于 泱，李權(quán)超

自殺是一種蓄意的致命性后果行為，實(shí)施者知道或希望有致命性后果。導(dǎo)致自殺的最直接原因乃生活中遭遇挫折，引起強(qiáng)烈的、難以擺脫的精神痛苦，產(chǎn)生抑郁絕望的心情，完全失去了適應(yīng)能力，以結(jié)束生命的方式來(lái)獲得最終解脫。國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，世界平均每年約有11.3%的人患抑郁癥，有90%的自殺者患有精神病，大約一半的自殺者患有抑郁癥。其中：人格障礙33.3%～50.0%死于自殺，心境障礙6%死于自殺。對(duì)酒精依賴者的隨訪研究顯示，此類(lèi)人群有自殺的持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)，終身風(fēng)險(xiǎn)率為7%。藥物誤用的自殺者相對(duì)較常見(jiàn)，尤其是在年輕人的自殺中。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)自殺資料的分析日漸增多，但對(duì)自殺方式起因及危機(jī)干預(yù)報(bào)道較少。目前，自殺的因素較多，機(jī)制十分復(fù)雜。因此，本文著重研究自殺的心理社會(huì)、生物、遺傳3個(gè)方面因素以及危機(jī)干預(yù)。

1 自殺與心理社會(huì)因素的關(guān)系

青少年的自尊心和倫理道德觀念特別強(qiáng)的人容易因“自我動(dòng)力”“精神能源”枯竭而產(chǎn)生自卑心理、無(wú)力感及精神萎靡不振，這就是一種嚴(yán)重心理障礙。因情緒危機(jī)而導(dǎo)致自殺，以青少年為最多。成年人主要是由于文化水平低、對(duì)客觀認(rèn)知功能缺陷、經(jīng)濟(jì)困難、職業(yè)問(wèn)題、家庭糾紛、身體原因或事業(yè)失敗等。老年人，特別是失去配偶的生活孤獨(dú)痛苦；還有患慢性疾病，病程長(zhǎng)，久治不愈，家庭照顧不周者，易產(chǎn)生厭世；特別是癌癥患者，一旦明確自己患上癌癥，即可出現(xiàn)不良心理應(yīng)激，產(chǎn)生嚴(yán)重抑郁情緒。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上失去配偶者比有配偶者自殺事件多3倍，占自殺率11%，男性比女性自殺率高2～3倍[2]。

2 自殺與生物學(xué)的關(guān)系

精神病學(xué)家已發(fā)現(xiàn)，自殺者腦內(nèi)去甲腎上腺素和5羥色胺的含量明顯下降，血清素的代謝物（5-HIAA）在自殺或自殺企圖者的腦脊液里呈低水平[3]。Asberg等[4]報(bào)告了血清素對(duì)自殺的影響，已在重性抑郁癥、精神分裂癥、人格障礙和/抑郁性神經(jīng)癥等患者中觀察到，在自殺者的尸體中大腦血清素受體都低于正常人。自殺行為是抑郁癥和精神分裂癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，抑郁癥患者中有50%自殺，25%在一生中有自殺未遂，15%最終死于自殺。與精神疾病相關(guān)的抑郁癥表現(xiàn)有自殺觀念，絕望感在抑郁癥中往往是導(dǎo)致自殺的直接原因，突出表現(xiàn)在自我意識(shí)的煩惱和苦悶達(dá)到瀕臨絕境，而采取最后一種自我保護(hù)手段。在出現(xiàn)情緒危機(jī)時(shí)人的理智往往不能正確評(píng)價(jià)自己的行為價(jià)值和后果，自我控制能力減弱。想到當(dāng)前，考慮未來(lái)，反省過(guò)去，抑郁悲觀絕望；回憶往事，自責(zé)自罪，感到自己?jiǎn)适Я斯ぷ髂芰?，成為廢物或社會(huì)寄生蟲(chóng)；把過(guò)去的缺點(diǎn)錯(cuò)誤夸大成不可寬恕的罪惡，一再要求處理。在罪惡妄想的基礎(chǔ)上，可產(chǎn)生被害妄想，而以自殺手段來(lái)結(jié)束罪惡一生。曾有過(guò)自殺行為的，最后死于自殺的機(jī)會(huì)明顯增加。

3 自殺與遺傳的關(guān)系

自殺者生長(zhǎng)的家庭內(nèi)部幾代人之間有高發(fā)系譜，可能與家庭成員中血清素系統(tǒng)代謝有關(guān)，從而引起沖動(dòng)力控制障礙和自殺行為這兩種傾向可能伴發(fā)于情感性精神病、精神分裂癥和酒精中毒的遺傳家系之中[5]。有抑郁、依賴、敵意、胸襟狹隘與嫉妒、沖動(dòng)性自我為中心的患者，自殺傾向較正常人群為高。國(guó)外研究認(rèn)為，抑郁癥的自殺與遺傳有關(guān)。對(duì)抑郁癥雙生子自殺一致率進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子較雙卵雙生子自殺率明顯增高。如在一個(gè)家系中曾有自殺史，在出現(xiàn)嚴(yán)重心理壓力時(shí)可導(dǎo)致模仿性自殺行為，情感脆弱而自殺這都是經(jīng)遺傳而得來(lái)的。因此，遺傳對(duì)抑郁癥自殺的預(yù)測(cè)已引起精神病學(xué)界的重視。國(guó)外有關(guān)抑郁癥自殺與遺傳有關(guān)的論據(jù)主要從親屬發(fā)病率來(lái)估計(jì)，目前對(duì)遺傳率影響高低未見(jiàn)報(bào)告。因此，對(duì)抑郁癥患者及其一級(jí)親屬應(yīng)予重視，以預(yù)防自殺的發(fā)生。

4 自殺意念形成因素

從學(xué)術(shù)角度講，可把自殺分為沖動(dòng)型自殺和計(jì)劃型自殺[6]。沖動(dòng)型自殺是一個(gè)人在情緒失控狀態(tài)下的沖動(dòng)行為，常常因爆發(fā)性激情引起。這種沖動(dòng)型自殺進(jìn)程比較快，發(fā)展期短，具有突發(fā)性，難以預(yù)測(cè)和防范。但一旦及時(shí)勸說(shuō)和安慰，則沖動(dòng)型自殺行為會(huì)中止。沖動(dòng)型自殺有時(shí)是為了報(bào)復(fù)別人或社會(huì)，這種自殺者是想通過(guò)自殺影響他人，想象自己死后，其他人會(huì)為此后悔內(nèi)疚或受到牽連，以此實(shí)現(xiàn)正常情況下不能實(shí)現(xiàn)的目的。計(jì)劃型自殺是在長(zhǎng)期體驗(yàn)惡劣情境造成身心疲憊基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)“盤(pán)算”有計(jì)劃地自殺行為。自殺者把自殺視為逃避生活痛苦、逃避現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的手段。他們覺(jué)得生活中的痛苦無(wú)法忍受，極度絕望，把自殺看成是解決他們問(wèn)題的唯一辦法。計(jì)劃型自殺大致分為3個(gè)階段[7]：第一是自殺動(dòng)機(jī)的形成階段，多次或反復(fù)遇到挫折后，或遇到難以承受的生活事件，覺(jué)得無(wú)路可走，得出“唯有一死才能解脫”的結(jié)論，從而產(chǎn)生自殺企圖。第二是矛盾沖突階段。自殺者雖然有了自殺念頭，但對(duì)死亡的畏懼和對(duì)親人的牽掛，使自己在很大程度上會(huì)表現(xiàn)出內(nèi)心的痛苦，或在“生存還是死亡”中猶豫徘徊，難以最后決定。在這一階段，他們連續(xù)數(shù)日的情緒低迷恍惚，言行舉止反常，流露出一些征兆。這些征兆是自殺者內(nèi)心激烈動(dòng)機(jī)沖突的行為表現(xiàn)，也是自殺者有意無(wú)意透露出的引起別人注意的求助信號(hào)。如果自殺者此時(shí)能及時(shí)得到身邊人的幫助，他們很可能會(huì)減輕或打消自殺的企圖，避免悲劇的發(fā)生。這個(gè)階段是自殺預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)和關(guān)鍵階段。遺憾的是，周?chē)娜藢?duì)這些暗示和反常行為反應(yīng)遲鈍和疏忽，直到悲劇發(fā)生時(shí)才如夢(mèng)初醒，懊悔不已。第三是自殺平靜階段。在這個(gè)階段，自殺者似乎從心理困擾中解脫出來(lái)，不再談?wù)摶虬凳咀詺?，表現(xiàn)得輕松自如，異常平靜，主動(dòng)與人接觸，打掃宿舍或環(huán)境衛(wèi)生、收拾衣物，有些人向有隔閡的人表示寬容或?qū)で笳徑?。在這種情況下，周?chē)娜送菀追潘蓪?duì)他的警惕，認(rèn)為其心理狀況已恢復(fù)常態(tài)。

5 識(shí)別自殺意念

5.1 情緒變化 有專(zhuān)家做過(guò)調(diào)查，有自殺危險(xiǎn)的人下面5點(diǎn)情緒變化最明顯[8]：（1）脾氣變得很差；（2）感到悲觀或傷感；（3）覺(jué)得非常孤獨(dú)；（4）很多時(shí)候覺(jué)得自己的尊嚴(yán)受到了傷害；（5）開(kāi)始懷疑生活的意義。

5.2 生活事件[9]此外，還要留意身邊的人近期是否發(fā)生下述事情，如果有的話，也要注意給予關(guān)注：（1）最近有家庭破裂，而自己不知道如何應(yīng)付者；（2）人際關(guān)系惡化，常常一人獨(dú)處者；（3）最近受到嚴(yán)厲處分或批評(píng)自己不能正確對(duì)待者；（4）患抑郁癥；（5）出現(xiàn)精神病性癥狀如幻覺(jué)、妄想、突發(fā)沖動(dòng)行為者；（6）感情方面出現(xiàn)了很大的問(wèn)題；（7）遭受了嚴(yán)重的挫??；（8）受到了極大的誤解或冤枉；（9）被人或團(tuán)伙欺負(fù)但又無(wú)力反抗；（10）遇到了嚴(yán)重的病痛。

5.3 行為異常[10]（1）透露自殺意圖，這是最常見(jiàn)的自殺預(yù)兆。事實(shí)上，有2/3的自殺者曾明確表示過(guò)他們的自殺“打算”；有25%的人尋求過(guò)心理醫(yī)師的幫助，有44%的自殺者服用過(guò)“新開(kāi)”的藥物。自殺意愿有時(shí)是通過(guò)暗示和開(kāi)玩笑的方式透露出來(lái)的，有時(shí)則只是在日記中寫(xiě)下自殺念頭。（2）寫(xiě)遺書(shū)者通常自殺意念較堅(jiān)決，大約30%的青少年自殺都會(huì)寫(xiě)遺書(shū)，而17%的成年自殺者會(huì)留下遺書(shū)。（3）社會(huì)行為退縮、懶散和冷淡，并流露出想死的念頭。（4）對(duì)生活持黯淡、絕望的態(tài)度，而目前的生活事件強(qiáng)化了這種態(tài)度。（5）近期有自殺的企圖，或有自殺未遂行為。（6）不能正常工作，無(wú)故曠工，不吃飯，閉門(mén)不出。（7）有明確的抑郁家族史。（8）頻繁出現(xiàn)意外事故。一些人做出自我毀滅的或危險(xiǎn)的行為，表現(xiàn)出求死的心態(tài)。（9）將自己的珍愛(ài)之物送人。（10）向親友流露眷戀之情，或者突然向親友告別。

6 自殺危機(jī)干預(yù)

危機(jī)干預(yù)指對(duì)處在心理危機(jī)狀態(tài)下的個(gè)人采取有效措施，使之最終戰(zhàn)勝危機(jī)，重新適應(yīng)生活。心理危機(jī)干預(yù)目的是：一是避免自傷或傷及他人，二是恢復(fù)心理平衡與動(dòng)力。對(duì)有自殺意念的人，要評(píng)定自殺動(dòng)機(jī)的程度，預(yù)測(cè)自殺危險(xiǎn)性大小，親友和醫(yī)師不必忌諱與有自殺意念的人直接討論自殺問(wèn)題，應(yīng)坦率交談與分析，這樣會(huì)降低自殺的危險(xiǎn)性而不會(huì)促進(jìn)自殺。在評(píng)定之初，至關(guān)重要的是建立相互信任的關(guān)系與自由交談的氣氛，真誠(chéng)的關(guān)懷、同情與支持，尊重人格與隱私才能獲得對(duì)方的信任。要進(jìn)行自殺危機(jī)評(píng)估。（1）低度危險(xiǎn)：只有想法暫無(wú)行動(dòng)；（2）中度危險(xiǎn)：只是計(jì)劃時(shí)間上的跨度，還沒(méi)有機(jī)會(huì)去實(shí)施；（3）中高度危險(xiǎn)：事情已安排妥，不想活了，要自殺，隨時(shí)都有危險(xiǎn)性；（4）高危：有強(qiáng)烈自殺意念和嚴(yán)重的自殺行為。另外，針對(duì)以下5個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。傷害自己的目的是什么？現(xiàn)在有想死的意愿嗎？可直接詢問(wèn)患者希望健康還是希望死亡，如患者現(xiàn)在否認(rèn)了強(qiáng)烈自殺意愿，應(yīng)真正了解他的意愿是否真正有轉(zhuǎn)變。目前存在的主要問(wèn)題是什么？配偶、親人關(guān)系、就業(yè)、經(jīng)濟(jì)居住情況、法律問(wèn)題、社會(huì)隔離，喪親和其他方面、戀愛(ài)婚姻、升學(xué)、就業(yè)等問(wèn)題，除此還應(yīng)考慮藥物和酒精依賴問(wèn)題。存在精神障礙嗎？根據(jù)病史和檢查，特別注意是否患有抑郁障礙、酒精中毒和人格障礙，重視精神疾患既往史，盡早請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診，常規(guī)引入支持性心理干預(yù)。疑似精神障礙患者需緊急住院觀察并在72 h之內(nèi)做出診斷，確定是否需要繼續(xù)住院治療。能獲得哪些有利的資源和支持條件，了解他對(duì)問(wèn)題解決能力，如人際關(guān)系、家庭、工作，能得到哪些資源的幫助。該行動(dòng)是否有計(jì)劃，還是在一時(shí)沖動(dòng)下施行的自傷計(jì)劃，時(shí)間越長(zhǎng)越仔細(xì)，致命性重復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)就更大。如果沒(méi)有希望得到幫助的意圖，應(yīng)認(rèn)為其自殺意圖很強(qiáng)烈。采用的方法危險(xiǎn)嗎？如果使用藥，是什么藥，服用多大劑量，如果采用自傷，是哪種形式？不僅應(yīng)評(píng)估自傷實(shí)際危險(xiǎn)性，還應(yīng)評(píng)估其對(duì)危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)。是否立遺書(shū)，如果這樣，再次自殺風(fēng)險(xiǎn)就更大。另外，進(jìn)行自殺意向量表測(cè)量評(píng)分。根據(jù)上述問(wèn)題的評(píng)估后應(yīng)該掌握是否持續(xù)存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。5%～10%蓄意自殺者，需要住進(jìn)精神科病房治療，如抑郁癥、精神分裂癥或酒精中毒，少數(shù)人在應(yīng)激源減輕的情況下病情可緩解。動(dòng)員患者去門(mén)診進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)和心理咨詢治療，但有部分患者拒絕接受門(mén)診幫助，根據(jù)情況允許他們回家，給他一個(gè)急診電話號(hào)碼，在面臨危機(jī)時(shí)能夠得到及時(shí)的呼救和緊急會(huì)面。對(duì)高危度傾向的患者，應(yīng)采取強(qiáng)制住院措施，以精神病房比較合適，因?yàn)榇蠖鄶?shù)此類(lèi)患者均有情緒障礙。抑郁情緒嚴(yán)重的患者，除嚴(yán)加監(jiān)護(hù)外，應(yīng)及時(shí)采用抗抑郁藥，必要時(shí)采用電休克治療，短期內(nèi)即可獲良好效果，同時(shí)，配合心理治療，轉(zhuǎn)變認(rèn)知態(tài)度，直到危機(jī)完全解除為止。目前，急需解決的問(wèn)題是大力開(kāi)展普遍的精神衛(wèi)生宣傳、心理健康預(yù)防、普及心理危機(jī)應(yīng)對(duì)措施。建議大中城市盡快建立精神衛(wèi)生管理模式，凡是有重大災(zāi)難時(shí)，要想到利用心理衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行急救，提供門(mén)診心理咨詢電話，另外，要加強(qiáng)軟硬件的建設(shè)，如人才隊(duì)伍的正規(guī)培訓(xùn)和急救車(chē)等問(wèn)題，這對(duì)我國(guó)構(gòu)建和諧社會(huì)及對(duì)自殺的危機(jī)干預(yù)和預(yù)防有重要意義[11]。

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