程世紅，徐百成，李 靜，段 磊，蒲玉紅

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，蘭州 730030)

隨著聽(tīng)力篩查工作的深入開(kāi)展，1歲以?xún)?nèi)嬰幼兒的聽(tīng)力學(xué)診斷，特別是中、重度聽(tīng)力損失如何進(jìn)行全面的聽(tīng)力學(xué)檢查，為耳聾的臨床診斷、判斷耳聾的性質(zhì)及治療提供可靠的依據(jù)。我院自2011年12月至2013年10月接收全省聽(tīng)力篩查轉(zhuǎn)診患兒2 756例，所有患兒均在基層醫(yī)院行篩查型的耳聲發(fā)射及快速聽(tīng)性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)測(cè)試單耳或雙耳示“未通過(guò)”轉(zhuǎn)診到我院，我院對(duì)這些患兒除進(jìn)行系統(tǒng)的全面聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)外，還進(jìn)行了骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試，可協(xié)助判斷聽(tīng)力損失的類(lèi)型，為1歲以?xún)?nèi)嬰幼兒的聽(tīng)力診斷提供了可靠的診斷依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年12月至2013 年10月因新生兒聽(tīng)力篩查(篩查方法：篩查型的耳聲發(fā)射及快速聽(tīng)性腦干反應(yīng)儀)，初篩“未通過(guò)”轉(zhuǎn)診至我院臨床聽(tīng)力學(xué)中心就診的3月齡至1歲的初、復(fù)診患兒，共2 756例，其中男1 525例，女1 231例；年齡自3月齡至1歲。測(cè)試前登記患兒的基本信息，并向家長(zhǎng)詢(xún)問(wèn)病史及家族史，孕期及產(chǎn)褥期的狀況，新生兒聽(tīng)力篩查初篩、復(fù)篩的時(shí)間、檢測(cè)方法及結(jié)果，患兒的患病史、用藥史，明確有無(wú)頭面部畸形及其它出生缺陷等。

1.2 聽(tīng)力測(cè)試 測(cè)試前用電耳鏡檢查其外耳道及鼓膜情況, 清除耳道分泌物。給患兒口服10 % 水合氯醛溶液，擦拭皮膚，貼好電極片，盡可能在患兒入睡前做好準(zhǔn)備工作。所有的轉(zhuǎn)診患兒進(jìn)行聲阻抗測(cè)聽(tīng)(226 Hz、1.0 kHz)以評(píng)估中耳功能；進(jìn)行穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位評(píng)估患兒中、低頻的聽(tīng)力損失情況, 在此基礎(chǔ)上均行聽(tīng)性腦干反應(yīng)氣導(dǎo)、骨導(dǎo)潛伏期及閾值測(cè)試。聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試: 在隔聲屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，使用測(cè)試儀器為美國(guó)智聽(tīng)公司(IHS) Smart EP型聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位儀，氣導(dǎo)采用EAR TONE 3A插入式耳機(jī), 骨導(dǎo)采用Radioear B-71耳機(jī)。記錄電極放置于前額正中發(fā)際, 接地置于鼻根部，雙耳的參考電極置于雙側(cè)乳突區(qū)，刺激信號(hào)為交替極性的短聲，刺激速率19.3次/s，氣導(dǎo)從100 dBnHL起測(cè)試，骨導(dǎo)從58 dBnHL起測(cè)試，每個(gè)強(qiáng)度重復(fù)二次，以10 dBnHL遞減，分別測(cè)試雙耳氣、骨導(dǎo)閾值。測(cè)試骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)時(shí)應(yīng)注意遠(yuǎn)離耳廓，防止骨導(dǎo)振子接觸耳廓及電極。

2 結(jié) 果

2.1 聽(tīng)力損失的分度(表1) 重度感音神經(jīng)性耳聾：聽(tīng)篩“未通過(guò)”轉(zhuǎn)診至我院的患兒經(jīng)氣、骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)、耳聲發(fā)射、聲導(dǎo)抗測(cè)試確診為重度感音神經(jīng)性聾199例，以上患兒骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)雙側(cè)均未引出可重復(fù)的ABR波形。由表1可看出，聽(tīng)力篩查未通過(guò)的患兒多數(shù)有氣骨導(dǎo)差，單純利用氣導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)閾值來(lái)判斷患兒的聽(tīng)力損失性質(zhì)有一定的局限性。骨導(dǎo)ABR波形與氣導(dǎo)類(lèi)似，但因初始強(qiáng)度為58 dBnHL，所以各波引出率較氣導(dǎo)低，接近閾值時(shí)0～1歲嬰幼兒波Ⅴ潛伏期(9.73±1.50)ms，潛伏期要比氣導(dǎo)延長(zhǎng)0.23～0.75 ms。

表1 聽(tīng)力損失篩查結(jié)果 (n)

2.2 氣、骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)閾值與鼓室圖的關(guān)系 無(wú)氣、骨導(dǎo)差的共792例患兒，聲導(dǎo)抗測(cè)試1.0 kHz探測(cè)音的鼓室圖呈A或As型曲線，226 kHz探測(cè)音的鼓室圖呈A或As型曲線。有1964例氣骨導(dǎo)差的患兒鼓室圖數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。51～91 dBnHL聽(tīng)力損失的患兒中有78人伴有顏面部畸形—耳郭、耳道畸形、唇腭裂等，這些患兒氣、骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)均有骨、氣導(dǎo)差，30～50 dBnHL不等。由表2可見(jiàn)，部分有氣骨導(dǎo)差的患兒其聲導(dǎo)抗不能呈現(xiàn)異常改變。

3 討 論

兒童的聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)包括主觀和客觀聽(tīng)力測(cè)試，為明確診斷應(yīng)進(jìn)行完整的聽(tīng)力學(xué)檢查：包括小兒行為測(cè)聽(tīng)，聲導(dǎo)抗，氣導(dǎo)ABR，耳聲發(fā)射及多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位等聯(lián)合測(cè)試。聲阻抗測(cè)試中，鼓室壓力圖是判斷中耳結(jié)構(gòu)和功能最直接和靈敏的方法，同時(shí)聲反射閾有助判斷聽(tīng)閾，但是對(duì)于小齡兒童和外耳道異常的患兒鼓室壓力圖的應(yīng)用受到限制，1歲以?xún)?nèi)嬰幼兒其鼓室圖變化較大，雖高頻探測(cè)音下的鼓室圖測(cè)試可反映1歲以?xún)?nèi)嬰兒的中耳功能狀態(tài)，但由于其耳道的特殊性，仍有少部分中耳疾患的患兒無(wú)法判斷耳聾的性質(zhì)；氣導(dǎo)ABR與高頻4.0 kHz附近的聽(tīng)閾有良好地相關(guān)性, 因其客觀、無(wú)創(chuàng)傷普遍應(yīng)用于新生兒聽(tīng)力篩查中，目前仍是兒童聽(tīng)力檢測(cè)的主要手段, 但ABR只能反映高頻的聽(tīng)力損失，而嬰幼兒多數(shù)是傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，其低頻往往較高頻聽(tīng)力損失嚴(yán)重，所以氣導(dǎo)ABR仍不能客觀反映聽(tīng)力損失程度；多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位，可檢測(cè)患兒低頻的聽(tīng)力損失，但不能幫助判斷聽(tīng)力損失的類(lèi)型，耳聲發(fā)射可反映耳蝸的功能, 如中耳或外耳的病變也可引起其結(jié)果異常。骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)潛伏期及閾值可彌補(bǔ)氣導(dǎo)ABR的不足，可用于新生兒聽(tīng)力篩查的診斷中，中、重度聽(tīng)力損失的評(píng)估及聽(tīng)力損失類(lèi)型的鑒別診斷。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外很多相關(guān)報(bào)道，骨導(dǎo)ABR對(duì)感音神經(jīng)性聾的鑒別判斷及中、重度聽(tīng)力損失的診斷有重要意義[1-3]。新生兒聽(tīng)力篩查“未通過(guò)”的原因很多，以傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失占多數(shù)。本組嬰幼兒71%為傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，分析其導(dǎo)致氣導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)、聲導(dǎo)抗和耳聲發(fā)射異常的主要原因是新生兒中耳滲出及中耳腔的積液；其次是顱面部畸形或中耳畸形所引起的聽(tīng)力損失。由于氣導(dǎo)ABR和高頻的相關(guān)性好，對(duì)于傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失的診斷有一定的不足，不能全面地評(píng)估患兒的聽(tīng)力損失情況，而骨導(dǎo)ABR對(duì)于氣導(dǎo)ABR異常的輕中度聽(tīng)力損失患兒有重要的價(jià)值。如果氣、骨導(dǎo)ABR閾值之間存在差值(≥10 dBnHL),說(shuō)明有傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失的可能。Stuart等[1]認(rèn)為將骨導(dǎo)ABR常規(guī)用于高危新生兒聽(tīng)力損失的鑒別診斷，以明確感音神經(jīng)性、傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力損失類(lèi)型。對(duì)于外耳道閉鎖、中耳畸形的嬰幼兒，氣導(dǎo)ABR表現(xiàn)為閾值升高，不利于聽(tīng)力損失的定性診斷，骨導(dǎo)ABR可補(bǔ)充氣導(dǎo)ABR的不足，客觀反映嬰幼兒聽(tīng)力損失的類(lèi)型。

表2 氣、骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)閾值與鼓室圖的關(guān)系 (n)

本組兒童的氣、骨導(dǎo)ABR波形具有良好的一致性，在進(jìn)行骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)測(cè)試中應(yīng)注意：當(dāng)選擇最大輸出刺激強(qiáng)度(58 dBnHL)時(shí)，骨振器發(fā)出的電磁能在記錄中可產(chǎn)生偽跡，可適當(dāng)降低5～10 dBnHL的刺激強(qiáng)度，比較前后的波潛伏期的變化，以祛除偽跡，使波形更好判斷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的引起產(chǎn)生刺激偽跡時(shí)骨振器的輸出強(qiáng)度不一致[4-6], 但一致認(rèn)為骨振器的能量輸出是影響偽跡的主要因素。受骨振器最大輸出強(qiáng)度為58 dBnHL的影響，在同一感覺(jué)級(jí)下，其檢出率低于氣導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)，但不影響其對(duì)中度、重度聽(tīng)力損失的鑒別診斷，這是骨導(dǎo)ABR最好的適應(yīng)證。骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)潛伏期較長(zhǎng)，接近閾值時(shí)骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)V波的潛伏期要比氣導(dǎo)延長(zhǎng)0.20～0.72 ms，但閾值無(wú)顯著性差異；另外, 隨著骨振器輸出的加大, 骨振器振動(dòng)幅度的增強(qiáng)，影響患兒的深睡眠狀態(tài)，患兒活動(dòng)或驚醒會(huì)使檢查中斷,肢體活動(dòng)增加波形干擾，這些都會(huì)影響檢查的準(zhǔn)確性。因此, 骨振器不可使用過(guò)大的輸出刺激強(qiáng)度，所以最大輸出的限制使骨導(dǎo)ABR 在判斷中度以上聽(tīng)力損失兒童的骨導(dǎo)閾值時(shí)作用有限[7]。

盡管骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)受骨振器最大輸出強(qiáng)度的限制，對(duì)單耳聽(tīng)力損失患兒需要進(jìn)行正確的掩蔽和刺激偽跡干擾等因素的影響，但在各種顏面部畸形、耳道、耳廓畸形和合并中耳積液，中、重度的氣導(dǎo)ABR異常的患兒的聽(tīng)力檢查過(guò)程中, 骨導(dǎo)ABR 仍有利于聽(tīng)力損失性質(zhì)的判斷和了解內(nèi)耳及蝸后功能, 對(duì)嬰幼兒輕-中度、重度聽(tīng)力損失的評(píng)估有重要參考價(jià)值。除此骨導(dǎo)ABR還具有客觀性、無(wú)創(chuàng)性、不需受試者主動(dòng)配合等優(yōu)點(diǎn)，所以骨導(dǎo)ABR檢查將會(huì)更多地用于新生兒篩查的聽(tīng)力學(xué)診斷中，如何克服骨導(dǎo)ABR的局限性，提高其準(zhǔn)確性，使其應(yīng)用于嬰幼兒的聽(tīng)力學(xué)檢測(cè)中，有待于進(jìn)一步的研究。

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