唐碧菡，康 鵬，劉志鵬，張鷺鷺

創(chuàng)傷現在已成為導致死亡以及致殘的要因之一。創(chuàng)傷評分作為判斷傷情嚴重程度的標準，對多發(fā)傷患者正確診斷指導治療及判斷預后具有重要的現實意義。為了更好地救治創(chuàng)傷患者，自20世紀70年代以來國內外學者陸續(xù)提出了各種不同的評分方法用于評估創(chuàng)傷患者嚴重程度和預測創(chuàng)傷結局。創(chuàng)傷和損傷嚴重度評分(TRISS)模型和國際疾病分類損傷嚴重評分(ICISS)評分法作為預測創(chuàng)傷結局最為常用的方法，在世界各地得到了廣泛的使用，然而我國相關報道卻較為少見。本文就上述兩種創(chuàng)傷評分系統(tǒng)的計算方法以及近幾年來的研究進展做一簡要綜述。

1 創(chuàng)傷和損傷嚴重度評分（TRISS）模型

1.1 簡介 美國創(chuàng)傷外科醫(yī)師協(xié)會通過發(fā)起一項大規(guī)模回顧性研究，嚴重創(chuàng)傷結局研究（MTOS）于1987年發(fā)布了創(chuàng)傷和損傷嚴重度評分模型[1]。TRISS根據基于生理指標的校正創(chuàng)傷積分（RTS）、基于解剖指標的損傷嚴重度評分（ISS）、創(chuàng)傷類型（Type of trauma）、年齡（AGE）等4個因素，用數學模型計算RTS、ISS、損傷類型值和年齡的權重值，加權計算得出患者的生存概率（Ps）。此模型將測得的一系列生理指標和解剖指標按規(guī)范量化處理，將損傷類型和年齡因素加權處理，計算出傷員的存活概率值，醫(yī)師可據此精確地估計傷情推測預后及衡量救治水平[2]。

1.2 參數計算方法 TRISS計算公式如下：

其中e=2.718，系數b0～b3由嚴重創(chuàng)傷結果研究數據經多元回歸分析得出。TRISS對于成人和兒童創(chuàng)傷均可應用?，F對TRISS方程中的RTS、ISS以及年齡的參數計算分別進行介紹。

RTS是創(chuàng)傷積分法（TS）的修訂版，由Champion等于1989年提出，由格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓和呼吸頻率3個生理指標構成。每個生理指標的數值都對應相應的分值。見表1。所對應的分值分別乘以相應的權重系數，格拉斯哥昏迷評分0.9368，收縮壓0.7326，呼吸頻率0.2908。相加即是該傷病員最終的RTS評分，分值在0～8浮動[3].

ISS最早是由Baker等在1974年提出，以簡明損傷定級（AIS）為基礎把身體劃分為6個區(qū)域：頭頸部（包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓）、面部（包括五官和頜面軟組織與骨骼）、胸部（胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓）、腹部和盆腔臟器（腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾）、骨盆、四肢和肩胛帶的損傷（包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷）及體表傷（包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等）。在多發(fā)傷情況下，計算3個最嚴重損傷區(qū)的最高AIS值的平方和，即為ISS總分，且規(guī)定ISS≤75。ISS主要用于多發(fā)傷的綜合評定，是迄今為止應用最廣的院內創(chuàng)傷評分系統(tǒng)。

研究發(fā)現，相同創(chuàng)傷程度下不同年齡的傷患其生存概率不同[4]。對23000名傷病員的調查顯示，在生理紊亂和解剖學嚴重程度一定的情況下，若患者的年齡為55歲以上，那么他的傷死率會大幅度上升[5]。比如，對于具有相同RTS和ISS評分鈍擊傷患者，如果年齡為55歲以下的傷死率為10%，那么對于55歲以上老年患者而言，其傷死率將會達到40%。所以年齡參數在TRISS預測傷死率中具有相當的意義。在TRISS公式中，Champion等將55歲以下（不包括55歲）的傷病員的年齡參數定為0，55歲以上的傷病員年齡參數定為1。

公式中b0、b1、b2、b3的值見表2，這些系數是基于美國創(chuàng)傷患者的相關數據研究所得[1]。

表1 修正創(chuàng)傷指數

一般認為，若傷員的Ps＞0.50，預測該傷員可以存活，Ps＜0.50，意味著存活可能性小，Ps愈低存活概率愈小。

例1：一位40歲的鈍擊傷患者，其GCS為9，收縮壓90 mmHg，呼吸頻率36/min，ISS=45，試計算其生存概率Ps。根據表1可知該患者GCS、收縮壓和呼吸頻率所對應的分值分別為3、4、3；根據權重系數計算RTS=3×0.9368+4×0.7326+3×0.2908=6.6132；根據表2，可知b=-1.2470+0.9544×6.6132+（-0.0768）×45+（-1.9052）×0；

由此可知該患者的生存概率為83%。

表2 TRISS方程的權重系數

2 國際疾病分類損傷嚴重度評分（ ICISS）

2.1 簡介 國際疾病分類損傷嚴重度評分（ICISS）是上世紀90年代末出現的一種以ICD編碼為基礎的創(chuàng)傷嚴重度評分系統(tǒng)。國際疾病分類（ICD）是根據疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)，目前全世界較為常用的版本是ICD-9和ICD-10。

2.2 參數計算方法 一組事件的發(fā)生的概率是每個單獨事件的發(fā)生概率的乘積，這個概念早在1982年Levy等提出校正的預測生存率（RESP）指標的時候就被提到，但是由于RESP指標在各方面都不能超越當時已被行內認可并廣泛應用的ISS,這個概念沒有被廣泛關注，直到ICISS的提出。ICISS被定義為每個創(chuàng)傷患者身上所有創(chuàng)傷生存概率之積，每個ICISS值本身代表了某個特定創(chuàng)傷患者的生存概率，其值在0～1之間波動。具體計算公式如下：

其中SRRsICD（1-i）代表某個創(chuàng)傷患者身上第1至第i處傷所對應的ICD編碼的生存風險比率。其中

SRRsICD（i）代表某個創(chuàng)傷患者身上第i處創(chuàng)傷所對應的ICD-10編碼的生存風險比率。

Osler等1996年在《Journal of Trauma》雜志上提出利用SRRs來計算ICISS積分，從而預測傷病員的生存概率[6]。每一個ICD編碼都有一個相應的生存風險比率（SRRs），對于ICD-9，SRRs版本較多，最早的版本是Bergeron等利用美國北卡羅來納州醫(yī)院出院數據庫（NCHDD）中的314402例計算所得，之后Meredith JW等又通過美國國家創(chuàng)傷資料庫（NTDB）計算出了另一版本的SRRs[7]。由于數據來源不同，相同創(chuàng)傷在兩個版本中對應的SRRs值有所不同。NTDB擁有專門的創(chuàng)傷數據中心，是美國目前最完整的創(chuàng)傷數據庫，NCHDD的數據資料不如NTDB的全面，但是NTDB的創(chuàng)傷數據依舊沒有涵蓋整個美國，人們已經提出對其創(chuàng)傷數據進行更新和校準。2006年，Bergeron等也通過加拿大國家創(chuàng)傷登記中心（NTR）1994—2000年1003905例創(chuàng)傷患者的資料計算了加拿大版本的SRRs[8]，NTR是目前為止用來計算SRRs的最大的數據庫。ICD-10在很多國家應用還相對不成熟，KIM等在韓國35家急救醫(yī)學中心提取了1996年一整年內所有符合相關要求的共計47750例創(chuàng)傷患者的病歷資料進行分析，從而計算出每個創(chuàng)傷疾病自身的ICD-10編碼對應的傷死率[9]。

由ICISS計算方程可見，某創(chuàng)傷患者身上的創(chuàng)傷越多，他相應ICISS積分就越小，其生存概率也就越低，即死亡風險型更大。因此，根據ICISS值就可判斷患者死亡危險性及創(chuàng)傷嚴重程度。

例2：某患者身上共有4處創(chuàng)傷：腦挫裂傷、硬膜外血腫、顱底骨折以及外傷性氣胸，試預估其生存概率。本例的SRRs以加拿大NTR數據為參考[8]，根據ICD-9版本查詢相應編碼可知。診斷1：腦挫裂傷（ICD編碼為851），SRRs=0.8816；診斷2：硬膜外血腫（ICD編碼為852），SRRs=0.8211；診斷3：顱底骨折（ICD編碼為801），SRRs=0.9233；診斷4：外傷性氣胸（ICD編碼為860），SRRs=0.9248；ICISS=0.8812×0.8211×0.9233×0.9246=0.6181；由此可知該患者的生存概率為62%。

3 TRISS與 ICISS相關性

TRISS是目前廣泛應用的創(chuàng)傷患者病情評估和預后預測模型。多數學者認為，TRISS是一種較好的創(chuàng)傷結局預測模型，但是也有作者對該方法存在不同的觀點，如Demetriades等用TRISS法對5445例不同地區(qū)的嚴重創(chuàng)傷患者進行了結局預測后認為，TRISS對大部分患者，特別是城市的嚴重創(chuàng)傷患者使用時有一定的局限性[10]。此外，TRISS預測生存率并非如預想中那般準確，如在預測墜落傷時得到的生存概率（Ps）值往往要高于實際值[11]。TRISS指標中的各個系數已經使用了近20年，這些系數是基于美國創(chuàng)傷患者的相關數據研究所得，在應用于其他國家尤其是亞洲國家時TRISS未必是一個很好的生存率預測指標，且TRISS指標只能計算患者身上最嚴重的3處創(chuàng)傷，易出現同一區(qū)域有多處傷而嚴重度評估過低的情況。

相反，ICISS納入了傷病員的每一個受傷部位，近些年的研究表明ICISS在預測能力上與TRISS具有競爭性[12],但是ICISS但也存在一些缺點，比如，作為計算SRRs所納入的創(chuàng)傷患者數量雖然眾多，但往往只代表一個局部地區(qū)的創(chuàng)傷患者特征，并不能代表整個地區(qū)甚至一個國家，當這個SRRs作為基準應用于其他地區(qū)或者國家創(chuàng)傷患者的傷死率預測中時其信效度還有待進一步討論。國際疾病分類法（ICD）作為一種國際上很流行的疾病和創(chuàng)傷命名法系統(tǒng)，應用十分廣泛,但是,它在一些骨折命名上經常毫無聯系，在血管和實質臟器損傷定義上存在較大缺陷，影響了其在分類方面的準確性，以此為基礎的ICISS也存在相關的缺陷[13]。

TRISS和ICISS預測創(chuàng)傷患者傷死率的能力還存在一定爭議，學者Kim Y的研究顯示TRISS預測傷死率能力要比ICISS更準確[9]，Wong S等研究發(fā)現兩者預測能力相當[14]，而Rutledge R等[15]、West TA等[16]、Osler等[6]的研究結果卻相反。在實際應用中，TRISS需要經過AIS計分法培訓的專業(yè)人員記錄AIS值，相互之間有時差別較大，且費用昂貴。而ICISS的計算相對來說比較簡單，非專業(yè)人員也可以計算，且ICD簡便易行、易于推廣，費用低廉，具有較大的實用性?？偟膩碚f，作為評價傷員傷情和預測傷員死亡風險的重要工具，TRISS和ICISS在具體應用中各有其優(yōu)點和局限，他們在生存概率預測的精準度上還存在一定的爭議，有待進一步研究論證。

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