趙有紅

(甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050)

孕產(chǎn)婦死亡率是評(píng)價(jià)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和孕產(chǎn)婦保健工作、社會(huì)綜合協(xié)調(diào)發(fā)展?fàn)顩r的重要標(biāo)志, 也是反映育齡婦女的生殖健康狀況及衡量一個(gè)地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量高低的重要指標(biāo)。認(rèn)真分析孕產(chǎn)婦死亡率和死亡原因變化規(guī)律，提出有針對(duì)性的干預(yù)措施，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率，是婦幼保健的重要工作。為了降低我省孕產(chǎn)婦死亡率，了解孕產(chǎn)婦死亡的主要原因及影響死亡的主要因素，掌握孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理中的主要問題，制定科學(xué)有效的干預(yù)措施，現(xiàn)將2007- 2011年甘肅省孕產(chǎn)婦死亡情況分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 資料來源于甘肅省2007-2011年(按3+1的年度模式)全省13個(gè)市、州的24個(gè)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)點(diǎn)實(shí)際上報(bào)的孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)資料, 即從妊娠開始至妊娠終止后42 d內(nèi)死亡的孕產(chǎn)婦的相關(guān)資料，不論妊娠各期和部位，包括與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療原因造成的死亡者，但不包括意外死亡者。

1.2 監(jiān)測(cè)范圍 甘肅省孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)是以人群為基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)，全省孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)點(diǎn)共有24個(gè)，其中城市4個(gè)，農(nóng)村20個(gè)，包括10個(gè)國家級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，覆蓋全省13個(gè)市、州。孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)城市以城區(qū)、農(nóng)村以全縣為單位，監(jiān)測(cè)人口約921.0萬,監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦約45.5萬。

1.3 質(zhì)量控制 省、市、縣每年抽取部分地區(qū)監(jiān)測(cè)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量檢查, 查漏、補(bǔ)漏, 保證監(jiān)測(cè)資料的質(zhì)量。

1.4 分類標(biāo)準(zhǔn) 死亡診斷和分類沿用中國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)方案所制定的方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全省、城市、農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率及有關(guān)數(shù)據(jù)均根據(jù)24個(gè)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)點(diǎn)實(shí)際上報(bào)表卡統(tǒng)計(jì)得到，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 全省2007-2011年城鄉(xiāng)活產(chǎn)數(shù)、孕產(chǎn)婦死亡數(shù)(表1)

表1 2007-2011年全省監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)

2.2 全省孕產(chǎn)婦死亡率(表2)

表2 2007-2011年甘肅省監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)

2.3 孕產(chǎn)婦主要死亡原因(表3，表4)

表3 2007-2011年全省孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比 (%)

2.4 死亡孕產(chǎn)婦的分娩和死亡地點(diǎn)構(gòu)成比(表5，表6)

2.5 孕產(chǎn)婦死亡與孕周和分娩時(shí)間的關(guān)系(表7)

2.6 死亡病例評(píng)審結(jié)果 2011年孕產(chǎn)婦死亡資料在省級(jí)專家評(píng)審后顯示，不可避免死亡5例,占16.7% ，可避免死亡26例,占83.3%，對(duì)影響可避免死亡的主要因素分析見表8。

表4 2007-2011年產(chǎn)科出血的死因構(gòu)成 (%)

表5 2007-2011年死亡孕產(chǎn)婦分娩地點(diǎn)構(gòu)成比 (%)

3 討 論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡率 孕產(chǎn)婦死亡率是評(píng)價(jià)圍產(chǎn)保健質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是促進(jìn)母嬰安全健康的研究重點(diǎn)[1]。甘肅省孕產(chǎn)婦死亡率從2007年的69.80/10萬下降至2009年的30.48/10萬,2010年出現(xiàn)反彈升為38.42/10萬，2011年又降為31.87/10萬,尤其是城市的孕產(chǎn)婦死亡率降至19.46/10萬，創(chuàng)歷史最低，從總體來看，全省孕產(chǎn)婦死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，城市的下降幅度明顯大于農(nóng)村。2010年全省孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)反彈,與往年相比原因主要是羊水栓塞、妊娠合并心臟病和其它疾病引起的死亡病例增多。2007-2011年全省孕產(chǎn)婦主要死因順位依次為產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病、 其他疾病、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞，在產(chǎn)科出血導(dǎo)致的死亡中，產(chǎn)后出血主要原因是宮縮乏力、胎盤滯留，產(chǎn)前出血主要病因是胎盤早剝、異位妊娠。產(chǎn)科出血所占比例是孕產(chǎn)婦死亡率是否下降的晴雨表, 是產(chǎn)科質(zhì)量的重要體現(xiàn)指標(biāo)[2], 多年來一直占據(jù)首位因素, 而其中宮縮乏力和胎盤滯留又是引起產(chǎn)科出血的主要原因[3]，究其原因主要是基層產(chǎn)科人員專業(yè)技術(shù)水平欠缺，不能及時(shí)正確處理胎盤滯留及產(chǎn)后子宮收縮乏力情況，發(fā)生了可避免的孕產(chǎn)婦死亡，所以應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)針對(duì)產(chǎn)后出血的觀察與處理的培訓(xùn)工作，并要求基層人員嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素使用指征, 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)催產(chǎn)素靜滴的速度及產(chǎn)婦情況，切實(shí)降低產(chǎn)科出血導(dǎo)致的死亡率。

表6 2007-2011年死亡孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)的構(gòu)成比 (%)

表7 孕產(chǎn)婦死亡與孕周和分娩時(shí)間的關(guān)系 (%)

表8 2007-2011年可避免死亡中存在的主要問題 (%)

3.2 死亡孕產(chǎn)婦的分娩地點(diǎn)及死亡地點(diǎn)情況 2011年死亡孕產(chǎn)婦在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院分娩的比例有所上升，分別占48.3%、10.3%，連續(xù)5年村接生室分娩均為0。2007-2011年死亡孕產(chǎn)婦在家中分娩的比例呈下降趨勢(shì)，但2011年仍占10.3%，雖然住院分娩人數(shù)明顯增加，但仍有部分農(nóng)村孕產(chǎn)婦在家分娩。由于家中分娩條件差以及接生人員無專業(yè)技術(shù),家中分娩增加了孕產(chǎn)婦的死亡風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，非住院分娩的產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性高于住院分娩的2.6倍以上[4]。

3.3 孕產(chǎn)婦死亡與孕周、分娩時(shí)間的關(guān)系 從孕產(chǎn)婦死亡時(shí)間上比較，產(chǎn)前死亡所占比例有所上升，產(chǎn)后死亡所占比例有所下降，孕產(chǎn)婦死亡多發(fā)生在妊娠28周至產(chǎn)后1周內(nèi)。

3.4 孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審情況分析 2011年全省監(jiān)測(cè)地區(qū)共有31例死亡孕產(chǎn)婦，省級(jí)專家評(píng)審30例其中可避免死亡占83.3%，16.7%為不可避免死亡，醫(yī)療保健系統(tǒng)和個(gè)人家庭知識(shí)技能及個(gè)人的就醫(yī)態(tài)度一直是影響孕產(chǎn)婦死亡的主要因素。

3.5 問題和建議

3.5.1 提高醫(yī)療部門的知識(shí)技能，提高縣級(jí)產(chǎn)科質(zhì)量 在影響可避免死亡的主要因素中，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識(shí)，專業(yè)技能的掌握應(yīng)用不良是影響可避免死亡的主要因素。在可避免死亡中，有56.0%的死亡是因醫(yī)療部門知識(shí)技能缺乏處理延誤所致，如：診斷不明確，治療不規(guī)范，搶救措施不利，轉(zhuǎn)診拖延等。

3.5.2 提高住院分娩率 家庭及社會(huì)資源利用程度欠佳，主要家庭成員對(duì)分娩危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，保健意識(shí)差，就診態(tài)度不積極也是嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦死亡的重要因素。 孕產(chǎn)婦妊娠期間和產(chǎn)后合并癥未能引起重視，病情危重未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不能及時(shí)就診，家庭成員拒絕繼續(xù)治療或搶救等。

3.5.3 提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量，積極防治妊娠期的各種疾病 死亡孕產(chǎn)婦中有相當(dāng)一部分在孕期患有各種內(nèi)外科疾病，屬高危妊娠，但只有少部分做過產(chǎn)前保健或治療，這說明我們的產(chǎn)前保健力度和質(zhì)量有待加強(qiáng)，對(duì)高危妊娠的篩查、識(shí)別以及積極治療妊娠期合并癥，正確處理病理產(chǎn)科，盡早消除高危因素，確保孕婦安全妊娠和分娩是減少孕產(chǎn)婦死亡的有效措施之一。

3.5.4 加強(qiáng)流動(dòng)人口的管理 流動(dòng)人口的計(jì)劃外生育和孕產(chǎn)期保健缺乏仍是造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。由于計(jì)劃外妊娠，孕婦未能接受較好的孕產(chǎn)期保健，妊娠合并癥不能及時(shí)治療，或選擇家中分娩，接生人員未掌握手剝胎盤技術(shù)，死亡者中多死于產(chǎn)科出血，提高廣大育齡婦女及其家屬對(duì)計(jì)劃生育這一基本國策的認(rèn)識(shí)，消除計(jì)劃外妊娠，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率非常重要。

3.5.5 政府應(yīng)加大對(duì)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作的投入 隨著生活狀況的改善不斷提高,依托新型合作醫(yī)療制度建設(shè),提高農(nóng)村特別是縣級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)能力至關(guān)重要;另外,仍需加強(qiáng)城市流動(dòng)孕產(chǎn)婦的管理和保健措施，才能有效降低城市孕產(chǎn)婦死亡率。

3.5.6 強(qiáng)化衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)管，促進(jìn)降低孕產(chǎn)婦死亡各項(xiàng)措施的落實(shí)[5]省、市及縣、區(qū)醫(yī)療保健管理部門要制定孕產(chǎn)婦急救管理制度及實(shí)施方案，明確本轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦急救相關(guān)部門職責(zé)，確定孕產(chǎn)婦急救的定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診工作流程及規(guī)范、激勵(lì)獎(jiǎng)懲措施等；強(qiáng)化人員培訓(xùn)，優(yōu)化配置必要的醫(yī)療設(shè)備及藥品，提高急救定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科質(zhì)量；落實(shí)孕產(chǎn)婦保健公共衛(wèi)生均等化服務(wù)、高危孕產(chǎn)婦管理、轉(zhuǎn)診等制度，公布急救電話，保證孕產(chǎn)婦急救綠色通道暢通。促進(jìn)有限資源的合理利用，讓更多孕產(chǎn)婦受益，更多生命得到保障，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦死亡率。

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