馮國梅，田普寧

(甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，白銀 730900)

羊水在胎兒的生長發(fā)育過程中起到重要的作用，它為胎兒提供了一個恒溫、恒壓的生長環(huán)境，保護(hù)胎兒免受外環(huán)境的機械性損傷，當(dāng)子宮收縮時還可避免宮腔內(nèi)壓力直接作用于胎兒。羊水過少是引起圍生兒不良結(jié)局的重要原因之一，孕晚期羊水過少可致胎兒窘迫，使新生兒窒息率和死亡率明顯升高，也使陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率增加，對母嬰產(chǎn)生不良影響。本文對我院分娩的148例羊水過少的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討羊水過少的相關(guān)因素及其對圍生兒的影響，尋求正確的處理方法，降低圍生兒死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2012年1月我院共收治住院分娩產(chǎn)婦3 250例，其中診斷為羊水過少148例，發(fā)生率為4.55%。將148例羊水過少產(chǎn)婦作為觀察組，年齡21～39歲；初產(chǎn)婦122例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；孕周<37周3例，37～39+6周82例，40～4l周48例，≥42周15例。隨機選擇同期羊水量正常產(chǎn)婦148例作為對照組，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①以臍橫線與腹白線為標(biāo)志，將腹部分為四個象限，各象限最大羊水暗區(qū)垂直徑之和為羊水指數(shù)(AFI)。妊娠晚期B型超聲測量最大羊水池深度(AFV)及羊水指數(shù)(AFI)，AFV≤3 cm或AFI≤8 cm，為羊水過少臨界值；AFV≤2 cm或者AFI≤5 cm為羊水過少的絕對值。②剖宮產(chǎn)術(shù)中于吸引器中收集羊水<300 ml者確定為羊水過少。③陰道分娩自然破膜或人工破膜者，置聚血器于產(chǎn)婦臀下，持續(xù)收集，產(chǎn)后羊水總量<300 ml者為羊水過少[1]。

1.3 觀察指標(biāo) 分娩前行B型超聲測羊水量、胎盤成熟度檢查，行胎心監(jiān)護(hù)，分娩時記錄分娩方式、羊水量、羊水性質(zhì)、胎兒體質(zhì)量、Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用四格表或行×列表χ2檢驗，如不符合檢驗適用條件時，采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 B型超聲對羊水過少的評估 148例羊水過少患者中共有142例產(chǎn)前做B型超聲檢查，其中136例B型超聲提示羊水過少，診斷符合率95.77%。

2.2 不同孕周產(chǎn)婦羊水過少發(fā)生率比較 3 250例分娩產(chǎn)婦中，孕周≥40周產(chǎn)婦1 019例，發(fā)生羊水過少63例(4.55%)，孕周<40周產(chǎn)婦2 231例，發(fā)生羊水過少85例(3.81%)，不同孕周產(chǎn)婦羊水過少發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.06，P<0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)婦妊娠合并癥比較 觀察組發(fā)生過期妊娠、胎兒生長遲緩(intrauterine growth retardation infant，IUGR)、妊娠期高血壓綜合征(妊高征)及胎盤鈣化的概率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠合并癥比較 [n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 觀察組剖宮產(chǎn)率和陰道助娩率較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 [n(%)]

2.5 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征比較 兩組的剖宮產(chǎn)指征差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher確切概率，P<0.01)，觀察組的剖宮產(chǎn)指征主要為胎心率異常、羊水Ⅲ度污染，見表3。

表3 兩組剖宮產(chǎn)指征比較 [n(%)]

2.6 不同羊水量出現(xiàn)羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫比較 按不同羊水量分組，各組出現(xiàn)羊水Ⅲ度糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫的情況見表4，可見羊水量越少，羊水Ⅲ度污染和胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率越高。

表4 不同羊水量出現(xiàn)羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫比較 [n(%)]

2.7 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 觀察組羊水Ⅲ度污染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及低體質(zhì)量兒的發(fā)生率明顯高于對照組，見表5。

3 討 論

既往認(rèn)為羊水過少罕見，發(fā)生率僅為0.1%，近年來，對高危妊娠的深入研究和B型超聲測定技術(shù)的發(fā)展，使羊水過少的檢出率增加,1987年報道發(fā)生率已增加至0.5%～4.6%[2]。本組發(fā)生率為4.55%，與文獻(xiàn)報道一致。B型超聲是產(chǎn)前診斷羊水過少的主要手段，按Rutherford分類法，AFI≤5.0 cm為羊水過少，5.1～8.0 cm為羊水偏少，8.1～18.0 cm為羊水量正常[3]。由于AFI檢測4個象限，對測量誤差和主觀因素均有一定的糾正，其檢測的精確性和敏感性均優(yōu)于其他方法，是較為理想的常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測指標(biāo)之一[4]。本組B型超聲診斷羊水過少與實際符合率達(dá)95.77%，診斷符合率較高。因為妊娠晚期羊水的交換1次/2 h，孕34～35周羊水量約980 ml，孕40周下降至800 ml。AFI≥8 cm者，于1周后≤5 cm的發(fā)生率為0.5%[5]。因此，B型超聲診斷羊水過少要引起重視，對羊水過少臨界的病例，應(yīng)2次/周進(jìn)行B型超聲檢查，必要時及時終止妊娠。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 [n(%)]

羊水過少的真正發(fā)生原因至今不明。比較一致的認(rèn)為羊水過少與胎兒畸形，過期妊娠、IUGR、妊娠高血壓綜合征等因素有關(guān)。目前普遍認(rèn)為羊水過少的主要原因是胎盤功能低下。胎盤功能與羊水形成密切相關(guān)，隨著孕周的增加，胎盤過度成熟、老化、退行性改變、廣泛纖維化及鈣化均使胎盤功能低下；而母親合并妊娠期高血壓疾病使胎盤血管痙攣，肝內(nèi)膽汁淤積癥使膽汁淤積造成血管狹窄都可影響胎盤血供。上述因素使羊膜和絨毛失去正常的透析作用，造成水分及溶質(zhì)轉(zhuǎn)換障礙，羊水和母兒的細(xì)胞外液間的等滲狀態(tài)受到破壞。羊水通過胎盤進(jìn)入母體量增多，胎尿生成率降低，使羊水減少；過期妊娠使胎兒過度成熟，腎小管對抗利尿激素的敏感性增高，尿量少致羊水過少。本研究觀察組發(fā)生妊高征22例(14.86%)；過期妊娠9例(6.08%)；IUGR 15例(10.17%)，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道相符[6]。孕婦出現(xiàn)并發(fā)癥時，往往出現(xiàn)血液供應(yīng)不足，胎腎血流減少，導(dǎo)致羊水減少。本文顯示孕周≥40周者羊水過少發(fā)生率明顯高于孕周<40周者，胎盤鈣化者羊水過少發(fā)生率也顯著增加，考慮由于隨著孕周的增加，胎盤老化、鈣化等因素導(dǎo)致胎尿生成降低，使羊水量減少所致。

羊水過少使新生兒窒息率、死亡率明顯升高，所以臨床上越來越重視；由于羊水量少，羊水緩沖作用減弱，宮縮時子宮壁緊貼胎兒，子宮內(nèi)壓力直接作用于胎兒，使胎兒臍帶受壓，影響胎兒、胎盤循環(huán)而缺氧，同時反射性引起胎兒腸蠕動亢進(jìn)，肛門括約肌松馳，使胎糞排入羊水致羊水糞染。本研究顯示，羊水過少組的胎兒宮內(nèi)窘迫，低體質(zhì)量兒及新生兒窒息率明顯高于對照組。羊水量的多少與胎兒宮內(nèi)窘迫及羊水Ⅲ度污染呈負(fù)相關(guān)，與文獻(xiàn)報道一致[6]。因此，對孕周>40周及有妊高征、IUGR等并發(fā)癥的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)密切監(jiān)測胎心及羊水情況，如有異常應(yīng)及時終止妊娠，從而降低胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及新生兒死亡的發(fā)生率，提高圍生兒質(zhì)量。

本研究可見，孕周>40周及有過期妊娠、胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠高血壓綜合征、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥的孕婦，羊水過少發(fā)生率明顯增高。羊水過少使胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水糞染、新生兒窒息率明顯增高。為減少新生兒因羊水過少而導(dǎo)致的重度窒息、胎糞吸入綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，羊水過少一經(jīng)確診，應(yīng)積極計劃分娩，估計短時間內(nèi)不能分娩者，宜采用剖宮產(chǎn)來結(jié)束分娩。對于延期妊娠，特別是超過41周，月經(jīng)規(guī)律者，應(yīng)加強產(chǎn)前綜合監(jiān)護(hù)，B型超聲動態(tài)監(jiān)測羊水量(AFV及AFI)、胎盤情況及BPS(生物物理評分)或行彩色多普勒超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測臍AS(D)比值、PI指數(shù)(臍動脈指數(shù))、RI指數(shù)(阻抗指數(shù))及胎心監(jiān)護(hù)。羊水過少一旦確診，除外胎兒畸形，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，及時通過飲水法或輸液法補充羊水量，臨產(chǎn)時胎膜已破的羊水過少者，可經(jīng)陰道→宮頸→羊膜腔內(nèi)輸注生理鹽水，以短暫增加羊水量，爭取陰道分娩，必要時應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

綜上所述，因羊水過少與高危妊娠、圍生兒病死率關(guān)系密切，因此在孕期管理中，采用B型超聲監(jiān)測羊水量及胎心監(jiān)護(hù)是必不可少的措施。圍生期如觀察到孕婦的宮高、腹圍和體質(zhì)量不增加甚至減少，有子宮緊裹胎體感者，應(yīng)及時進(jìn)行B型超聲檢查了解羊水情況。如B型超聲發(fā)現(xiàn)羊水呈進(jìn)行性減少，則應(yīng)加強胎心監(jiān)護(hù)：若出現(xiàn)胎心率基線變異明顯，應(yīng)結(jié)合其他監(jiān)護(hù)指標(biāo)，選擇合適的分娩方式，及時終止妊娠。

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