黃培培，陳旭鋒，張勁松

急性重度砷化氫中毒 4例臨床分析

黃培培，陳旭鋒，張勁松

目的：分析急性重度砷化氫中毒患者的臨床癥狀和以血液凈化為主的治療方法的療效 。方法：回顧分析2011年8月—2012年11月本院救治的4例急性重度砷化氫中毒患者的臨床資料和治療效果。結(jié)果：4例均在吸入砷化氫氣體后4～7 h后出現(xiàn)臨床癥狀，均有頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)伴腰背痛、醬油色尿。2例在4 h后即出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴咳血性泡沫痰。2天后，4例皮膚均呈現(xiàn)青銅色或暗褐色，口唇蒼白，出現(xiàn)肝臟腫大。尿常規(guī)：4例均出現(xiàn)尿蛋白（++）～（+++），尿潛血（++）～（+++）。4例心電圖顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速伴ST段下移，T波低平。血?dú)夥治觯?例均出現(xiàn)代謝性酸中毒，pH值7.18～7.25，堿剩余（BE）-8～-15 mmol/L。2例出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，氧合指數(shù)＜200 mmHg。主要救治措施∶（1）血漿置換（PE）：4例在發(fā)病后72～96 h進(jìn)行了血漿置換，每日一次，1～2日，每次使用血漿分離器（PF 1000）濾出2000 ml暗褐色血漿，補(bǔ)充病毒滅活血漿1200～1600 ml，余量為5%人血白蛋白替代（總量2000 ml）。（2）連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）/間歇性血液透析（IHD）：4例入院時(shí)均已出現(xiàn)急性腎損傷，除血漿置換，余時(shí)間給予持續(xù)性靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）治療，待生命體征穩(wěn)定后改為間歇性血液透析治療?；颊?在發(fā)病102 h、患者4在病程第6天都因循環(huán)衰竭死亡，患者2在發(fā)病一周后腎功能逐漸恢復(fù)，患者1轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委?，隨訪1.5年腎功能未恢復(fù)?；颊咂骄≡簳r(shí)間12.5天。結(jié)論：急性重度砷化氫中毒可引起人體重要臟器損傷，盡早進(jìn)行以血漿置換為主的血液凈化治療是目前較為有效的搶救方法。

急性砷化氫中毒；臟器損傷；血漿置換

[Key worrds]acute hydrogen arsenide poisoning；organ injury；plasma exchange

砷化氫氣體（AsH3）在1775年被證實(shí)其分子結(jié)構(gòu)，1815年被發(fā)現(xiàn)其具有毒性，1908年Glaister首先總結(jié)了120例中毒病例，當(dāng)時(shí)的病死率為31%，同時(shí)認(rèn)為腎功能的惡化與病死率相關(guān)。目前認(rèn)為，急性砷化氫中毒是一種引起急性血管內(nèi)溶血，并造成肝、腎、肺多器官損害的危重癥，重度中毒的患者病死率較高。2011年8月—2012年11月我院共收治4例急性重度砷化氫中毒患者，現(xiàn)將本組病例的臨床表現(xiàn)及救治情況總結(jié)如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料4例均為男性，年齡33～63歲，平均43.8歲。均由江蘇省疾病預(yù)防控制中心職業(yè)病防治所進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，明確中毒原因：2例（患者1、患者2）在處理廢舊塑料時(shí)，化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生砷化氫氣體吸入導(dǎo)致中毒；另外2例（患者3、患者4）在處理廢舊砷化氫鋼瓶時(shí)，氣體泄漏導(dǎo)致中毒。

1.2 臨床表現(xiàn)4例均在吸入砷化氫氣體后4～7 h后出現(xiàn)臨床癥狀，均有頭暈、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)伴腰背痛、醬油色尿。其中2例（患者3、患者4）在4 h后即出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴咳血性泡沫痰。2天后，4例皮膚均呈現(xiàn)青銅色或暗褐色，口唇蒼白，出現(xiàn)肝臟腫大。依據(jù)《職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ44--2002）[1]，本組病例均可確診為職業(yè)性急性重度砷化氫中毒。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查4例血標(biāo)本化驗(yàn)室均提示嚴(yán)重溶血。見表1。尿常規(guī)：4例均出現(xiàn)尿蛋白（++）～（+++），尿潛血（++）～（+++）。4例心電圖顯示：竇性心動(dòng)過(guò)速伴ST段下移，T波低平。血?dú)夥治觯?例均出現(xiàn)代謝性酸中毒，pH值7.18～7.25，堿剩余（BE）-8～-15 mmol/L。2例（患者3、患者4）出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，氧合指數(shù)＜200 mmHg。

2 救治和轉(zhuǎn)歸

2.1 主要救治措施 （1）血漿置換（PE）：4例在發(fā)病后72～96 h進(jìn)行了血漿置換，每日一次，1～2日，每次使用血漿分離器（PF 1000）濾出2000 ml暗褐色血漿，補(bǔ)充病毒滅活血漿1200～1600 ml，余量為5%人血白蛋白替代（總量2000 ml）。（2）連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）／間歇性血液透析（IHD）：4例入院時(shí)均已出現(xiàn)急性腎損傷，除血漿置換，其余時(shí)間給予持續(xù)性靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）治療，待生命體征穩(wěn)定后改為間歇性血液透析治療。

2.2 其他治療方式 （1）控制溶血反應(yīng)：早期、足量使用糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍200 mg/d，3天后停用；還原型谷胱甘肽（GSH）1.8 g/d，使用3～7天。（2）呼吸機(jī)輔助通氣：出現(xiàn)嚴(yán)重低氧及呼吸窘迫者，采取“保護(hù)性肺通氣＋高呼氣末正壓通氣PEEP”的機(jī)械通氣方案。（3）保護(hù)腎功能：堿化尿液減少游離血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積，應(yīng)用呋塞米等利尿劑。（4）對(duì)癥支持療法：出現(xiàn)貧血者，適當(dāng)給予輸新鮮血，心肌酶譜高者，給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，同時(shí)給予保肝護(hù)胃，及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療。

2.3 轉(zhuǎn)歸 患者3在發(fā)病102 h、患者4在病程第6天因循環(huán)衰竭死亡。患者2在發(fā)病一周后腎功能逐漸恢復(fù)，患者1轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委煟S訪1.5年腎功能未恢復(fù)?；颊咂骄≡簳r(shí)間12.5天。

3 討論

砷化氫氣體（AsH3）在常溫下為一無(wú)色、易燃、略帶臭味的劇毒氣體，分子量78，密度2.6 g/cm3，可溶于水及多種有機(jī)溶劑。中毒多由于在工業(yè)生產(chǎn)中，含砷礦物質(zhì)遇水或酸產(chǎn)生砷化氫吸入。吸入砷化氫人體最低中毒濃度約為10 mg/m3，急性致死濃度約750 mg/（m3·30 min）[1]。

表1 4例患者血標(biāo)本檢查結(jié)果

砷化氫在體內(nèi)的代謝過(guò)程：經(jīng)呼吸道吸入后，砷化氫和紅細(xì)胞結(jié)合，形成砷-血紅蛋白復(fù)合物和砷的氧化物[2]，隨血循環(huán)分布至全身各臟器，其中以肝、肺、腦含量較高，通過(guò)腎臟代謝。

首先，急性砷化氫中毒主要造成血液系統(tǒng)異常，包括溶血反應(yīng)及血小板的減少。90%～95%吸入的AsH3與血紅蛋白形成砷-血紅蛋白（AsH3-HbO），抑制過(guò)氧化氫酶導(dǎo)致過(guò)氧化氫在紅細(xì)胞內(nèi)的蓄積，可使Fe2＋氧化為Fe3＋，導(dǎo)致氧輸送的異常和紅細(xì)胞膜的異常[3]。砷化氫還可使得紅細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽（GSH）的耗竭，使得紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性發(fā)生異常。砷化氫造成的急性溶血在接觸后的幾小時(shí)即可發(fā)生，溶血反應(yīng)可延續(xù)至96 h。本文中的4例在吸入后4～7 h出現(xiàn)癥狀。游離血紅蛋白濃度明顯升高，大于11.1 mmol/L。查外周血涂片提示：紅細(xì)胞形態(tài)大小各異，可見紅細(xì)胞碎片、Heinz小體、影細(xì)胞等。

其次，可引起急性腎損傷（AKI）的原因：游離血紅蛋白阻塞腎小管；砷化氫代謝產(chǎn)物的直接腎毒性。本文的4例患者腎臟損害均在早期發(fā)生，表現(xiàn)為解醬油色尿、少尿無(wú)尿。腎臟活檢表現(xiàn)為急性間質(zhì)性腎炎，腎小球結(jié)構(gòu)正常、腎小管上皮細(xì)胞受損及腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。腎臟超微結(jié)構(gòu)的改變：腎小管上皮細(xì)胞線粒體體積變小，形態(tài)各異，部分線粒體外膜破裂[4]。大部分患者經(jīng)過(guò)血液凈化治療，后期腎功能恢復(fù)，當(dāng)攝入量大、血液凈化治療不及時(shí)、存在低灌注等因素，急性腎衰竭可轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I衰竭[5]，本文患者1在發(fā)病2周后仍處于無(wú)尿狀態(tài)，隨訪1.5年轉(zhuǎn)為慢性腎衰竭，考慮原因患者中毒量大、并在發(fā)病46 h轉(zhuǎn)入我院，未能在早期進(jìn)行血液凈化治療。

第三，砷化氫可造成呼吸系統(tǒng)損傷，易被忽略。本文有患者3和患者4在發(fā)病初期即出現(xiàn)呼吸窘迫、氧合指數(shù)＜200 mmHg以及咯血性泡沫樣痰，給予機(jī)械通氣治療。呼吸衰竭的發(fā)生與砷化氫中毒的嚴(yán)重程度相關(guān)，同時(shí)有提示預(yù)后的作用。發(fā)病機(jī)制：（1）接觸砷化氫的前提條件，酸與含砷原料或廢棄礦渣共存，故酸對(duì)呼吸道的刺激作用不容忽視[6]。（2）砷化氫可能對(duì)于肺泡有直接損傷，患者3、4的呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)極早，符合氣體吸入導(dǎo)致的損傷。砷化氫可引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，肺泡上皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致大量的肺泡內(nèi)液體滲出，滲出液中可富含蛋白，紅細(xì)胞等成分。這一點(diǎn)在病理學(xué)上得到證實(shí)，尸解見支氣管之管壁充血、出血，管腔內(nèi)充滿暗紅色泡沫狀分泌物[7]。

在治療重度砷化氫中毒應(yīng)考慮以下問(wèn)題：（1）血液凈化治療（血漿置換＋血液透析/濾過(guò)）是重度砷化氫中毒治療環(huán)節(jié)中最為關(guān)鍵的。血漿置換具有直接清除毒物及其代謝物、毒物復(fù)合物的作用，同時(shí)能清除紅細(xì)胞碎片、游離血紅蛋白、非特異性清除炎性介質(zhì)等大分子物質(zhì)的作用[8-10]。本文患者3、4由于血制品來(lái)源緊張，在發(fā)病96 h時(shí)再予血漿置換，早期僅給予持續(xù)性血液透析濾過(guò)治療，患者3、4最終均因循環(huán)衰竭死亡。由此可見應(yīng)在發(fā)病后立即進(jìn)行血漿置換，清除游離血紅蛋白/砷-血紅蛋白，減輕臟器損害才能挽救患者生命。筆者認(rèn)為當(dāng)游離血紅蛋白濃度＜2.8 mmol/L，可停止血漿置換，本文患者平均置換1.5次。對(duì)于已出現(xiàn)急性腎損傷、無(wú)尿少尿的患者，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，可采取CRRT治療或IHD治療[9]，但兩者無(wú)清除砷-血紅蛋白/砷-血紅蛋白-結(jié)合珠蛋白復(fù)合物的作用，對(duì)于重度中毒的患者，不能用血液透析/濾過(guò)替代血漿置換。CVVHDF治療能較好的維持循環(huán)穩(wěn)定、水電解質(zhì)酸堿平衡、清除炎癥介質(zhì)，適用于循環(huán)不穩(wěn)定的重度中毒患者。（2）驅(qū)砷治療對(duì)于砷化氫中毒無(wú)效，急性期使用二巰基丙醇等金屬絡(luò)合劑，大分子物質(zhì)無(wú)法從腎臟代謝，也無(wú)法通過(guò)血液凈化清除，反而加重腎臟負(fù)擔(dān)，因此急性期不主張驅(qū)砷[5]。（3）激素治療：《急性砷化氫中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急處置技術(shù)方案》推薦早期、足量、短程應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素，可選用地塞米松，每日10～40 mg，一般連用3～5日，或等效劑量的其他腎上腺糖皮質(zhì)激素。

總之，急性重度砷化氫中毒患者病情危重、病死率高，臨床醫(yī)師應(yīng)給予足夠重視，盡早采用血漿置換聯(lián)合CRRT/IHD的治療方案。同時(shí)嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)患者的重要臟器功能，給予穩(wěn)定細(xì)胞膜、保肝、保腎等治療，降低患者的病死率。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.GBZ44-2002，職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[OL].2002-04-08.http∶//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9489/201212/33953.shtml.

[2]Yoshimura Y，Endo Y，Shimoda Y，et al.Acute arsine poisoning confirmed by speciation analysis of arsenic compounds in the plasma and urine by HPLC-ICP-MS[J].J Occup Health，2011，53（1）：45-49.

[3]Pullen-JamesS，WoodsSE.Occupationalarsine gas exposure[J].J Natl Med Assoc，2006，98（12）：1998-2001.

[4]Lee JY，Eom M，Yang JW，et al.Acute kidney injury by arsine poisoning：the ultrastructural pathology of the kidney[J].Ren Fail，2013，35（2）：299-301.

[5]謝林伸，朱啟上，彭莉君.急性砷化氫中毒致慢性腎衰竭10例[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012，30（2）：129-130.

[6]李曉鳳，孫德興，袁尚平.急性砷化氫中毒呼吸系統(tǒng)損害的臨床分析[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31（7）：538-539.

[7]李 平，李 楨.砷化氫急性中毒死亡一例[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（2）：131-132.

[8]宋玉果，李惠玲.急性重度砷化氫中毒的血漿置換治療研究[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（1）：51-53.

[9]吳 斌，邱俏檬，李 景，等.多種血液凈化方式聯(lián)合治療急性砷化氫中毒[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010，4（28）：300-302．

[10]胡蓮波，張 楠，黃衛(wèi)東.急性砷化氫中毒治療進(jìn)展[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2010，5（3）：342-345.

（收稿：2013-12-05修回：2014-01-12編校：齊 彤）

Clinical analysis of 4 cases of severe acute hydrogen arsenide poisoning

HUANG Pei-pei，CHEN Xu-feng，ZHANG Jin-song.Department of Emergency Medicine，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu Nanjing 210029，China
Corresponding author：ZHANG Jin-song，E-mail：zhangjso@sina.com

Objeccttiivee：To analyze clinical symptoms of severe acute hydrogen arsenide poisoning patients and the efficacy of treatment by blood purification.Metthodss：Retrospective analysis of clinical data of 4 severe acute hydrogen arsenide poisoning patients from August 2011 to November 2012 were taken out.Ressullttss：Clinical symptoms including faint，nausea，vomit，shiver with waist and back pain，soy urine appeared 4-7hours after sucking arsine gas in all 4 cases.2 cases suffered from severe breathing difficulty with hemoptysis bubble phlegm 4 hours later.2 days later，4 cases appeared brone or dust color skin，lip pallor，and liver enlargement.Urine routine：urine protein（++）～（+++）and urine occult blood（++）～（+++）appeared in 4 cases.Electrocardiogram showed nodal tachycardia with S-T shift down and T wave flatness.Blood gas analysis showed metabolic acidosis，pH7.18～7.25 and buffer excess-8～-15 mmol/L.Severe hyoxemia appeared in 2 cases，and oxygenation index＜200 mmHg.Main treatment methods included：（1）Plasma exchange：4 cases accepted plasma exchange 72-96 hours after the disease，one time each day and continued 1-2days.Plasma separator（PF 1000）was used every time and 2000ml dust color plasma was filtered，then 1200-1600ml inactivation virus plasma was supplied,the other was substituted by 5%human blood protein（total 2000 ml）.（2）Continued renal replace treatment（CRRT）／intermittence hemodialysis（IHD）：4 cases had acute renal damage when coming in hospital and continued verous hemodialysis was taken out except plasma exchange.When the vital sign was steady，intermittence hemodialysis was taken out.1 case died of circulation failure 102 hours later and another one in the six day.1 case appeared renal function resume after 1 week and 1 case of chronic renal failure was home.The renal function could not resume after 1.5 years follow-up.The average hospital time was 12.5 days.Conclussiion：Severe acute hydrogen arsenide poisoning can cause important organ injury.Blood purify based on plasma exchange should be given as early as possible，and which is an effective rescue method currently.

R 135.1

A

2095-3496（2014）01-0008-04

210029江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診中心（黃培培，陳旭鋒，張勁松）

張勁松，E-mail：zhangjso@sina.com