年初收入的影響并不顯著，但其個(gè)人賬戶實(shí)際支付比的正向影響更強(qiáng)，而公務(wù)員和退休人員的個(gè)人賬戶年初收入與個(gè)人賬戶政策調(diào)整的影響并不顯著，但其個(gè)人賬戶實(shí)際支付比的正向影響則更強(qiáng);第七，對(duì)個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出而言，女性的個(gè)人賬戶年初收入、個(gè)人賬戶政策調(diào)整的正向影響較大，但個(gè)人賬戶實(shí)際支付比的負(fù)向影響則稍小，而公務(wù)員的個(gè)人賬戶年初收入與其政策調(diào)整會(huì)變?yōu)樨?fù)向影響，但個(gè)人賬戶實(shí)際支付比例的負(fù)向影響較小，此外，退休人員的個(gè)人賬戶年初收入也會(huì)變?yōu)樨?fù)向影響，但個(gè)人賬戶實(shí)際支付比例的負(fù)向影響稍強(qiáng)，個(gè)人賬戶政策調(diào)整的影響差不多。

在當(dāng)前推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合作為我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)下一步改革的重要問題之一的情況下，必須首先考慮如何處理醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的問題。而根據(jù)上述研究來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶并未有效的發(fā)揮其抑制醫(yī)療費(fèi)用快速膨脹的功能。為此，本文建議逐步弱化個(gè)人賬戶的功能，最終完全取消個(gè)人賬戶。而在完全取消個(gè)人賬戶之前的一段較長的過渡時(shí)期，可采取如下措施。

第一，擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍。與新加坡相比，中國“城鎮(zhèn)醫(yī)?！眰€(gè)人賬戶的支付范圍較為狹窄，可適當(dāng)加以擴(kuò)大。一方面，可向家庭賬戶過渡，用以支付家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等，以便實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的縱向自濟(jì)功能向家庭成員之間的橫向共濟(jì)功能的擴(kuò)展。中國已有部分地區(qū)在這些方面進(jìn)行了有益的探索。早在2008年4月底，新疆通過頒布實(shí)施《關(guān)于擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍的辦法》將個(gè)人賬戶支付范圍擴(kuò)大，并將其擴(kuò)展至家庭成員。而鹽城市于2008年4月在全國率先出臺(tái)了《市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員用個(gè)人醫(yī)療賬戶沉淀基金為其親屬繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的辦法》。隨后，廣東、深圳、江蘇、廣西、浙江、重慶、云南、福建、新疆、山西、陜西等地區(qū)也積極出臺(tái)政策擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍，并將其擴(kuò)展成家庭賬戶。另一方面，可允許其用于購買商業(yè)(補(bǔ)充)醫(yī)療保險(xiǎn)，這有利于提高個(gè)人賬戶沉余資金的利用效率，讓參保人獲得更高的保障水平。早于2009年底，常州就已出臺(tái)政策規(guī)定，按照個(gè)人自愿原則，個(gè)人賬戶超過1500元的部分可用于購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。其后，蘇州、沈陽、大連等地區(qū)也陸續(xù)出臺(tái)了類似的規(guī)定。

第二，加快推廣并完善門診統(tǒng)籌政策。為保證弱化乃至取消個(gè)人賬戶后，參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不會(huì)急劇加重，應(yīng)推廣門診統(tǒng)籌政策，并與“社區(qū)首診制”和“雙向轉(zhuǎn)診制”相配合不斷完善門診統(tǒng)籌政策?？v觀全國，已有部分地區(qū)開始建立該制度。2008年，廣東省勞動(dòng)與社會(huì)保障廳頒布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見》中規(guī)定“將城鎮(zhèn)職工參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍”，意味著普通門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作在廣東省的展開。在《廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011)》中也提出“進(jìn)一步擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特定病種范圍，全面實(shí)施普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。此外，寧夏、江蘇、浙江等也積極推出普通門診統(tǒng)籌的相關(guān)政策，其中，寧夏和江蘇明確指出開展門診統(tǒng)籌后取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

［1］申曙光，侯小娟．醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的公平與效率研究——基于廣東省數(shù)據(jù)的分析［J］．中國人口科學(xué)，2011(5)．

［2］王宗凡．基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的成效、問題與出路［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005(3)．

［3］Justine，HSU．，2010．Medical Savings Accounts:What is at Risk?World Health Report，Background Paper，No．17．

［4］Borda，M．，2011．Medical Savings Accounts－in Search of an Alternative Method of Health Care Financing in European Countries，Business and Economic Horizons(BEH)，Vol．6，No．3:54－65．

［5］劉偉，于薇，李黎．分層統(tǒng)賬結(jié)合模式的探索——黑龍江省職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革現(xiàn)狀與分析［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000(3)．

［6］姚嵐，李春堅(jiān)，陳啟鴻，陳迎春，劉華，祝開榮，龔波．宜昌市參保職工個(gè)人賬戶支付情況的調(diào)查［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2002(6)．

［7］沈炳珍，陳疇鏞．對(duì)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理論分析［J］．管理世界，2002(8)．

［8］王曉燕．醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制的激勵(lì)性初探［J］．人口與經(jīng)濟(jì)，2004(2)．

［9］徐巍巍，劉國恩．中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)公平性的影響:基于鎮(zhèn)江試點(diǎn)改革的研究［J］．世界經(jīng)濟(jì)文匯，2006(1)．

［10］劉國恩，唐艷，劉立藏．城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究:個(gè)人賬戶與醫(yī)療支出［J］．財(cái)經(jīng)科學(xué)，2009(1)．

［11］劉國恩，唐婷婷，雷震．醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響:基于鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的面板分析［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009(2)．