吾湖孜·吾拉木， 徐海亮， 徐小雄

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 烏魯木齊 830054； 2附屬中醫(yī)醫(yī)院整形頜面外科， 烏魯木齊 830000；3第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷科， 烏魯木齊 830054)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是根據(jù)CT檢查技術(shù)的進(jìn)展而提出的一個較新的概念，其實對腰椎管狹窄癥的定義目前并不明確，也沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，目前其普遍的定義是指腰椎椎管內(nèi)神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因骨性或纖維性組織增生、移位，導(dǎo)致1個或多個平面管腔狹窄，壓迫馬尾、神經(jīng)根或血管而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合征。根據(jù)病因，LSS可分為發(fā)育性腰椎管狹窄、退變性腰椎管狹窄、綜合性腰椎管狹窄以及醫(yī)源性腰椎管狹窄。隨著老齡化社會的到來，退變性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐年增高，僅次于腰椎間盤突出癥，居椎管內(nèi)疾病的第2位。腰椎管狹窄癥正規(guī)保守治療無效或效果欠佳、癥狀持續(xù)加重并嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作及生活的患者，應(yīng)選擇手術(shù)治療，以提高生活質(zhì)量。目前治療退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)方法大概包括腰椎減壓術(shù)、腰椎減壓+融合術(shù)、腰椎減壓+融合+內(nèi)固定術(shù)。但是單純減壓術(shù)可使術(shù)后病變椎體出現(xiàn)不穩(wěn)，需要在減壓術(shù)后進(jìn)一步進(jìn)行融合、內(nèi)固定后，才可較有效地保持手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，所以后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)已被廣大醫(yī)師認(rèn)定為治療腰椎管狹窄的手術(shù)“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年臨床上發(fā)現(xiàn)PLIF并不總是達(dá)到良好的療效，該手術(shù)可導(dǎo)致相鄰節(jié)段的退變加速及假關(guān)節(jié)形成等。同時對于老年患者，手術(shù)創(chuàng)傷也會導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后一系列并發(fā)癥發(fā)生。因此棘突間非融合動態(tài)固定的理念應(yīng)運而生，各種動力性固定裝置系統(tǒng)更是層出不窮，主要分為Minns系統(tǒng)、ExtenSure系統(tǒng)、Wallis系統(tǒng)、X-stop系統(tǒng)、DIAM系統(tǒng)以及Coflex系統(tǒng)。Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置作為非融合內(nèi)固定器中的新型“U”形裝置，是根據(jù)神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀隨著腰椎后伸而加重、屈曲而緩解這一特點，由Jacques Samani醫(yī)生在1994年發(fā)明用來治療退變性腰椎管狹窄癥，其作用原理是植入該裝置后可在保留腰椎節(jié)段的部分活動度的同時，減輕關(guān)節(jié)突壓力、恢復(fù)椎間隙高度和增加穩(wěn)定性。1994年Coflex內(nèi)固定裝置系統(tǒng)率先在歐洲投入應(yīng)用，效果斐然。2008年10月-2010年10月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷科采用Coflex裝置治療退行性腰椎管狹窄癥患者20例，經(jīng)臨床觀察，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.2手術(shù)方法20例患者均采用全麻，在C臂機(jī)透視下確定手術(shù)節(jié)段是否正確，保留棘上韌帶并向一側(cè)翻開，切忌切除棘上韌帶，而后切除腰椎棘突間韌帶，顯露黃韌帶并同時切除上下腰椎小部分椎板，可見此段椎管由于黃韌帶增厚及小關(guān)節(jié)內(nèi)聚導(dǎo)致椎管及根管狹窄，切除黃韌帶和部分椎板后椎管狹窄明顯改善，若黃韌帶與硬膜囊及椎板有粘連，應(yīng)最好先仔細(xì)游離與硬膜囊粘連的黃韌帶，而后再切除椎管內(nèi)黃韌帶，此操作應(yīng)絕對小心，應(yīng)避免腦脊液漏的發(fā)生。根管周圍黃韌帶被切除，雙側(cè)根管被減壓，神經(jīng)壓迫解除后，見硬膜囊充盈、搏動良好、椎管通暢后將試模放于棘突間隙，與棘突接觸對比(可切除少許棘突以保證棘突與假體接觸，但切除不宜過多，尤其是棘突根部，否則影響脊柱的穩(wěn)定性)，選擇大小規(guī)格合適的Coflex棘突間動態(tài)內(nèi)固定裝置植入。成功減壓椎管后，適當(dāng)撐開上下棘突，且幅度不易過大，以防止其他物質(zhì)進(jìn)入棘突間隙。使用專門配備的撐開鉗，在Coflex棘突間動態(tài)內(nèi)固定裝置兩翼中部將其略微撐開。將該裝置植入椎體間隙后，為確保產(chǎn)品正確的植入深度，離硬脊膜5 mm處，圓頭探針能在此間隙自由通過。Coflex棘突間動態(tài)內(nèi)固定裝置上下兩翼緊靠上下棘突，用咬骨鉗稍微咬緊其上下兩翼，以達(dá)到與上下棘突更好的穩(wěn)定性。將棘上韌帶“8”字形縫合固定在棘突上。實行雙節(jié)段減壓時，為避免Coflex棘突間動態(tài)內(nèi)固定裝置上下兩翼在中間棘突上的重疊，必須適當(dāng)?shù)卣{(diào)整該裝置合適的植入深度。最后沖洗切口，常規(guī)放置引流管，常規(guī)縫合肌肉、筋膜以及皮膚。術(shù)中出血85～130 mL，平均100 mL，術(shù)中未輸血。

1.3術(shù)后處理術(shù)后為預(yù)防感染給予抗生素頭孢硫脒(第一代頭孢抗生素)，2次/d，1次靜點2 g。術(shù)后次日即可拔除引流管，指導(dǎo)患者床上腰背肌功能鍛煉，逐漸加大伸屈活動范圍。手術(shù)3 d后酌情佩戴腰圍下床活動，術(shù)后靜滴甘露醇和地塞米松3 d，以減輕硬膜和神經(jīng)根水腫。佩戴腰帶保護(hù)腰部3個月。

1.4觀察及評價指標(biāo)觀察20例患者住院時間、術(shù)后恢復(fù)住院觀察時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量以及術(shù)后療效。采用日本骨科學(xué)會腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)(JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)和疼痛視覺評分(VAS)觀察其術(shù)后功能障礙恢復(fù)情況及疼痛緩解情況。JOA術(shù)后改善率公式：JOA(%)=[(治療后評分-治療前評分)/(17-治療前評分)]×100%。VAS評分(標(biāo)準(zhǔn)：無痛:0分;輕度疼痛:1～3分；中度疼痛:4～6分；重度疼痛:7～10分)。

2 結(jié)果

2.1一般情況20例患者住院時間7～15 d，平均9 d；術(shù)后恢復(fù)住院觀察時間3～5 d，平均3.5 d；手術(shù)時間60～100 min，平均82 min；術(shù)中失血85～130 mL，平均100 mL。

2.3術(shù)前術(shù)后JOA、ODI及VAS評分結(jié)果20例患者JOA評分由術(shù)前的(8.55±2.33)分增至術(shù)后的(26.40±1.64)分，術(shù)后改善率為(86.32±8.14)%，術(shù)后腰椎功能的改善情況較為滿意。ODI由術(shù)前的(83.88±4.67)%減至術(shù)后的(46.65±4.58)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=24.717，P=0.00)。VAS評分由術(shù)前的(8.05±1.00)分減至術(shù)后的(3.75±0.91)分，術(shù)后患者VAS評分明顯小于術(shù)前VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.376，P=0.000)。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況20例患者出院前常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片顯示未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、脫落以及炎癥、椎弓根骨折等術(shù)后并發(fā)癥。住院期間未發(fā)現(xiàn)感染、棘突周圍骨折、植入物脫落或斷裂等嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥；1例患者術(shù)中硬脊膜撕裂出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)中放置術(shù)區(qū)引流，切口嚴(yán)密縫合，5 d后拔出術(shù)區(qū)引流管，痊愈。

3 討論

大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者保持腰椎屈曲位時其腰腿痛及間歇性跛行癥狀可有緩解，而后伸位時癥狀加重，經(jīng)影像學(xué)X線片測量已充分證實當(dāng)腰椎前屈時使其生理前凸減少，椎管容量相應(yīng)增大；當(dāng)腰椎后伸時，其生理前凸增加導(dǎo)致早已狹小的椎管容量更小，其椎管前后徑減少至少10%[1]。Mangnes等[2]報道腰椎管狹窄癥患者體位由屈曲變?yōu)樯熘睍r，狹窄處硬脊膜囊內(nèi)平均壓力逐漸升高，完全伸直時壓力可達(dá)11.8～22.8 kPa，而行走時可高達(dá)25.5 kPa。戴力楊等[3]研究指出腰椎管在屈曲位時各平面的矢狀徑有所增大，后伸位時減小，前屈位時的椎管容量可比后伸位時增加3.5～6.0 mL，平均(4.55±0.75)mL，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置植入后有效地限制了手術(shù)固定節(jié)段的過度后伸，且對于該節(jié)段及相鄰上下節(jié)段的屈曲、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)活動度并無明顯限制[4]。Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置腰椎棘突間固定產(chǎn)生的撐開力可使手術(shù)節(jié)段棘突間隙加大產(chǎn)生相對的后凸，使內(nèi)折的黃韌帶反向張開以減少其對椎管的侵入和對硬膜囊與神經(jīng)根的壓迫機(jī)會減少；棘突間產(chǎn)生的縱向撐開還可增加椎間孔的面積，從而減輕神經(jīng)源性腰腿痛。Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置是一種能對抗脊柱生理載荷的“U”形鈦合金假體，在“U”形兩臂上分別有2個固定翼(規(guī)格高度有8、10、12、14、16 mm)，其用以咬合上下棘突以加強固定，可以防止植入物往前后及左右移動。在“U”形主結(jié)構(gòu)上下面的波紋設(shè)計，增加了與上下棘突骨面的穩(wěn)定程度，使壓力著力點平均分散至上下棘突骨面，有利于防止棘突的骨折。在相鄰連續(xù)節(jié)段的棘突間可同時使用該裝置，并能有效維持棘突間高度，允許腰椎屈曲、軸向旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎，伸直時受壓，緩沖前后方的力，旋轉(zhuǎn)中心通過靠近椎管從而維護(hù)了旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置在使手術(shù)椎體減壓后失穩(wěn)的手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性得到一定恢復(fù)的同時，也保留部分活動功能[5]。

Rudolf[6]報道患有繼發(fā)性腰椎管狹窄伴或不伴小關(guān)節(jié)增生的110例患者(平均年齡65歲)行Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置植入手術(shù)后1年隨訪結(jié)果顯示：術(shù)前VAS評分平均7.8分，術(shù)后6個月減少至4.2分，12個月及24個月時減少至4.7分;ODI評分術(shù)前為40%，術(shù)后6個月降至28%，12個月降至25%，24個月降至25%；83%以上的患者術(shù)后評價為完全滿意。關(guān)凱等[7]研究顯示術(shù)后近期的臨床效果較滿意。本研究顯示20例植入Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置患者的術(shù)后功能障礙恢復(fù)狀況有明顯改善，即術(shù)前JOA評分(8.55±2.33)分、ODI評分(83.88±4.67)%及VAS評分(8.05±1.00)分與術(shù)后JOA評分(26.40±1.64)分、ODI評分(46.65±4.58)%以及VAS評分(3.75±0.91)分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，充分說明經(jīng)植入Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置后的腰椎管狹窄癥患者手術(shù)后臨床癥狀得到明顯改善。作為一種新的下腰椎疾病治療方法，Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置提供了有效的穩(wěn)定性，其植入后可維持脊柱原有的穩(wěn)定性，腰椎椎管減壓術(shù)后棘上、棘間韌帶松弛，通過棘突之間的內(nèi)固定術(shù)，可以恢復(fù)其完整性和穩(wěn)定性[8-9]。同時，Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置具有可控的活動性，是一種“可控制非限制”的內(nèi)固定器，避免了鄰近節(jié)段由于傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后的加速退變；本研究顯示20例患者術(shù)中術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥(如棘突骨折、內(nèi)固定脫落，感染等)發(fā)生。由于患者數(shù)量有限且隨訪時間較短，Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置的長期療效需進(jìn)一步臨床隨訪觀察以獲得更多的信息進(jìn)行判斷。

Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置作為一種治療退變性腰椎管狹窄癥的新術(shù)式,具有一系列優(yōu)勢[10]：(1)微創(chuàng)操作,手術(shù)時間短,術(shù)中出血明顯減少,術(shù)后住院時間明顯縮短；(2)安全性提高,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,如植入物位置移動或植入物放置不正確、棘突骨折、異物反應(yīng)(過敏反應(yīng))、植入物的機(jī)械故障需取出植入物等；(3)保留了脊柱運動功能并維持脊柱原有的穩(wěn)定性；(4)術(shù)后癥狀緩解明顯,術(shù)后6個月腰腿痛評分與傳統(tǒng)減壓融合術(shù)相比無明顯差異。Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置允許一定程度上的潛行減壓,手術(shù)后如療效不滿意并不會影響其他治療方法。本研究顯示手術(shù)時間60～100 min，平均82 min；術(shù)中失血85～130 mL，平均100 mL;住院時間7～15 d，平均9 d；無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪中JOA、ODI、VAS評分提示術(shù)后功能恢復(fù)狀況良好，較術(shù)前生活自理情況改善明顯。

綜上所述，(1)Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置的生物力學(xué)原理及作用使其成為治療退變性腰椎管狹窄癥安全有效的新方法。(2)退變性腰椎管狹窄癥患者經(jīng)有限減壓并植入Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置治療后，術(shù)前、術(shù)后JOA、ODI及VAS評分充分證實了該術(shù)式在短期內(nèi)有明顯療效。(3)只要嚴(yán)格遵循Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置治療退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)適應(yīng)證，并避免禁忌證，可最大限度地減少術(shù)后的并發(fā)癥。(4)Coflex棘突間動力內(nèi)固定裝置治療退變性腰椎管狹窄癥的遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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