曹雷，單秀紅，王亞非，倪恩珍，唐志洋，諶業(yè)榮

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院影像科，江蘇鎮(zhèn)江212002）

64排螺旋CT在胃癌分期中的診斷價(jià)值

曹雷，單秀紅，王亞非，倪恩珍，唐志洋，諶業(yè)榮

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院影像科，江蘇鎮(zhèn)江212002）

目的：探討64排螺旋CT常規(guī)技術(shù)對(duì)不同部位胃癌病灶T分期以及胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度判斷的價(jià)值。方法：185例胃癌患者術(shù)前采用64排CT進(jìn)行分期，并與術(shù)后病理分期進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：胃癌檢出特異性為100%，早期胃癌檢出敏感性為92.0%，進(jìn)展期胃癌檢出敏感性為99.4%；胃癌T、N分期準(zhǔn)確率分別為85.4%和69.2%，T1與T3、T2與T3分期準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，賁門癌、胃體癌、胃竇癌T分期準(zhǔn)確率分別為86.0%、85.4%和82.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；N0與N1、N1與N3分期準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：64排CT胃癌術(shù)前分期準(zhǔn)確性較高，不同部位胃癌T分期準(zhǔn)確性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期胃癌及N分期的準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提高。

X線計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；胃癌；診斷；分期

早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確的術(shù)前分期對(duì)胃癌的治療和預(yù)后具有重要意義。內(nèi)窺鏡、胃腸道鋇餐造影是胃癌術(shù)前診斷常用的檢查方法，但對(duì)胃壁浸潤(rùn)深度的觀察以及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)有其局限性。隨著外科手術(shù)方式的微創(chuàng)化發(fā)展以及對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的重視，術(shù)前分期的準(zhǔn)確性顯得非常重要，因此CT檢查得到越來越多的重視。隨著CT技術(shù)的進(jìn)步和檢查方法的改進(jìn)，特別是多排螺旋CT的使用，圖像的密度分辨率進(jìn)一步提高，結(jié)合多平面重組（MPR）不僅能夠清楚顯示胃癌病灶本身，還可以觀察病灶在胃壁的浸潤(rùn)、胃周及胃周旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)隔臟器的侵犯情況，胃癌術(shù)前CT檢查的T、N分期準(zhǔn)確率有了很大的提高。但是不同部位及不同浸潤(rùn)程度的病灶，CT顯示的敏感性可能存在差異，本研究利用64排螺旋CT對(duì)低張水的胃部行雙期增強(qiáng)掃描，并行薄層（3 mm）重建進(jìn)行胃癌術(shù)前T、N分期，與術(shù)后病理分期進(jìn)行對(duì)照，探討64排螺旋CT對(duì)不同部位及不同T、N分期病灶的顯示價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

收集2011年12月至2012年12月經(jīng)病理證實(shí)的胃癌患者185例，所有病例術(shù)前均行64排螺旋CT檢查，其中男132例，女53例，年齡43～92歲，中位年齡64歲。

1.2 方法

采用西門子公司Siemens Sensation 64排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：200 mA，120 kV，層厚0.625 mm。所有病例檢查前空腹8 h，檢查前10 min肌注鹽酸山莨菪堿20 mg（654-2），口服溫開水800～1 000 mL，行仰臥位平掃，然后經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇80 mL，注射速率為3.0 mL／s，注射對(duì)比劑后35 s采集動(dòng)脈期圖像，65 s采集靜脈期圖像，掃描范圍自膈頂至肝臟或胃體最下緣，掃描結(jié)束后靜脈期圖像行橫斷位3 mm重建及冠狀面3 mm多平面重組。

1.3 多排螺旋CT圖像判斷病灶的標(biāo)準(zhǔn)

T分期：動(dòng)脈期胃癌病灶黏膜面強(qiáng)化明顯，與正常胃壁差異明顯，可以清楚顯示病灶位置，靜脈期強(qiáng)化擴(kuò)散至胃壁深層，結(jié)合橫斷位及冠狀位3 mm薄層重建圖像可以判斷胃壁浸潤(rùn)深度。判斷標(biāo)準(zhǔn)參照Ba-Ssalamah等［1］修訂的螺旋CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，T0：胃壁無異常增厚；T1：?jiǎn)螌游副跁r(shí)胃壁局灶性明顯強(qiáng)化伴或不伴有局灶性胃壁增厚，多層胃壁時(shí)，可同時(shí)看到對(duì)應(yīng)黏膜下層的低密度帶相對(duì)完整；T2：?jiǎn)螌游副跁r(shí)胃壁透壁性強(qiáng)化伴有局灶性增厚，且漿膜面光整和（或）病灶周圍脂肪間隙清晰，多層胃壁時(shí)胃壁異常強(qiáng)化并伴中、外層的消失，并且漿膜面光整和（或）病灶周圍脂肪間隙清晰；T3：胃壁增厚，病灶局部胃壁輪廓呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則突起，和（或）胃周脂肪間隙微小浸潤(rùn)；T4：腫瘤直接蔓延或侵犯毗鄰器官、組織，其間脂肪層浸潤(rùn)消失。未檢出腫瘤的病例按T0期處理。

N分期：根據(jù)淋巴結(jié)的大小及形態(tài)學(xué)的改變，計(jì)數(shù)淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)為：胃周淋巴結(jié)短徑超過6 mm、胃周外淋巴結(jié)短徑超過8 mm，或伴短徑與長(zhǎng)徑之比≥0.7，或伴有淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)改變（蠶食狀、囊狀或串珠狀），或伴增強(qiáng)掃描輕到中度強(qiáng)化（動(dòng)脈期CT值≥70 HU，靜脈期≥80 HU）。

1.4 數(shù)據(jù)分析

由3名具備主治醫(yī)師以上職稱的影像科醫(yī)師對(duì)橫斷位及MPR圖像進(jìn)行分析，結(jié)果不一致時(shí)由3位醫(yī)師共同商議決定，并與病理結(jié)果對(duì)照，得出胃癌檢出的特異性、敏感性，T、N分期的診斷準(zhǔn)確率。采用χ2檢驗(yàn)比較胃癌T、N分期診斷準(zhǔn)確率的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如多個(gè)樣本率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則用χ2分割法進(jìn)行樣本率間的多重比較，重新規(guī)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)算得出α1＝0.008 3，P＜0.008 3時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS16.0。

2 結(jié)果

2.1 胃癌發(fā)生部位及組織類型

185例胃癌患者中，賁門癌86例，胃體癌48例，胃竇癌51例；高分化腺癌3例，中高分化腺癌4例，中分化腺癌44例，中低分化腺癌54例，低分化腺癌50例，腺鱗癌1例，印戒細(xì)胞癌2例，黏液腺癌5例，管狀腺癌16例，管狀-乳頭狀腺癌4例，黏膜內(nèi)癌及高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變各1例；胃壁呈多層結(jié)構(gòu)比例為46.5%（86／185），T1期呈多層結(jié)構(gòu)比例為48.0%（12／25）。

2.2 胃癌術(shù)前CT分期與術(shù)后病理分期對(duì)照

總體上，對(duì)活檢病理提示為胃癌的病例，CT判斷胃癌的特異性為100%，敏感性為98.4%（182／185），早期胃癌檢出敏感性為92.0%（23／25），進(jìn)展期胃癌檢出敏感性為99.4%（159／160）。漏診的3例中2例為T1期，1例為T2期。

2.2.1 不同T分期胃癌準(zhǔn)確率 總體準(zhǔn)確率為85.4%（158／185），T1－T4期準(zhǔn)確率分別為72.0%（18／25），69.6%（16／23），90.8%（119／131），83.3%（5／6）。25例T1期病例有7例分期錯(cuò)誤，其中有2例漏診，5例被高估為T2期；23例T2期病例有7例分期錯(cuò)誤，其中有1例漏診，6例被高估為T3期；131例T3期病例有12例分期錯(cuò)誤，其中5例診斷為T2期，7例診斷為T4期；6例T4期病例1例診斷為T3期。

按α1＝0.008 3水準(zhǔn)，進(jìn)行多個(gè)樣本率多重比較，得出T1與T3、T2與T3診斷準(zhǔn)確率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3），可認(rèn)為T3期診斷準(zhǔn)確率高于T1與T2期，其他各組之間診斷準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008 3），尚不能認(rèn)為他們之間的診斷準(zhǔn)確率有差別。見表1。

表1 不同T分期診斷準(zhǔn)確率比較 例

2.2.2 不同部位胃癌的T分期準(zhǔn)確率 賁門癌、胃體癌、胃竇癌T分期準(zhǔn)確率比較結(jié)果見表2。多個(gè)樣本率多重比較，按α1＝0.008 3水準(zhǔn)，賁門癌、胃體癌、胃竇癌T分期準(zhǔn)確率間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.355，P＝0.837），尚不能認(rèn)為他們之間的診斷準(zhǔn)確率有差別。

表2 賁門癌、胃體癌、胃竇癌T分期準(zhǔn)確率比較

2.2.3 胃癌N分期準(zhǔn)確率 胃癌N分期準(zhǔn)確率為69.2%（128／185），N0N3期準(zhǔn)確率分別為54.3%（25／46）、87.5%（56／64），68.1%（32／47）、53.6%（15／28）。見表3。

表3 MSCT檢查N分期與病理對(duì)照結(jié)果

按α1＝0.008 3水準(zhǔn)，進(jìn)行多個(gè)樣本率多重比較，得出N0與N1、N1與N3診斷準(zhǔn)確率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008 3），可認(rèn)為N1期診斷準(zhǔn)確率高于N0與N3期，其他各組之間診斷準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.008 3），尚不能認(rèn)為他們之間的診斷準(zhǔn)確率有差別。見表4。

表4 N分期各期診斷準(zhǔn)確率比較 例

3 討論

本研究利用64排螺旋CT行低張水造影雙期增強(qiáng)掃描，3 mm層厚薄層重建圖像，胃癌病灶檢出的特異性為100%，早期胃癌及進(jìn)展期胃癌檢出的敏感性分別為92.0%及99.4%，略高于Chen等［2］報(bào)道的采用16排螺旋CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合多平面重組技術(shù)的91%和96%，說明64排螺旋CT低張水造影雙期增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胃癌病灶，對(duì)于胃癌病灶的檢出及定性作用較大。但是對(duì)于大體類型為表淺型及凹陷型的早期胃癌以及部分病灶較小且胃壁增厚不明顯的進(jìn)展期胃癌的檢出有一定的局限性。病灶較小，局部胃壁增厚不明顯時(shí)，僅在病變局部胃壁強(qiáng)化略有不同，如果病灶強(qiáng)化與正常胃壁強(qiáng)化差異不明顯，病灶在CT圖像上顯示不清，會(huì)造成部分病例的漏診。

3.1 胃癌術(shù)前CT的T分期

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2－4］，多排螺旋CT增強(qiáng)掃描胃癌T分期的準(zhǔn)確率為71%～89%。本研究使用西門子64排螺旋CT對(duì)胃癌進(jìn)行診斷，與普通螺旋CT相比，64排CT掃描速度更快，層厚更薄，MPR圖像達(dá)到了各向同性，圖像質(zhì)量明顯提高。在CT圖像上，正常胃壁可以表現(xiàn)為一層、兩層、三層結(jié)構(gòu)，胃壁顯示為三層結(jié)構(gòu)時(shí)，由內(nèi)到外對(duì)應(yīng)的胃壁結(jié)構(gòu)為黏膜層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層［5］。本研究通過對(duì)185例胃癌病例的研究，胃癌的T分期準(zhǔn)確率相對(duì)較高，其中T3期診斷準(zhǔn)確率高于T1及T2期；T1期胃癌病灶僅侵及黏膜及黏膜下層，要顯示病灶浸潤(rùn)深度，需清晰顯示胃壁層次，如果胃壁顯示為單層結(jié)構(gòu)，各層組織密度一致，則難以區(qū)分病灶在胃壁的浸潤(rùn)深度，T分期準(zhǔn)確率較低。如胃壁顯示為3層結(jié)構(gòu)，各層組織結(jié)構(gòu)顯示清楚，可以顯示病灶在胃壁的浸潤(rùn)深度，T分期準(zhǔn)確率較高。本研究中，分期錯(cuò)誤的7例T1期病例中，2例漏診及4例T分期高估病例胃壁顯示為單層結(jié)構(gòu)，在CT圖像上難以顯示病灶浸潤(rùn)深度，另1例術(shù)后病理提示侵及黏膜下層，貼近淺肌層，在CT圖像上病灶顯示與肌層分界不清，導(dǎo)致T分期的高估，因此對(duì)于早期胃癌而言，胃壁結(jié)構(gòu)的清楚顯示是T分期準(zhǔn)確的一個(gè)重要因素。分期錯(cuò)誤的7例T2期病例中，除1例因病灶小，胃壁增厚不明顯漏診外，6例分期高估的病例中，5例術(shù)后病理提示侵及深肌層，1例疑似侵及深肌層，CT圖像顯示漿膜面毛糙，脂肪間隙模糊，可能是由于癌腫在胃壁浸潤(rùn)較深，局部炎性反應(yīng)明顯，漿膜面及脂肪間隙內(nèi)見較多條索影，導(dǎo)致分期高估。T3期術(shù)前分期準(zhǔn)確率較高，但仍有12例分期錯(cuò)誤，其中5例CT圖像顯示胃壁輪廓光整，病灶向腔內(nèi)生長(zhǎng)為主，脂肪間隙清楚，導(dǎo)致T分期低估；7例腹部脂肪組織較少或位于肝左葉旁、胰體前方的胃癌病例，病灶局部脂肪間隙內(nèi)炎性反應(yīng)明顯，局部組織收縮聚攏，使得病灶與局部臟器關(guān)系密切，分界不清，導(dǎo)致T分期的高估。T4期分期準(zhǔn)確率也較高，僅1例分期錯(cuò)誤為T3期，CT圖像顯示胃癌病灶與胰尾部關(guān)系密切，局部脂肪間隙尚存，胰尾部密度均勻，強(qiáng)化程度如常，但術(shù)后病理提示胃癌侵犯胰尾部，可能是由于微小癌灶浸潤(rùn)至局部脂肪間隙及胰尾部，但浸潤(rùn)灶比較小，尚未引起形態(tài)學(xué)的改變，因此CT圖像顯示脂肪間隙尚存，無明顯胃癌浸潤(rùn)表現(xiàn)，導(dǎo)致T分期的低估。

對(duì)不同部位胃癌的分組研究顯示，賁門癌、胃體癌、胃竇癌T分期準(zhǔn)確率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在胃癌術(shù)前64排螺旋CT檢查中，胃癌發(fā)生部位的不同，對(duì)于T分期的診斷準(zhǔn)確率沒有明顯影響。

3.2 胃癌術(shù)前CT的N分期

CT在判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［6］。郭華等［7］的判斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)≥5 mm，短／長(zhǎng)軸≥0.7，增強(qiáng)掃描呈輕－中度強(qiáng)化或周邊高密度中心低密度，多發(fā)者呈團(tuán)塊狀、串珠狀對(duì)血管產(chǎn)生壓迫者。Kim等［8］的判斷標(biāo)準(zhǔn)：胃周淋巴結(jié)短徑超過6 mm和胃周以外淋巴結(jié)短徑超過8 mm。高少偉［9］的判斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥8 mm，并且淋巴結(jié)平掃CT值≥25 HU或增強(qiáng)動(dòng)脈期CT值≥70 HU或增強(qiáng)靜脈期CT值≥80 HU。

本研究根據(jù)淋巴結(jié)的大小及形態(tài)學(xué)的改變來計(jì)數(shù)淋巴結(jié)，結(jié)合橫斷位及MPR圖像N分期的準(zhǔn)確率為69.2%，分期準(zhǔn)確率較低，其中N1期診斷準(zhǔn)確率高于N0與N3期。炎癥、結(jié)核、腫瘤等均可導(dǎo)致淋巴結(jié)的腫大，部分良性腫大淋巴結(jié)會(huì)被誤認(rèn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，N分期被高估，分期準(zhǔn)確率降低；另有部分病例或由于腫大淋巴結(jié)與病灶本身關(guān)系密切，難以顯示清楚，或部分病例淋巴結(jié)比較小，尚未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后病理提示已有轉(zhuǎn)移，均會(huì)使淋巴結(jié)計(jì)數(shù)減少，導(dǎo)致N分期的降低。

3.3 本研究存在的不足

患者單一體位掃描，會(huì)影響胃與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系的判斷，尤其是腹腔脂肪少、腹部臟器毗鄰關(guān)系密切的患者；CT掃描前肌注低張藥物的劑量單一，沒有按體質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，可能會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量較輕的患者胃張力過低，從而影響胃壁層次的觀察；對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，未能按照淋巴結(jié)分組一一對(duì)照，因而不能對(duì)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特征進(jìn)行總結(jié)。總之，64排螺旋CT對(duì)胃癌術(shù)前T分期的總體準(zhǔn)確性比較高，但CT對(duì)早期胃癌的T分期以及N分期還有較大的提升空間，有待進(jìn)一步研究。

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R814.42；R735.2

B

1671－7783（2014）01－0086－04

10.13312／j.issn.1671-7783.y130201

2013－09－11 ［編輯］何承志