劉曉玲 楊青 胡冰 李璠

120份抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)病例用藥情況分析

劉曉玲 楊青 胡冰 李璠

抗菌藥物；臨床應用；監(jiān)測網(wǎng)；用藥分析

抗菌藥物是臨床上應用非常廣泛的一類藥物, 其在臨床上不僅發(fā)揮了挽救患者性命的作用, 也因其不合理應用, 給患者造成了一些不必要的痛苦或不適［1］。目前, 在國內(nèi)各醫(yī)院, 仍存在著抗菌藥物不合理應用的各種現(xiàn)象。為了促進臨床合理用藥, 原衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)已于2006年建立了“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)與細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”, 本院于2012年加入衛(wèi)計委監(jiān)測網(wǎng), 根據(jù)衛(wèi)計委抗網(wǎng)要求進行數(shù)據(jù)上報過程中, 作者對本院2012~2013年6月及12月份抽取的手術及非手術120份病例進行了用藥評價, 旨在為促進抗菌藥物在臨床的規(guī)范合理應用, 制定有效的改進措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2012~2013年病歷120份, 其中手術組病歷60份, 非手術組病歷60份?；颊吣挲g1~81 歲, 其中男69 例, 女 51例, 手術組患者平均年齡45.6歲, 平均住院天數(shù)9.32 d, 非手術組患者平均年齡48.5歲, 平均住院天數(shù)8.85 d。將本院各科室2012~2013年中6月11~20日、12月11~20日兩個時間段出院的所有患者病歷, 從中隨機抽取手術組和非手術組各60份病歷 , 按照衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)要求填寫表格, 內(nèi)容包括性別、年齡、體重、科室、出入院時間、診斷、過敏史、實驗室檢查、手術情況、用藥目的、用藥情況、費用等。

1.2方法 并根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及“衛(wèi)生部38號文”, 對120份病歷進行用藥評價與分析。

2 結(jié)果

2.1抗菌藥物使用情況, 見表1。

表1 抗菌藥物使用情況(n)

2.2手術患者預防使用抗菌藥物情況, 見表2。

表2 手術患者預防使用抗菌藥物情況統(tǒng)計n(%)

2.3抗菌藥物使用種類, 見表3。

表3 抗菌藥物使用種類情況(n)

3 討論

根據(jù)本院2012~2013年120份病歷用藥情況分析, 120份病例中, 預防性使用抗菌藥物有52例, 預防用藥比率達到43.3%, 符合衛(wèi)計委要求的住院患者預防性使用抗菌藥物的比率不超過60%的要求。而手術患者預防性使用抗菌藥物比率達到78.33%, 其中一類切口預防性使用抗菌藥物比率達到55%, 遠高于《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》簡稱《方案》)中規(guī)定的30%, 而從本院一類切口的手術種類來看, 本院120份病例中一類切口手術以眼科白內(nèi)障摘除+晶體植入、骨科切開復位內(nèi)固定等手術多見, 故抗菌藥物使用比率偏高；但臨床醫(yī)生存在著藥物選擇不當、選擇用藥起點太高及用藥療程過長等問題, 如多份骨科病例中醫(yī)生為患者術前30 min預防性用藥選擇了依替米星、派拉西林他唑巴坦等藥物, 而根據(jù)38號文要求圍術期預防用藥一般不能選擇帶有酶抑制劑的抗菌藥物, 且氨基糖苷類的神經(jīng)肌肉阻滯作用以及青霉素類的過敏性休克等不良反應致使其同樣不適宜在圍術期預防使用, 對于有骨科植入物手術應選擇一、二代頭孢菌素或頭孢曲松作為圍手術期用藥, 對β-內(nèi)酰胺抗生素過敏者可選克林霉素［2］。另外, 根據(jù)本院抗菌藥物使用頻次來看, 本院氨基糖苷類抗生素依替米星使用頻次最高, 依替米星為半合成氨基糖苷類抗生素, 其主要適用于對其敏感的大腸埃希桿菌、克雷伯氏肺炎桿菌、腸桿菌屬、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌和葡萄球菌等引起的呼吸道感染、腎臟和泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚軟組織和其它感染, 臨床醫(yī)生在術前0.5~2 h及術后預防用藥選用依替米星, 這在很大程度上與醫(yī)生對該藥的抗菌譜認識不足且該藥使用方便, 不需要另做皮試有關。

根據(jù)本院抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)120份病例數(shù)據(jù)分析來看, 本院抗菌藥物的使用主要存在以下幾方面的不足：①一類切口手術患者預防用抗菌藥物無指證, 如本院2012年1份病例,某男, 61歲, 為腹股溝直疝患者, 術后預防性使用依替米星0.3 g, q.d., 5 d, 該患者各項指標不支持使用抗菌藥物。②術后預防性使用抗菌藥物時間過長及聯(lián)合用藥無指征, 如某白內(nèi)障摘除+晶體植入的手術患者, 術后預防性使用阿莫西林克拉維酸鉀注射劑4.8 g , q.d., 加上依替米星0.3 g, q.d., 術后二聯(lián)使用抗菌藥物4 d, 雖然該手術患者符合預防用藥標準(當I類切口手術涉及重要臟器手術如顱腦或眼內(nèi)手術時可預防性使用抗菌藥物), 但醫(yī)生在為該患者預防性使用抗菌藥物時時間過長, 38號文規(guī)定一類切口手術總預防用藥時間一般不超過24 h, 個別情況可延長至48 h。手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率［3］。③單次給藥劑量過大或頻次不足, 如某腹壁腫塊切除術的患者, 術后預防性使用頭孢硫脒時, 醫(yī)囑給藥劑量為4 g, q.d., 為給藥頻次不足, 因頭孢硫脒為時間依賴性抗菌藥物, 其殺菌活性主要依賴于藥物與細菌接觸的時間, 采用大劑量少次間隔給藥能迅速殺滅細菌延長細菌抑制狀態(tài)［4］, 若給藥頻次不足, 不僅達不到好的治療效果, 還容易導致細菌耐藥性的產(chǎn)生。而另1例鼻出血的患者, 在術后預防性使用克林霉素時, 醫(yī)囑為克林霉素1.8 g/d, 根據(jù)《新編藥物學》, 克林霉素的用量為:成人G+需氧菌感染:0.6~1.2 g/d, 分2~3次肌內(nèi)注射或靜脈應用；厭氧菌感染:1.2~2.7 g/d, 極嚴重感染可用到4.8 g/d, 分2~3次肌內(nèi)注射或靜脈應用［5］。當單次給藥劑量過大時, 很容易就導致一些藥物的嚴重不良反應發(fā)生。④無指征頻繁更換藥物, 如某患者行腹腔鏡輔助下胃癌根治切除+橫切場部分切除術, 術后醫(yī)囑應用了依替米星、頭孢哌酮他唑巴坦、奧硝唑氯化鈉、乳酸環(huán)丙沙星及頭孢替安, 在上述藥物頻繁更換時并沒有實驗室指標支持或臨床癥狀、體征支持該用藥。

總之, 臨床醫(yī)生在為患者應用抗菌藥物時會面對很多因素干擾, 如患者家屬的要求、自身知識水平的不足、對自己所承擔的手術信心不足等, 這些因素綜合影響了臨床醫(yī)生抗菌藥物應用的合理性, 而本院在抗菌藥物專項整治活動開展后, 在院領導的帶隊下, 聯(lián)合各相關科室, 如感染管理科、臨床藥學部及藥劑科等, 下臨床隨時抽查患者的在架病例,檢查醫(yī)生的抗菌藥物使用情況, 發(fā)現(xiàn)問題及時通知整改, 與2012年相比, 本院抗菌藥物的合理使用情況已取得了很大進步, 如本院甲乳科的抗菌藥物使用率目前僅為3%左右, 但其它個別科室仍或多或少存在著上述一些問題。作為臨床藥師, 不僅要及時發(fā)現(xiàn)這些存在的問題, 還要充分發(fā)揮藥師下臨床的作用, 在臨床工作中為醫(yī)生提供合理化建議, 并定期根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度, 落實好處方及醫(yī)囑點評,對不合理用藥及時進行干預, 確保抗菌藥物安全、合理、經(jīng)濟的使用。

［1］ 楊為, 李俊杰, 陳琳.2008年120份病例抗菌藥使用情況分析.中國藥師, 2010, 13(3):415.

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號).中國人民共和國衛(wèi)生部公報, 2009(06):43-45.

［3］ Fonseca SN, Kunzle SR, Junqueira MJ.Implementing 1-dose antibiotic prophylaxis for Preventionof Surgical infection Prevetion project.Arch Surg, 2006, 141(11):1109.

［4］ 鄭芝欣, 魏簡匯 抗菌藥物不合理應用情況分析.中國藥師, 2005, 8(3):229.

［5］ 陳新謙, 金有豫, 湯光.新編藥物學.第16版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007:94.

2014-05-20］

221009 江蘇省徐州市中心醫(yī)院臨床藥學部

楊青