戴梅竹 張新風(fēng) 劉長成 徐 瓊

氨磺必利和喹硫平對老年精神分裂癥的療效和認知功能的影響

戴梅竹 張新風(fēng) 劉長成 徐 瓊

目的 探討氨磺必利與喹硫平對老年精神分裂癥患者臨床療效和認知功能的影響。方法采用雙盲隨機平行對照的方法，將98例老年精神分裂癥患者分為研究組和對照組各49例，研究組接受氨磺必利治療，對照組接受喹硫平治療，療程8周。治療前后采用韋氏成人智力量表(WAIS)、威斯康星卡片分類測驗(WCST)及臨床記憶量表評價認知功能，采用陽性和陰性綜合征量表(PANSS)和治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表(TESS)評價臨床療效和藥物不良反應(yīng)。結(jié)果研究組和對照組有效率分別為89.36%和81.82%，兩組有效率比較無顯著性差異(χ2=1.06，P＞0.05);治療后第2、4、8周末兩組PANSS總分及各因子分與治療前比較顯著下降(P＜0.05);研究組治療后第4、8周末陰性癥狀、PANSS總分顯著低于對照組(P＜0.05);治療后第8周末兩組認知功能都有一定程度的改善，但研究組WAIS量表的操作智商，臨床記憶量表的聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、記憶商數(shù)，以及WCST量表的正確百分數(shù)、隨機錯誤數(shù)均較對照組改善更為明顯(P＜0.05);兩組不良反應(yīng)均較輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論氨磺必利能明顯改善老年精神分裂癥患者的認知功能，不良反應(yīng)輕，值得臨床應(yīng)用。

老年精神分裂癥 認知功能 氨磺必利 喹硫平

近年來，隨著科技水平的進步與物質(zhì)生活質(zhì)量的提高，人口呈老齡化趨勢［1］，老年精神分裂癥的發(fā)生率也呈逐漸增加趨勢［2］，嚴重危害患者本人、家庭與社會。老年精神分裂癥患者以認知功能損害較為突出。認知功能障礙是精神分裂癥的原發(fā)性損害，涉及注意、記憶和額葉執(zhí)行功能缺陷等［3］，影響患者的社會適應(yīng)能力及生活質(zhì)量。氨磺必利(amisulpride，ASP)是一種新型非典型抗精神病藥，能選擇性地與多巴胺D2、D3受體結(jié)合，對精神分裂癥的陽性癥狀、陰性癥狀、認知癥狀均有顯著的治療效果［4］。研究表明，氨磺必利治療老年精神分裂癥有效安全，其不良反應(yīng)發(fā)生率低于其他非典型抗精神病藥［5］。本研究采用隨機、雙盲、平行對照實驗方法，以喹硫平為對照，探討氨磺必利對老年精神分裂癥患者認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年10～2013年10月在我院住院或門診治療的患者，入組標(biāo)準:符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準第3版(CCMD－3)［6］中精神分裂癥的診斷標(biāo)準;年齡50～80歲;入組時陽性和陰性綜合征量表(PANSS)總分≥60分;獲得患者或法定監(jiān)護人的書面知情同意。排除標(biāo)準:嚴重器質(zhì)性疾病，藥物或酒精依賴者。退出標(biāo)準:自行退出者、發(fā)生嚴重藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或特殊生理變化，其他重大疾病;癥狀加重必須調(diào)整用藥方案。本研究獲得荊州市精神衛(wèi)生中心醫(yī)院倫理委員會批準。共收集病例98例，研究組49例，其中男27例，女22例，年齡(68.6±7.9)歲，病程3個月～30年，PANSS總分(95.1±16.8)分;對照組49例，其中男26例，女23例，年齡(67.9± 8.1)歲，病程1個月 ～35年，PANSS總分(106.5± 17.3)分。兩組性別、年齡、病程及入組時PANSS總分經(jīng)比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 采用隨機、雙盲、平行對照的實驗設(shè)計方法。在醫(yī)政科的監(jiān)督下由信息科使用隨機軟件包產(chǎn)生兩套各49個隨機編碼，編碼形成后將文件密封并保存醫(yī)政科。藥房按照隨機編碼分配包裝藥品，藥品盒上注明“XXX試驗用藥”以及藥物用法、生產(chǎn)批號、廠家、編號等信息。患者入選后按就診號或住院號隨機分配進入臨床研究。密封文件在患者出現(xiàn)嚴重不良事件時上報醫(yī)政科方能由研究者負責(zé)打開，該病例即視為脫落病例。研究結(jié)束經(jīng)盲態(tài)核查后二次揭盲，鎖定數(shù)據(jù)，統(tǒng)計中心將各病例號所對應(yīng)的組別以A、B為代號告知研究者，保存盲底的工作人員，完成第一次揭盲，以便對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析;當(dāng)數(shù)據(jù)全部分析結(jié)束，總結(jié)報告公布氨磺必利和喹硫平對應(yīng)的組別，完成時第二次揭盲。

1.2.2 研究用藥 試驗藥物由藥房及護理部保存和實施，醫(yī)生與患者對所用藥物均不知曉。研究組使用氨磺必利片和喹硫平模擬片，對照組使用喹硫平片和氨磺必利模擬片。模擬片在外觀上與原藥相同，符合安慰劑制備要求。氨磺必利及模擬片規(guī)格為200 mg/片，喹硫平及模擬片規(guī)格為100 mg/片。

1.2.3 給藥方法 研究組口服氨磺必利起始劑量200 mg/d，兩周內(nèi)逐漸加量至400～1000 mg/d，同時服用喹硫平模擬片;對照組口服喹硫平起始劑量100 mg/d，兩周內(nèi)逐漸加量至600～1000 mg/d，同時服用氨磺必利模擬片。兩組不合用其他抗精神病、抗抑郁藥物及情緒穩(wěn)定劑。必要時可合用常規(guī)量的阿普唑侖、勞拉西泮等藥物改善睡眠，但不超過兩周。可使用鹽酸苯海索改善錐體外系不良反應(yīng)，但不預(yù)防性使用。處于興奮或激越狀態(tài)的患者可肌注氯硝西泮，但不得超過6 mg/d，時間少于7 d。

1.2.4 認知功能測定 治療前后采用韋氏成人智力量表(WAIS)［7］、威斯康星卡片分類測驗(WCST)及臨床記憶量表評價認知功能。WAIS量表測定反映左半球功能為主的言語智商(VIQ)、右半球功能為主的操作智商(PIQ)及總智商(FIQ)。以IQ低于70作為有智力缺陷的標(biāo)準。WCST測驗主要是考察信息反饋的模式，了解額葉的執(zhí)行功能［8］，利用推導(dǎo)或轉(zhuǎn)換分類的原則，測量患者抽象分類、概念性思維及轉(zhuǎn)換心理定勢的能力，分以下5個方面:(1)總正確數(shù);(2)總錯誤數(shù);(3)持續(xù)反應(yīng)數(shù);(4)持續(xù)錯誤數(shù);(5)完成分類次數(shù)。主要是要求患者根據(jù)接受到的反饋信息模式，推導(dǎo)或轉(zhuǎn)換分類原則，測量抽象分類、概念性思維及轉(zhuǎn)換心理定勢的能力，反映了額葉的執(zhí)行功能。臨床記憶量表評價認知功能主要分為指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形記憶、人像特點回憶、記憶商數(shù)，受試者再認、記圖、再生、聯(lián)想、觸摸、理解等方面的記憶水平。

1.2.5 療效評定 以PANSS減分率評定療效。減分率=(治療前總分 －治療后總分)/治療前總分 × 100%?；救?減分率≥80%;顯著進步:50% ～79%;好轉(zhuǎn):30%～49%;無效:＜30%為;有效率=(基本痊愈+顯著進步+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.2.6 不良反應(yīng)觀察 于治療后第2、4及8周末采用TESS量表評定藥物不良反應(yīng)。同時于治療前及治療后第4、8周末檢查三大常規(guī)、生化全套及心電圖。不良反應(yīng)發(fā)生率=(不良反應(yīng)數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.2.7 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件包統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用χ2檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05作為有統(tǒng)計學(xué)意義的界值。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)過8周的治療，研究組自行退出脫落2例;對照組出現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)脫落2例，自行退出脫落3例。以PANSS總分減分率分級標(biāo)準計算臨床療效，治療8周后研究組共47例，其中基本痊愈、顯著進步、好轉(zhuǎn)、無效分別為12、18、12、5例，有效率為89.36%;對照組44例，其中基本痊愈、顯著進步、好轉(zhuǎn)、無效分別為9、17、10、8例，有效率為81.82%，兩組有效率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 1．06，P＞0.05)。

2.2 兩組治療前后PANSS量表評分比較 治療后第2、4、8周末兩組PANSS總分、陽性癥狀分、陰性癥狀分及精神病理分與治療前比較顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);組間比較，研究組治療后第4、8周末陰性癥狀、PANSS總分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PANSS量表評分比較(±s)

表1 兩組治療前后PANSS量表評分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0．05;與對照組比較，△P＜0.05

周末研究組(n=47)分組 治療前 第1周末 第2周末 第4周末 第8陽性癥狀 27.8±7.6 25.9±8.8 21.8±6.4* 14.2±4.5* 11.9±4.3*陰性癥狀 26.5±10.8 24.9±8.7 20.5±7.2* 14.1±5.3＊△ 10.9±3.6＊△精神病理 45.8±7.4 40.7±6.3 34.9±4.1* 25.6±5.3* 21.7±3.5*PANSS總分 98.4±19.8 90.5±17.5 78.6±15.5* 50.5±9.4＊△ 43.3±8.2＊△對照組(n=44)陽性癥狀 28.5±6.4 25.7±7.5 20.3±5.8* 15.3±6.5* 13.2±3.9*陰性癥狀 28.1±11.0 25.4±6.2 21.7±9.5* 20.8±9.9* 18.6±7.4*精神病理 46.3±5.1 42.6±8.3 32.8±6.8* 26.1±6.5* 25.6±7.3*PANSS總分 103.9±18.6 93.7±19.4 74.5±17.1* 70.3±11.2* 58.4±12.8*

2.3 治療前后WAIS、WCST及臨床記憶量表評分比較 治療后第8周末兩組WAIS量表言語智商、操作智商及總智商評分與治療前比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，研究組操作智商顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后第8周末研究組記憶量表指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、記憶商數(shù)評分與治療前比較顯著升高，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、記憶商數(shù)評分與治療前比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，研究組聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、記憶商數(shù)評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后第8周末兩組WCST量表總應(yīng)答數(shù)、正確百分數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)、隨機錯誤數(shù)、完成分類次數(shù)評分與治療前比較顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，研究組正確百分數(shù)評分顯著高于對照組，隨機錯誤數(shù)評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 研究組較常見的不良反應(yīng)為心動過速、口干、失眠、頭痛、頭暈、興奮或激越等;對照組較常見的不良反應(yīng)為皮疹、嗜睡、心動過速、便秘、頭暈、視物模糊等。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為57.65% ，對照組為64.32%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)?；颊叱霈F(xiàn)的不良反應(yīng)均較輕，一般可以耐受，未發(fā)現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。實驗室檢查項目(血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化指標(biāo)及心電圖)等在研究前后無明顯異常。

表2 治療8周后兩組WAIS、WCST及臨床記憶量表評分比較(±s)

表2 治療8周后兩組WAIS、WCST及臨床記憶量表評分比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0．05;與對照組比較，△P＜0.05

量表 治療前研究組(n=47) 對照組(n=44)周末研究組(n=47) 對照組(n=44)治療8 WAIS言語智商 75.38±12.78 78.12±13.80 98.42±11.80* 99.24±10.12*操作智商 71.83±11.80 73.46±13.47 97.40±12.18＊△ 95.54±11.87*總智商 74.94±10.96 75.26±13.99 98.96±11.40* 101.98±10.66*記憶量表指向記憶 13.32±8.78 13.39±9.47 18.52±9.36* 17.43±8.21*聯(lián)想學(xué)習(xí) 13.79±9.25 15.35±10.63 22.77±7.42＊△ 19.54±7.91*圖像自由回憶 17.66±9.47 17.88±12.32 22.41±9.29＊△ 17.31±9.28無意義圖形記憶 18.21±6.53 17.87±9.23 20.92±6.87 21.53±7.36人像特點回憶 19.29±7.11 17.54±9.68 19.79±7.34 20.76±6.51記憶商數(shù) 90.94±8.37 88.23±10.74 106.93±6.55＊△ 96.47±7.79*WCST總應(yīng)答數(shù) 88.34±17.78 95.81±18.95 70.83±17.29* 71.83±18.29*正確百分數(shù) 65.43±14.37 63.15±15.82 78.81±12.32＊△ 73.17±13.58*持續(xù)錯誤數(shù) 16.67±8.97 18.81±9.68 10.09±8.76* 11.35±9.56*隨機錯誤數(shù) 14.55±8.64 14.63±7.17 6.55±6.38＊△ 9.36±6.12*完成分類次數(shù) 3.64±1.35 4.09±1.58 5.28±0.13* 5.30±0.01*

3 討論

據(jù)研究報道，精神分裂癥患者普遍存在認知功能障礙［9］，并強調(diào)陰性癥群與智能損傷關(guān)系密切。據(jù)國內(nèi)任艷梅等［10］研究報道，精神分裂癥呈慢性、進行性的人格衰退，主要涉及認知、情感、思維和意志行為，人際關(guān)系退縮，逐漸遠離現(xiàn)實生活。并且隨著年齡的增加，精神活動日趨衰退，智能損傷和陰性癥狀更加嚴重。老年期的精神分裂癥患者的認知損害是范圍廣泛的原發(fā)性損害［11］，主要有記憶損害(包括言語記憶、視覺記憶)、注意力損害、智能損害、抽象思維以及執(zhí)行功能障礙。本研究顯示，老年精神分裂癥患者的總智商處于邊緣范圍，且言語智商略高于操作智商，提示可能存在右側(cè)大腦半球的損害，與文獻報道一致。本研究還顯示，老年精神分裂癥患者在聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、記憶商數(shù)方面也低于正常水平，說明患者可能存在額葉的損害。

氨磺必利是一種選擇性多巴胺D2/D3受體拮抗劑［12］，具有多巴胺能受體雙重阻斷作用［13］。阻斷D3/D2突觸前受體為主，減少突觸前的抑制，增加進入間隙的多巴胺數(shù)量，增強前額皮質(zhì)的多巴胺活動，從而改善陰性癥狀和認知功能［14］。本次研究證明，研究組總有效率為89.36%，對照組為81.82%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后第2、4、8周末兩組PANSS總分及各項因子分均較治療前改善，但研究組陰性癥狀的改善比對照組更為明顯。兩組認知功能都有一定程度的改善，但研究組WAIS量表在操作智商方面，臨床記憶量表中聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、記憶商數(shù)方面，WCST量表在正確百分數(shù)、隨機錯誤數(shù)方面均較對照組改善得更為明顯。研究組常見的不良反應(yīng)為心動過速、口干、失眠、頭痛、頭暈、興奮或激越等，一般患者可以忍受，經(jīng)對癥治療后癥狀可以改善。對照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)為皮疹、嗜睡、心動過速、便秘、頭暈、視物模糊等。兩組不良反應(yīng)的總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，氨磺必利對治療老年精神分裂癥患者療效確切，安全性好，明顯改善老年精神分裂癥患者的認知功能。但由于本研究樣本量小，觀察時間較短，加上老年患者軀體狀況欠佳，服藥依從性差，個體存在差異等諸多因素，本研究還存在一定的不足，有待于同道們開展大樣本多中心的對照研究進一步深入論證。

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統(tǒng)計學(xué)中有關(guān)問題

1.假設(shè)檢驗的注意事項

(1)假設(shè)檢驗應(yīng)注意資料的可比性。

保證比較組間的可比性是假設(shè)檢驗的前提。為了保證資料的可比性，必須要有嚴密的抽樣設(shè)計。

(2)要注意選用的假設(shè)檢驗方法的應(yīng)用條件。

資料性質(zhì)不同，設(shè)計類型不同，樣本含量大小不同，檢驗方法也不同。

(3)結(jié)論不能絕對化。

由于假設(shè)檢驗是根據(jù)抽得的樣本資料對總體的某種特征作出判斷，而樣本只反映總體的部分特征，由它來推斷總體的特征就不能有百分之百的把握，因此假設(shè)檢驗作出的判斷有可能是錯誤的。

(4)正確區(qū)分差別有無統(tǒng)計意義與有無專業(yè)上的實際意義。

差別有統(tǒng)計意義只說明相應(yīng)的總體均數(shù)有差別，不說明差別的大小。至于相應(yīng)總體均數(shù)相差多少，有何專業(yè)意義，那是另一個概念。

2.什么是小概率原理

小概率原理:發(fā)生概率很小的隨機事件(小概率事件)在一次實驗中幾乎是不可能發(fā)生的。

根據(jù)這一原理，可以先假設(shè)總體參數(shù)的某項取值為真，也就是假設(shè)其發(fā)生的可能性很大，然后抽取一個樣本進行觀察，如果樣本信息顯示出現(xiàn)了與事先假設(shè)相反的結(jié)果且與原假設(shè)差別很大，則說明原來假定的小概率事件在一次實驗中發(fā)生了，這是一個違背小概率原理的不合理現(xiàn)象，因此有理由懷疑和拒絕原假設(shè);否則不能拒絕原假設(shè)。

檢驗中使用的小概率是檢驗前人為指定的。

《精神醫(yī)學(xué)雜志》編輯部

Clinical efficacy and effect on cognitive function of Amisulpride vs．Quetiapine in senile schizophrenic patients．

DAI Meizhu，ZHANG Xinfeng，LIU Changcheng，et al．
Jingzhou Mental Health Center，Jingzhou 434000，China

Objective To compare the clinical efficacy and effect on cognitive function between amisulpride and quetiapine in the treatment for senile schizophrenic patients.MethodsThe study was a randomized，double－blind，parallel controlled study. 98 hospitalized patients with senile schizophrenia were randomized into study group(49 cases)treated with amisulpride and control study(49 cases)treated with quetiapine for 8 weeks.All patients were assessed with Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS)，Wisconsin Card Sorting Test(WCST)and clinical memory scale at baseline and at the end of the 8－week treatment to evaluate their cognitive function.They were assessed with Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS)and Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)at baseline and at the end of the 2nd，4th，8th week to evaluate the clinical efficacy and adverse drug reaction.ResultsThere was no significant difference in effective rate between study group and control group (89.36%vs.81.82%，χ2=1．06，P＞0.05).Total score and all factor scores of PANSS in both groups decreased significantly at week 2，week 4 and week 8 when compared with the baseline(P＜0.05).Total score of PANSS and factor score of negative symptoms at week 4，week 8 in study group were significantly lower than those in control group(P＜0.05).At the end of the 8－week treatment，cognitive function were improved to some extent in both groups，but study group showed significantly better improvement in performance IQ of WAIS，associative learning，image free recall，memory quotient of clinical memory scale，and correct percentage，number of random errors of WCST(P＜0.05).Adverse reactions were mild in both groups and there was no significant difference in incidence rate of adverse reactions between the two groups(P＞0.05).ConclusionAmisulpride can improve the cognitive function of senile schizophrenia effectively with less adverse reactions.It is worthy of clinical application.

Senile schizophrenia Cognitive function Amisulpride Quetiapine

R749.3

A

1009－7201(2014)－03－0197－04

10.3969/j.issn.1009－7201.2014.03.012

2013－12－24)

434000，湖北省荊州市精神衛(wèi)生中心

戴梅竹(1971～)，女，湖北天門人，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，從事精神科臨床與研究工作

張新風(fēng)，E－mail:49637569@qq.com