胡景榮 宗艷紅 孫秀麗 張金橋 劉卓威 劉 杰 聞會(huì)英 江琴普

精神衛(wèi)生法實(shí)施前后精神科男性住院患者保護(hù)性約束使用情況對(duì)照分析

胡景榮 宗艷紅 孫秀麗 張金橋 劉卓威 劉 杰 聞會(huì)英 江琴普

目的 了解精神衛(wèi)生法實(shí)施前后男性住院精神障礙患者的保護(hù)性約束使用情況，并分析其原因。方法根據(jù)患者病歷記錄、保護(hù)性約束觀察記錄單進(jìn)行回顧性調(diào)查，內(nèi)容包括保護(hù)性約束使用率，保護(hù)性約束總?cè)舜?、總時(shí)間、平均每人次約束時(shí)間，入院當(dāng)天約束比率及保護(hù)性約束的原因。結(jié)果精神衛(wèi)生法實(shí)施前后，男性住院精神障礙患者保護(hù)性約束總時(shí)間分別為5364 h和2231 h，保護(hù)性約束總?cè)舜畏謩e為452人次和480人次。保護(hù)性約束使用率、平均每人次約束時(shí)間與精神衛(wèi)生法實(shí)施前比較均明顯下降(P＜0.01);平均每人約束次數(shù)較精神衛(wèi)生法實(shí)施前增加 (P＜0.01)。精神衛(wèi)生法實(shí)施后，因不合作外走、行為紊亂約束保護(hù)的患者例數(shù)與實(shí)施前比較減少(P＜0.05);因暴力攻擊、自殺自傷因素進(jìn)行保護(hù)的患者例數(shù)較實(shí)施前增加(P＜0.05)。結(jié)論精神衛(wèi)生法的實(shí)施對(duì)保護(hù)患者合法權(quán)益，降低住院患者保護(hù)性約束使用率，防止保護(hù)性約束的濫用具有積極的意義。

精神衛(wèi)生法 精神障礙 保護(hù)性約束 回顧性調(diào)查

保護(hù)性約束是精神科的一種非常必要的護(hù)理行為［1］，是一種強(qiáng)制性的護(hù)理措施，一直得到倫理法律界的廣泛關(guān)注［2］。2013年5月1日實(shí)施的精神衛(wèi)生法，明確規(guī)定了保護(hù)性約束措施的適用條件，本文對(duì)精神衛(wèi)生法實(shí)施前后男性住院精神障礙患者的保護(hù)約束情況進(jìn)行了比較，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以精神衛(wèi)生法實(shí)施前兩個(gè)月(2013年3月1日～2013年4月30日)和精神衛(wèi)生法實(shí)施后兩個(gè)月(2013年5月1日～2013年6月30日)新入院的男性精神障礙患者為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查對(duì)象第一診斷均符合國(guó)際疾病分類第十版(ICD－10)診斷標(biāo)準(zhǔn)。精神衛(wèi)生法實(shí)施前共納入患者339例，年齡14～74歲，平均(35.22±12.66)歲;職業(yè):農(nóng)民263例，工人27例，學(xué)生10例，公務(wù)員及技術(shù)人員14例，其他25例;婚姻:未婚153例，已婚154例，離婚或喪偶32例;診斷:精神分裂癥183例，雙相情感障礙68例(躁狂發(fā)作57例，抑郁發(fā)作11例)，抑郁癥11例，分離轉(zhuǎn)換障礙11例，酒精所致精神障礙33例，其他33例。精神衛(wèi)生法實(shí)施后共納入患者 307例，年齡 14～79歲，平均(36.18±12.63)歲;職業(yè):農(nóng)民230例，工人21例，學(xué)生7例，公務(wù)員及技術(shù)人員16例，其他33例;婚姻:未婚121例，已婚162例，離婚或喪偶24例;診斷:精神分裂癥139例，雙相情感障礙67例(躁狂發(fā)作55例，抑郁發(fā)作12例)，抑郁癥14例，分離轉(zhuǎn)換障礙13例，酒精所致精神障礙52例，其他22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 根據(jù)患者病歷記錄、保護(hù)性約束觀察記錄單進(jìn)行回顧性調(diào)查，內(nèi)容包括保護(hù)性約束行為調(diào)查和保護(hù)原因調(diào)查。保護(hù)性約束行為分為保護(hù)性約束使用率，保護(hù)性約束總?cè)舜?、總時(shí)間、平均每人次約束時(shí)間，入院當(dāng)天約束比率，保護(hù)原因分為暴力攻擊、自殺自傷、拒絕治療、不合作外走、行為紊亂、自己要求。

1.3 數(shù)據(jù)處理 將所得資料建立數(shù)據(jù)庫(kù)，以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行一般性描述分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神衛(wèi)生法實(shí)施前后保護(hù)性約束行為比較 精神衛(wèi)生法實(shí)施前后，男性住院精神障礙患者保護(hù)性約束總時(shí)間分別為5364 h和2231 h，保護(hù)性約束總?cè)舜畏謩e為452人次和480人次。保護(hù)性約束使用率、平均每人次約束時(shí)間與精神衛(wèi)生法實(shí)施前比較均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);平均每人約束次數(shù)較精神衛(wèi)生法實(shí)施前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而入院當(dāng)天約束比率與精神衛(wèi)生法實(shí)施前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 精神衛(wèi)生法實(shí)施前后保護(hù)性約束行為比較

2.2 精神衛(wèi)生法實(shí)施前后保護(hù)性約束原因比較 精神衛(wèi)生法實(shí)施前保護(hù)性約束原因按照發(fā)生例數(shù)由高到低依次為不合作外走、暴力攻擊、行為紊亂、拒絕治療、自殺自傷和自己要求;精神衛(wèi)生法實(shí)施后保護(hù)性約束原因按照發(fā)生例數(shù)由高到低依次為暴力攻擊、不合作外走、拒絕治療、自殺自傷、行為紊亂。精神衛(wèi)生法實(shí)施后，因不合作外走、行為紊亂約束保護(hù)的患者例數(shù)與實(shí)施前比較減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);因暴力攻擊、自殺自傷因素進(jìn)行保護(hù)的患者例數(shù)較實(shí)施前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而因拒絕治療、自己要求為原因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性約束的患者例數(shù)在精神衛(wèi)生法實(shí)施前后比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 精神衛(wèi)生法實(shí)施前后保護(hù)性約束原因比較［n(%)］

3 討論

精神障礙患者可能因幻覺(jué)、妄想、易激惹、興奮或抑郁等導(dǎo)致行為紊亂，從而不能控制自己的行為，出現(xiàn)攻擊、自傷、自殺等行為，如果不加以控制可能會(huì)對(duì)自身或他人造成傷害。保護(hù)性約束措施旨在保護(hù)患者自身和他人的人身安全、避免擾亂醫(yī)療秩序。同時(shí)保護(hù)性約束又具有雙重性，一方面它是精神科一種特殊的護(hù)理手段，另一方面也極易被濫用，不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，還有可能侵犯精神障礙患者的合法權(quán)益。在精神衛(wèi)生法實(shí)施前，我國(guó)尚無(wú)精神科保護(hù)性約束的規(guī)范程序或臨床標(biāo)準(zhǔn)［3］，侯明如等［4］指出，精神病患者住院期間平均每次約束時(shí)間及平均總約束時(shí)間長(zhǎng)，與缺乏相應(yīng)的約束操作規(guī)范與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，約束的實(shí)施似乎更取決于工作人員而非患者的特征。精神障礙患者約束率高，約束時(shí)間長(zhǎng)，忽略了長(zhǎng)時(shí)間約束給患者造成的軀體和心理傷害［5］。本調(diào)查結(jié)果顯示在精神衛(wèi)生法實(shí)施前平均每人次持續(xù)保護(hù)時(shí)間為11.87 h，與施忠英等［6］報(bào)道結(jié)果一致。我院依據(jù)精神衛(wèi)生法第四十條明確規(guī)定［7］，建立健全了保護(hù)約束管理制度，制定了相應(yīng)的干預(yù)措施和操作規(guī)程，細(xì)化了保護(hù)約束觀察記錄單，強(qiáng)調(diào)護(hù)士要及時(shí)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)行為，以較小的約束程度，較短的約束時(shí)間來(lái)對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束。本研究結(jié)果顯示，精神衛(wèi)生法實(shí)施兩個(gè)月以來(lái)，保護(hù)性約束使用率、平均每人次約束時(shí)間均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而患者平均每人約束次數(shù)比實(shí)施前有所增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮在精神衛(wèi)生法實(shí)施前沒(méi)有規(guī)定每次保護(hù)約束時(shí)間，而精神衛(wèi)生法實(shí)施后規(guī)定患者每次保護(hù)時(shí)間不超過(guò)4 h，如果患者需繼續(xù)保護(hù)，要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的重新評(píng)估，才能做出決定，因此患者保護(hù)次數(shù)有所增加，而持續(xù)保護(hù)時(shí)間和總的約束時(shí)間是減少的。每次保護(hù)時(shí)間不超過(guò)4 h，但實(shí)施兩個(gè)月后平均保護(hù)時(shí)間在4.66 h，這可能與男性精神障礙患者暴力攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn)高、工作人員少，特別是夜間擔(dān)心患者有可能再次發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)行為而采取保護(hù)性約束來(lái)確?；颊吆椭車h(huán)境的安全有關(guān)［8］。因此提醒管理者要結(jié)合實(shí)際工作情況，在規(guī)定保護(hù)性約束的持續(xù)時(shí)間時(shí)應(yīng)充分考慮患者的性別、年齡、精神癥狀、值班工作人員人數(shù)等因素綜合考慮。

本研究結(jié)果顯示，在精神衛(wèi)生法實(shí)施前后，保護(hù)性約束的原因主要以暴力攻擊(38.0%、59.6%)和不合作外走(45.8%、29.8%)為主，說(shuō)明精神障礙患者的暴力攻擊行為和不合作外走是保護(hù)性約束的主要危險(xiǎn)因素之一，這與Steinert T等［9］和Flannery R等［10］報(bào)道一致。在精神衛(wèi)生法實(shí)施后，因不合作外走進(jìn)行約束保護(hù)明顯減少，提示加強(qiáng)住院宣教，做好心理溝通，滿足患者合理需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系可以減少患者外走行為發(fā)生的，而并不是一定要采取保護(hù)性約束。對(duì)一些行為紊亂的患者，通過(guò)安全評(píng)估，在不影響醫(yī)療秩序及患者安全的情況下，也不一定要采取保護(hù)性約束措施。在降低不合作外走和行為紊亂進(jìn)行約束性保護(hù)后，對(duì)患者自身及他人安全產(chǎn)生威脅的暴力攻擊和自殺自傷因素相對(duì)增加，這也是患者非自愿住院的主要因素。精神衛(wèi)生法實(shí)施前后，因拒絕治療和自己要求約束保護(hù)的患者無(wú)明顯差異，考慮這部分患者未對(duì)自身或他人安全產(chǎn)生威脅，亦未擾亂醫(yī)療秩序，無(wú)論是否實(shí)施精神衛(wèi)生法，護(hù)士應(yīng)對(duì)措施均以幫助勸解為主，約束性保護(hù)為輔，故差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自己要求約束保護(hù)的患者也可能與樣本量小，約束保護(hù)人數(shù)少有關(guān)，目前未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚需大樣本驗(yàn)證。

總之，精神衛(wèi)生法的實(shí)施對(duì)保護(hù)精神障礙患者合法權(quán)益，降低住院患者保護(hù)約束使用率，防止保護(hù)約束的濫用具有積極的意義。本研究提示護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)精神科護(hù)理人員法律法規(guī)培訓(xùn)，制定保護(hù)約束管理制度，細(xì)化保護(hù)約束流程和觀察記錄，關(guān)注保護(hù)性約束對(duì)患者軀體和心理的感受等方面要高度重視，在規(guī)定持續(xù)保護(hù)時(shí)間上還有待于探討。

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R473.74

B

1009－7201(2014)－03－0222－03

10.3969/j.issn.1009－7201.2014.03.021

2013－12－30)

071000河北保定，河北省第六人民醫(yī)院

江琴普，E－mail:871631761@qq.com