范存杰，丁慧敏， 李作芬

(山東省青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院兒科，青島 266400)

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是新生兒期常見病，嚴(yán)重者可造成永久性神經(jīng)功能損害，是兒童神經(jīng)系統(tǒng)損傷的常見原因之一。目前該病尚無特效治療方法，因此預(yù)防該病的發(fā)生是降低兒童致殘率、改善兒童生活質(zhì)量的有效措施[1]。采用動態(tài)監(jiān)測血清特異性神經(jīng)元烯醇化酶(newborn neuron-specific enolase ，NSE)、新生兒行為神經(jīng)評分(neonatal behavior nerve score，NBNA)評估新生兒缺氧缺血性腦病病情及預(yù)后，有臨床指導(dǎo)意義，提高了臨床診斷符合率、治療有效率。現(xiàn)將2005年5月我科收治并跟蹤隨訪的37例中、重度患兒住院治療期間及出院后監(jiān)測的新生兒期血清NSE、NBNA動態(tài)變化及4歲時隨訪的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果分析如下，旨在研究新生兒缺氧缺血性腦病不同時段的病變指征，為探討中、重度新生兒缺氧缺血性腦病在不同時間段的臨床治療措施提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象 2005年5月至2009年1月收治的HIE患兒，除外住院期間放棄治療或出院后自行中斷康復(fù)治療及失訪的患兒，4歲時共隨訪中、重新生兒HIE37例(男22例，女15例，2005年5月后出生，生后12 h入院，均為足月兒，出生體質(zhì)量2 800～4 100 g)。按照新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)[2]，中度HIE 23例，重度HIE 14例。根據(jù)隨訪結(jié)果，37例中、重度HIE分為無后遺癥組22例、后遺癥組15例。對照組為28例同期產(chǎn)科住院及產(chǎn)后隨訪的正常新生兒(胎齡38～40周，出生時胎心監(jiān)護(hù)正常，生后Apgar評分>8分)。兩組性別、胎齡、年齡及出生體質(zhì)量等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,有可比性。

1.2 研究方法 兩組在新生兒期，自生后第1天起，每隔7 d采集股靜脈血，用電化學(xué)發(fā)光免疫檢測法測定血清中NSE濃度，生后第3天起，每隔7 d專人進(jìn)行NBNA評分，出院后對照組NSE血清標(biāo)本由產(chǎn)科產(chǎn)后隨訪門診采集，治療組NSE血清標(biāo)本采集及NBNA評分由兒科兒童心理門診專人負(fù)責(zé)。

住院期間按照中華醫(yī)學(xué)會新生兒學(xué)組制訂的有關(guān)診療方案進(jìn)行治療[3]，動態(tài)測查血清NSE、NBNA變化，指導(dǎo)診療實施。出院后，在兒童心理門診，隨訪并指導(dǎo)干預(yù)訓(xùn)練。3例中度HIE 、14例重度HIE因28 d時，測查NSE、NBNA評分異常或有肢體運(yùn)動障礙、肌張力異常，出院后繼續(xù)給予高壓氧、神經(jīng)節(jié)苷脂及干預(yù)治療，并動員患兒家長帶其到上級醫(yī)院進(jìn)行治療及康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) HIE組在出院后6個月、12個月、2歲采用中國科學(xué)院心理研究所和中國兒童發(fā)展中心(CDCC)共同編制的CDCC嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表[4], 在兒童心理門診定期進(jìn)行智能發(fā)育評估并指導(dǎo)訓(xùn)練治療。至4歲時，隨訪后遺癥(痙攣性肢體癱瘓、癲癇、智力缺損、皮質(zhì)視覺損傷等)并采用中國韋氏幼兒智力量表[5]進(jìn)行智力測試，總智商(FIQ)90～109為正常，80～89為低于正常，70～79為邊界水平，69以下為智力缺損。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間點血清NSE、NBNA評分比較 根據(jù)隨訪結(jié)果，23例中度HIE中有4例(17.44%)、14例重度HIE中有11例(78.57%)合并智力缺損、肢體癱瘓、癲癇。動態(tài)監(jiān)測治療組(后遺癥組15例與無后遺癥組22例)和對照組(28例)的新生兒期血清NSE、NBNA動態(tài)變化，如表1和表2。

表1 兩組HIE不同時間點的血清NSE比較 (ng/ml)

表2 兩組HIE不同時間點的NBNA評分比較 (分 )

2.2 兩組不同時間點NBNA評分、NSE預(yù)測后遺癥的敏感度、特異度、正確指數(shù)比較 產(chǎn)后3 d、7 d、14 d、21 d、28 d NBNA評分預(yù)測后遺癥的敏感度、特異度、正確指數(shù)，如表3。產(chǎn)后1 d、7 d、14 d、21 d、28 d血清NSE預(yù)測后遺癥的敏感度、特異度、正確指數(shù)，如表4。產(chǎn)后7 d、14 d、21 d、28 d NBNA評分+血清NSE聯(lián)合預(yù)測后遺癥的敏感度、特異度、正確指數(shù)，如表5。

3 討 論

3.1 動態(tài)監(jiān)測NSE對HIE預(yù)后的指導(dǎo)意義 近年來分子生物學(xué)研究表明，氧自由基、再灌注損傷與氧自由基、鈣離子超載、興奮性氨基酸的毒性作用、一氧化氮、血小板活化因子、細(xì)胞因子、成纖維細(xì)胞生長因子、熱休克蛋白、內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽及細(xì)胞凋亡等因素介導(dǎo)和參與了缺氧缺血性腦損傷的分子病理學(xué)過程，對疾病的發(fā)生和發(fā)展起著促進(jìn)或阻抑作用……凋亡早于壞死，持續(xù)時間也長于壞死。研究發(fā)現(xiàn)缺氧缺血后1 h即有凋亡出現(xiàn)，持續(xù)進(jìn)行很長時間，后期(缺氧缺血后4 d)細(xì)胞壞死已減少或停止，而凋亡仍發(fā)生，因此說凋亡會加重缺氧缺血后損傷區(qū)的擴(kuò)展[6]。NSE特異性地分布在神經(jīng)細(xì)胞中，有人研究證實NSE釋放量與神經(jīng)細(xì)胞死亡數(shù)量呈顯著正相關(guān)，而與膠質(zhì)細(xì)胞等無關(guān)，因而認(rèn)為NSE是一種可靠的特異性神經(jīng)細(xì)胞損傷的定量生化指標(biāo)[7]。在神經(jīng)元損害的標(biāo)志酶中，NSE與醛縮酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶不同，它不與細(xì)胞內(nèi)的蛋白結(jié)合，因為從缺血或壞死的細(xì)胞中最易釋放[8]。釋放出來的NSE，首先進(jìn)入腦脊液。而此時由于血腦屏障的破壞，通透性增加，使腦脊液中NSE快速通過血腦屏障進(jìn)入血液，使血液中NSE也相應(yīng)升高。血液中NSE水平與腦脊液中NSE水平呈正比。因此，血液中NSE可代替腦脊液中NSE作為腦細(xì)胞是否損傷及其損傷程度的敏感標(biāo)志[9]。

表3 NBNA評分預(yù)測后遺癥的敏感度、特異度、正確指數(shù)

表4 血清NSE評分預(yù)測后遺癥的敏感度、特異度、正確指數(shù)

表5 NBNA評分+血清NSE聯(lián)合預(yù)測后遺癥的敏感度、特異度、正確指數(shù)

本文資料無后遺癥組多為中度HIE，在生后至14 d時血清NSE與對照組比較有差異，但21 d，28 d時無差異，說明無后遺癥組新生兒HIE 14 d時腦細(xì)胞的凋亡逐步減少，21 d時遲發(fā)性神經(jīng)元死亡基本終止。而后遺癥組多為重度HIE，血清NSE在生后各時間點明顯高于無后遺癥組和對照組,說明有后遺癥組新生兒HIE腦細(xì)胞壞死、凋亡嚴(yán)重，遲發(fā)性神經(jīng)元死亡持續(xù)時間長，可延至新生兒期后，提示重度HIE療程要足夠。

3.2 動態(tài)監(jiān)測NBNA對HIE預(yù)后的指導(dǎo)意義 NBNA是早期發(fā)現(xiàn)腦損害及預(yù)后評估的敏感指標(biāo)，鮑秀蘭及中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒組全國多城市研究提示：正常新生兒NBNA基本項目評分應(yīng)在37分及以上，低于35分提示有腦損傷，35～36分之間腦損傷可疑。

本文兩組NBNA評分各時間點雖然均與對照組差異顯著，但無后遺癥組治療14 d后，NBNA均達(dá)到36分以上，后遺癥組28 d時仍小于36分，提示中、重度HIE治療14 d時NBNA<36分者可能預(yù)后不良。兩組血清NSE的動態(tài)變化也提示新生兒HIE患兒若14～21 d時血清NSE水平不能降至正常，腦細(xì)胞凋亡持續(xù)存在，發(fā)生后遺癥的風(fēng)險增加。兩組NBNA評分生后14 d前逐步改善，但在生后21 d、28 d NBNA評分與14 d時NBNA評分差異均無顯著性，顯示腦功能恢復(fù)緩慢，提示14 d后治療作用衰減。

中華醫(yī)學(xué)會新生兒學(xué)組制訂的有關(guān)診療方案指出，重度HIE需治療20～28 d，甚至延至新生兒期后，并提出實施新生兒期后治療的指征是治療28 d后神經(jīng)癥狀仍未消失，NBNA<36分，腦電圖仍有異常波形[2]。但本文資料顯示中、重度HIE治療14 d時NBNA<36分、NSE水平不能降至正常，需延長治療時間、強(qiáng)化干預(yù)措施，并著手計劃新生兒期后治療。敏感度和特異度是用來說明診斷性試驗準(zhǔn)確性的兩個常用指標(biāo)。

根據(jù)統(tǒng)計學(xué)的相關(guān)文獻(xiàn)[10]，就本文而言，計算的既定時間點的NBNA評分、血清NSE試驗的敏感度是其在該時間點在中、重度HIE患兒中發(fā)生后遺癥的組群里檢出陽性指標(biāo)的例數(shù)的比例，是針對后遺癥組患兒而言的；特異度是其在該時間點在中、重度HIE患兒中不發(fā)生后遺癥的群體里檢出陰性指標(biāo)的例數(shù)的比例，是針對無后遺癥組患兒而言的，代表所用方法能正確識別全部無后遺癥患兒的能力。

3.3 NBNA評分+血清NSE試驗聯(lián)合預(yù)測HIE預(yù)后的臨床指導(dǎo)意義 從本文資料可以看出：不同時間點 NBNA評分、血清NSE試驗預(yù)測預(yù)后的敏感度、特異度也發(fā)生變化：病程早期敏感度最高，以后逐漸降低，意味著后遺癥組群中檢出陽性指標(biāo)的人數(shù)逐漸減少，漏判率增加；特異度病程早期最低，以后逐漸增高，意味著無后遺癥組群中檢出陰性指標(biāo)的人數(shù)逐漸增加，誤判率減少。上述敏感度、特異度發(fā)生變異并不說明NBNA評分、血清NSE試驗預(yù)測預(yù)后的可靠性差。試驗方法的可靠性是應(yīng)用同一種方法對同一體或同一樣品進(jìn)行多次檢查的結(jié)果的一致程度，結(jié)果越恒定，說明結(jié)果可靠性越高——受測量變異、生物學(xué)變異和觀察變異的影響[11]。

本文雖然是用同一種方法對同一組中、重度HIE患兒進(jìn)行多次測驗，但測驗是在不同時間點進(jìn)行的，患兒隨著病程進(jìn)展及治療實施，病情逐步好轉(zhuǎn)，樣本發(fā)生了生物學(xué)變異，敏感度、特異度也會發(fā)生變化。由此也說明了不同時間點動態(tài)監(jiān)測NBNA評分、血清NSE對預(yù)測新生兒HIE預(yù)后的重要性和必要性。從單一時間點分析，生后14 d前NBNA評分、血清NSE預(yù)測預(yù)后的敏感度均較高，但特異度較低，說明對預(yù)后的誤判率較高，尤其是血清NSE試驗；14～21 d時兩項試驗的敏感度、特異度均較高，提示生后14～21 d是較理想的評估新生兒中、重HIE預(yù)后的時間段；生后28 d雖然NBNA評分、血清NSE預(yù)測預(yù)后的敏感度均較低，但特異度最高，說明誤判率最低，尤其是血清NSE試驗，無后遺癥患兒檢出率達(dá)100%，提示生后28 d是最終決定進(jìn)行新生兒期后治療的時間點，除了依據(jù)NBNA評分<36分外，血清NSE異常也是實施新生兒期后治療的試驗室指證，能最大限度地避免誤判和過度治療，而且操作簡單，設(shè)備要求不高，適合基層醫(yī)院推廣。

本文資料顯示NBNA評分+血清NSE試驗聯(lián)合預(yù)測HIE預(yù)后的敏感度和特異度并不優(yōu)于單一的NBNA評分或血清NSE試驗，可能與本文檢測標(biāo)準(zhǔn)要求NBNA評分和血清NSE需同時達(dá)到規(guī)定的陽性或陰性標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定的界限較高有關(guān)，而且本組樣本病例數(shù)較少，影響了樣本的代表性和結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性，有待于以后臨床工作中嘗試調(diào)整其監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，并多單位協(xié)作，進(jìn)一步探討NBNA評分、血清NSE試驗聯(lián)合預(yù)測HIE預(yù)后的可行性、可靠性。

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