汪強(qiáng)武，王啟之，姚愛群，何淑燕，徐亞梅

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科，2.消化內(nèi)鏡中心，安徽蚌埠233004）

微型探頭超聲胃鏡對(duì)上消化道隆起性病變的診斷價(jià)值

汪強(qiáng)武1，王啟之1，姚愛群2，何淑燕2，徐亞梅2

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.消化內(nèi)科，2.消化內(nèi)鏡中心，安徽蚌埠233004）

目的：探討微探頭超聲胃鏡對(duì)上消化道隆起性病變的診斷價(jià)值。方法：對(duì)356例常規(guī)胃鏡診斷為不同上消化道隆起性病變的患者行微探頭超聲胃鏡探查，獲得臨床診斷，并對(duì)部分病例獲取組織，通過病理檢查確診，分析相關(guān)結(jié)果。結(jié)果：在356例上消化道隆起性病變中，微探頭超聲胃鏡獲得臨床診斷328例，胃鏡獲得臨床診斷87例，兩種胃鏡的臨床診斷率分別為92.1%、24.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。138例獲得明確的病理診斷，微探頭超聲胃鏡對(duì)上消化道隆起性病變的診斷符合率為73.9%（102／138），明顯高于胃鏡的診斷符合率28.3%（39／138），兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。結(jié)論：微型探頭超聲胃鏡能準(zhǔn)確區(qū)分消化道各層，對(duì)判斷黏膜下腫瘤的起源、大小、性質(zhì)有很高的應(yīng)用價(jià)值，明顯優(yōu)于常規(guī)胃鏡。

微型探頭超聲胃鏡；內(nèi)窺鏡檢查；上消化道；隆起性病變；診斷

胃鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)病變，并可對(duì)相應(yīng)病變進(jìn)行活組織檢查，故能明確診斷大多數(shù)上消化道病變。但對(duì)黏膜下、外壓性或消化道管壁外的病變，胃鏡不易明確診斷。結(jié)合了胃鏡與超聲檢查雙重特性的微型探頭超聲胃鏡（miniature probe endoscopic ultrasonography，mEUS）因能清楚顯示消化道壁的各層結(jié)構(gòu)、病變所在部位及其與管壁的關(guān)系，成為診斷消化道隆起性病變的一種全新方法。我們對(duì)本院近3年來運(yùn)用微型探頭超聲胃鏡探查的上消化道隆起性病變患者的診斷資料進(jìn)行分析，以探討mEUS對(duì)上消化道隆起性病變的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

本院2010年10月至2013年6月期間，因胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)為隆起性病變，但無法行活檢，亦不能確定為息肉或惡性腫瘤，因而擇期進(jìn)行mEUS檢查的上消化道隆起性病變患者共356例。其中，男241例，女115例，平均年齡25～73歲，癥狀無特異性，表現(xiàn)為上腹脹、納差、黑便、吞咽不適感等，部分患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。常規(guī)胃鏡下能明確診斷為息肉或惡性腫瘤的上消化道病變除外。

1.2 設(shè)備和方法

患者空腹8 h，檢查前30 min口服胃鏡膠10 mL。所用胃鏡為GIF-260型電子胃鏡，微探頭超聲胃鏡為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)，型號(hào)為Eu-M2000，超聲微探頭型號(hào)為UM-DP12-25R，具有12、20 MHz兩種頻率。插鏡確定病變部位后，注水200～500 mL調(diào)節(jié)探頭位置或直接用超聲微探頭接觸病變部位，用鏡頭水作為媒介，使病變部位顯示最佳超聲圖像。當(dāng)病變位于食管上段時(shí)，用直接接觸法檢查，超聲探頭接觸病變時(shí)，用內(nèi)鏡注水按鈕邊注水邊探查，直至圖像清晰顯示［1］。必要時(shí)可改變患者體位、抽吸，使病變部位完全浸于脫氣水下，根據(jù)上消化道隆起性病變的起源層次、回聲強(qiáng)弱、邊界情況、病變大小判斷黏膜下病變的性質(zhì)。

1.3 部分上消化道隆起性病變的確診方式

對(duì)于病變較小且位于黏膜層、黏膜肌層及黏膜下層的淺層上消化道隆起性病變，采用圈套器套扎后高頻電切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)切除；病變較大或起源于黏膜深層、固有肌層，則行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)或手術(shù)切除，跟蹤部分病變的病理或超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺獲取組織送病理科以求確診。同時(shí)應(yīng)用B超、MRI、CT等影像學(xué)檢查方法獲得消化道管壁外、外壓性病變的診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，超聲胃鏡和普通胃鏡在上消化道隆起性病變的臨床診斷率和診斷符合率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上消化道隆起性病變?cè)谖哥R及mEUS下的分類

356例上消化道隆起性病變，分別行胃鏡及mEUS檢查。87例通過胃鏡獲得臨床診斷的患者，進(jìn)一步通過mEUS確診，常規(guī)胃鏡的診斷率為24.1%。其中，初步考慮為間質(zhì)瘤46例，壁外壓迫3例，息肉12例，脂肪瘤4例，囊腫4例，異位胰腺4例，炎性增生7例，癌3例，靜脈瘤4例，無法診斷者269例。241例在常規(guī)胃鏡下無法獲得臨床診斷，后經(jīng)mEUS獲得臨床診斷。

356例患者通過mEUS獲得診斷的共328例，診斷率達(dá)92.1%（328／356），其中間質(zhì)瘤134例，脂肪瘤22例，腔外壓迫18例，息肉56例，囊腫17例，炎性增生16例，異位胰腺14例，癌10例，靜脈瘤7例，正常組織結(jié)構(gòu)或粗大黏膜皺襞26例，上消化道術(shù)后改變8例。mEUS仍不能診斷的患者數(shù)為28例。兩者診斷率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝335.51，P＜0.005）。見圖1。

圖1 上消化道隆起性病變?cè)趦深愇哥R下的表現(xiàn)

2.2 兩種胃鏡檢查對(duì)上消化道病變的診斷符合率

356例患者中，部分病例通過手術(shù)或腹腔鏡切除獲得病理標(biāo)本；還有部分病例通過微創(chuàng)治療如圈套器套扎后高頻電切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等獲得檢查標(biāo)本。一些未接受診斷性治療的病例，經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺獲得病理標(biāo)本。結(jié)合影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室其他檢查，最終共有138例患者確診。其中，mEUS診斷符合例數(shù)為102例（73.9%），胃鏡診斷符合例數(shù)為39例（28.3%），mEUS診斷符合率明顯高于常規(guī)胃鏡（χ2＝57.55，P＜0.005）。

3 討論

胃鏡能直觀地發(fā)現(xiàn)上消化道病變，并可通過活檢明確病變性質(zhì)，很多消化道病變?cè)谖哥R下就能獲得診斷，包括絕大多數(shù)的消化道息肉；但其對(duì)黏膜下病變以及壁外臟器或腫瘤外壓性病變及少數(shù)看似不是息肉病變則診斷較為困難。消化道造影僅觀察消化道黏膜表面輪廓，不能顯示黏膜下病變狀態(tài)和病變位于消化道管壁的層次，更無法顯示消化道管壁外的情況，故極易造成誤診或漏診。而mEUS根據(jù)上消化道黏膜下腫瘤的大小、異常回聲、起源層次與消化道管壁、鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，能指導(dǎo)活檢、選擇消化道黏膜下腫瘤的治療方案［2－3］。本研究顯示356例上消化道隆起性病變中，mEUS的臨床診斷率達(dá)92.1%，而胃鏡的臨床診斷率只有24.4%；在確診的138例上消化道隆起性病變中，mEUS診斷符合率達(dá)73.9%，而胃鏡的診斷符合率只有28.3%，這與其他學(xué)者［4］報(bào)道的mEVS診斷胃腸道黏膜下病變的準(zhǔn)確率從48%～82.9%不等相一致。另外，李憶嵐等［5］觀察顯示，mEUS對(duì)進(jìn)展期胃癌的術(shù)前T分期判斷優(yōu)于胃鏡，其準(zhǔn)確率達(dá)85.3%，而胃鏡僅為36.8%。以上結(jié)果揭示mEUS診斷的優(yōu)勢(shì)主要是因其能夠清楚顯示病變的異?；芈暋⒒芈暿欠窬鶆?，病灶與消化道管壁的相互關(guān)系，從而能準(zhǔn)確判斷上消化道黏膜下隆起性病變的起源、性質(zhì)，并與消化道的外壓性病變進(jìn)行鑒別診斷。但mEUS檢查仍屬于影像學(xué)檢查，對(duì)間質(zhì)瘤和平滑肌瘤的鑒別及間質(zhì)瘤是否惡變的判斷尚存在困難［2］。間質(zhì)瘤惡變后一般體積較大，常大于3 cm，回聲不均勻。另外，微探頭探查深度僅2 cm，對(duì)較大病灶的遠(yuǎn)場(chǎng)顯示不清楚，更不能行超聲引導(dǎo)下的穿刺抽吸病變組織送病理活檢［6］，超聲小探頭穿透力低，病變周圍常存在炎癥以及炎癥修復(fù)過程中留有的瘢痕，mEUS難以確定病變與周邊組織的分界，且對(duì)其周圍淋巴結(jié)腫大也難以明確定性，仍不能完全代替病理診斷［7］。本研究顯示，mEUS的臨床診斷與術(shù)后病理結(jié)果相比較，有2例食管癌誤診為食管平滑肌瘤，1例食管惡性間質(zhì)瘤誤診為食管外壓性病變，有6例異位胰腺被誤診為腺瘤性息肉和炎性增生性息肉。因此當(dāng)mEUS下顯示病灶不典型時(shí)，需結(jié)合CT、X線食管鋇餐檢查、超聲胃鏡引導(dǎo)下穿刺取活組織檢查以及臨床隨訪進(jìn)行判斷，以免誤診。

mEUS除了能提高診斷率，也有利于進(jìn)一步制定診治方案［8］。對(duì)于mEUS聲像表現(xiàn)為上消化道管壁增厚及回聲異常的部位，部分患者可采用圈套器套扎高頻電切、黏膜切除術(shù)進(jìn)行切除［9］。對(duì)于黏膜下平滑肌瘤可在內(nèi)鏡下進(jìn)行結(jié)扎術(shù)治療，以阻斷腫瘤的生長(zhǎng)和發(fā)展，預(yù)防惡變的發(fā)生，避免創(chuàng)傷大的手術(shù)增加患者負(fù)擔(dān)［10］。對(duì)于來源于黏膜1～3層的病變可行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療；起源于4～5層的病變易引起穿孔等并發(fā)癥，內(nèi)鏡不能徹底切除，多采用腹腔鏡或手術(shù)治療［11－12］。我們對(duì)19例mEUS探查食管或胃竇病變位于黏膜層和黏膜肌層、黏膜下層的淺層病變行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，均順利切除病變，且無穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

因此，mEUS檢查不僅能彌補(bǔ)胃鏡檢查的不足，也避免了盲目手術(shù)給患者帶來的痛苦［13］，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Value ofm iniature probe endoscopic ultrasonography in diagnosis of protuberant lesion of upper gastrointestinal tract

WANGQiang-wu1，WANGQi-zhi1，YAO Ai-qun2，HE Shu-yan2，XU Ya-mei2

（1.Department of Gastroenterology；2.Center of Digestive Endoscopy，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu Anhui 233004，China）

Objective：To assess the value ofminiature probe endoscopic ultrasonography（mEUS）in diagnosis of protuberant lesion of upper gastrointestinal tract.M ethods：A total of356 patientswhowere examined by common endoscopy with suspected submucosal tumors（SMTs）were diagnosed bymEUS（Olympus，12，20 MHz）.Some of these patientswere subjected to endoscopic minimally invasive therapy，and identified by pathology，which were further analyzed to get relevant results.Results：Among all 356 cases with mucosal protuberant lesion apart from polyps，therewere 328 cases diagnosed bymEUS，while only 87 cases that can be accessed and diagnosed by gastroscopy；and the difference between them was significant（P＜0.005）.The diagnostic accuracy ofmEUS for upper gastrointestinal protuberant lesion was 73.9%（102／138）；itwas significantly higher than 28.3%（39／138）of gastroscopy（P＜0.005）.Conclusion：Each layer of the digestive tract can be clearly distinguished bymEUS；it has a high value of practical application for determining the origin，size and nature of the submucosal tumor，and it is superior to common endoscopy.

miniature probe endoscopic ultrasonography；endoscopy；upper gastrointestinal tract；protuberant lesion；diagnosis

R573：R445.1

A

1671－7783（2014）01－0080－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130251

汪強(qiáng)武（1968—），男，安徽無為人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事消化道腫瘤的研究。

2013－11－10 ［編輯］陳海林