金莉婭，張玉芳，呂 玲

(甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常,其發(fā)病率1%～14%不等,產(chǎn)后約有70%GDM產(chǎn)婦發(fā)展成2型糖尿病[1]。研究表明，肥胖是妊娠期糖尿病發(fā)病的高危因素之一，亦有文章報(bào)道妊娠前肥胖及妊娠期體質(zhì)量增加過(guò)多會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[2]。本研究通過(guò)探討GDM孕婦妊娠前、妊娠中體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)增幅對(duì)圍生結(jié)局的影響，旨在為GDM的病因?qū)W研究提供線索，為臨床GDM的篩查、降低妊娠并發(fā)癥及不良結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年1月至 2013年12月間在甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科門診行常規(guī)檢查并診斷為GDM的患者總共264例, 年齡(29.0±8.0)歲。所有患者一旦確診后，即開(kāi)始飲食控制，并定期監(jiān)測(cè)血糖控制情況。

1.2 研究方法 BMI的測(cè)定由專人詢問(wèn)孕婦妊娠前體質(zhì)量，測(cè)量身高。并根據(jù)公式: 體質(zhì)量指數(shù) = 體質(zhì)量(kg) /身高(m2)平方計(jì)算孕婦的妊娠前BMI值。分娩前再次測(cè)量孕婦體質(zhì)量，計(jì)算出分娩前體質(zhì)量指數(shù)值。分娩前BMI值與妊娠前BMI值相減得出孕婦妊娠期體質(zhì)量指數(shù)增幅值，并詳細(xì)記錄圍生并發(fā)癥和結(jié)局。

1.3 分組方法 根據(jù)妊娠前體質(zhì)量指數(shù)分為正常組(18.525 )共53例。根據(jù)孕期 BMI增幅，將其中264例分為<4組 共53例、4～6組共144例、>6組 共47例，其中有20例孕婦孕期因血糖控制不理想，給予胰島素治療，故未納入。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象基本情況比較(表1) 三組孕婦年齡、孕產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但三組終止妊娠孕周、分娩方式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 孕前BMI與妊娠并發(fā)癥的比較(表2) 由表2可見(jiàn)，正常組孕婦胎兒窘迫發(fā)生率顯著低于超重組和肥胖組，正常組早產(chǎn)發(fā)生顯著低于超重組和肥胖組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，超重組與肥胖組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組孕婦基本情況比較

表2 孕前BMI與妊娠并發(fā)癥的比較 [n(%)]

2.3 妊娠期體質(zhì)量指數(shù)增幅與妊娠并發(fā)癥的比較(表3) BMI增幅<4組子癇前期、羊水過(guò)多、胎膜早破、胎兒窘迫和早產(chǎn)的發(fā)生率均明顯低于BMI增幅> 6組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 妊娠期BMI增幅與新生兒并發(fā)癥的比較(表4) BMI增幅> 6組巨大兒的發(fā)生率和新生兒低血糖的發(fā)生率明顯高于<4組和4～6組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 妊娠期BMI增幅與妊娠并發(fā)癥的比較 [n(%)]

表4 妊娠期BMI增幅與新生兒并發(fā)癥的比較 [n(%)]

3 討 論

近年來(lái)隨著生活水平迅速提高,超重和肥胖的人數(shù)越來(lái)越多。孕前BMI是預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局的較佳指標(biāo),亦是影響妊娠結(jié)局的可控因素。妊娠期糖尿病是妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常。研究表明肥胖是GDM發(fā)病的高危因素之一，亦有文章報(bào)道妊娠前肥胖及妊娠期體質(zhì)量增加過(guò)多會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響[3]。有研究表明肥胖婦女即使糖篩查正常，仍可發(fā)生較高的不良圍生結(jié)局[4]。

研究表明肥胖發(fā)生之前往往存在慢性高胰島素血癥，肥胖發(fā)生之后則發(fā)生胰島素抵抗。本研究結(jié)果顯示，肥胖組GDM孕婦較正常組和超重組早產(chǎn)和胎兒窘迫的發(fā)生率顯著高于正常組。GDM發(fā)病在代謝上表現(xiàn)為慢性胰島素抵抗與妊娠晚期生理性胰島素抵抗的疊加和(或)妊娠期胰島細(xì)胞分泌胰島素增加的功能不足以克服胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。所以肥胖的婦女更容易發(fā)生GDM，而肥胖的GDM孕婦較正常體質(zhì)量的糖尿病孕婦胰島素抵抗更加嚴(yán)重，血糖控制更加困難，不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)性更大。孕期體質(zhì)量增加過(guò)多，產(chǎn)前肥胖孕婦巨大兒概率大，巨大兒導(dǎo)致產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，宮縮乏力，易造成相對(duì)頭盆不稱，使剖宮產(chǎn)率增加。另一方面肥胖孕婦盆腔脂肪堆積，胎兒可利用的空間縮小，胎頭入盆晚或發(fā)生頭盆不稱等妊娠期并發(fā)癥概率增加，使剖宮產(chǎn)率增加[5]。提示，孕婦產(chǎn)前肥胖，孕期體質(zhì)量增加過(guò)多是增加剖宮產(chǎn)和新生兒體質(zhì)量的重要因素。Langer等[6]報(bào)道了經(jīng)飲食控制的肥胖GDM孕婦較正常體質(zhì)量的GDM孕婦更易發(fā)生不良妊娠結(jié)局。但是這方面的研究報(bào)道極少，對(duì)GDM的體質(zhì)量管理是否有指導(dǎo)意義仍需要進(jìn)一步研究。

研究表明妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快可導(dǎo)致子癇前期、巨大兒、羊水過(guò)多、胎膜早破等圍生并發(fā)癥[7]。本研究中，糖尿病孕婦妊娠期BMI增幅為4～6組子癇前期、胎兒窘迫、胎膜早破、羊水過(guò)多和早產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于BMI增幅>6組，提示妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多同樣會(huì)增加糖尿病孕婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。脂肪組織的增加是妊娠期體質(zhì)量增加的一個(gè)主要原因，妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多從而引起具有內(nèi)分泌功能的白色脂肪組織相應(yīng)增多。白色脂肪可分泌多種脂肪細(xì)胞因子，如瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素等，并引起胰島素抵抗增加, 糖耐量受損程度更加嚴(yán)重[8]。這可能是妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多引起不良圍生結(jié)局的主要原因。本研究結(jié)果顯示，BMI增幅>6組巨大兒的發(fā)生率和低血糖的發(fā)生率明顯高于>4組和>6組；提示妊娠期體質(zhì)量指數(shù)增幅過(guò)多更容易導(dǎo)致巨大兒及新生兒低血糖的發(fā)生。巨大兒的發(fā)生主要因?yàn)樵袐D高血糖持續(xù)通過(guò)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，胎兒長(zhǎng)期攝入高濃度血糖，引起胎兒血糖增高，而高血糖刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生、肥大、胰島素分泌增加, 導(dǎo)致胎兒高胰島素血癥。高血糖可促進(jìn)組織葡萄糖的利用，增加糖原合成，降低脂肪分解及促進(jìn)蛋白質(zhì)合成, 加速胎兒生長(zhǎng)導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生。妊娠期體質(zhì)量指數(shù)增幅過(guò)多的GDM孕婦分娩的新生兒應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及早喂養(yǎng)，防止低血糖等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。綜上所述，個(gè)體化飲食指導(dǎo)，控制GDM孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)，能夠明顯降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的機(jī)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)師對(duì)孕婦進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)膳食搭配。尤其是到了妊娠后期的肥胖孕婦，更要密切配合臨床醫(yī)師的膳食指導(dǎo)[9]。通過(guò)合理的膳食結(jié)構(gòu)，將孕期體質(zhì)量增幅控制在理想的范圍之內(nèi)，從而達(dá)到最大限度的降低并發(fā)癥及妊娠不良結(jié)局的發(fā)生 。

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