劉坤，孟峻嵩，徐宗源，傅廣波，莊海軍，劉靚

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安223300；2.淮安市疾病預(yù)防控制中心檢驗科，江蘇淮安223001）

肥胖對精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)效果的影響

劉坤1，孟峻嵩1，徐宗源1，傅廣波1，莊海軍1，劉靚2*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇淮安223300；2.淮安市疾病預(yù)防控制中心檢驗科，江蘇淮安223001）

目的：探討肥胖對精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)效果的影響。方法：回顧性分析我院泌尿外科住院精索靜脈曲張患者158例，依據(jù)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）分為3組：正常體質(zhì)量組（BMI 18.5～24.9 kg／m2）56例，超重組（BMI 25～29.9 kg／m2）49例，肥胖組（BMI＞30 kg／m2）53例。記錄術(shù)前常規(guī)資料，進行腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，常規(guī)對精液進行檢查分析，術(shù)后3，6，12個月復(fù)查精液常規(guī)。比較各組術(shù)后精子質(zhì)量改善情況及自然妊娠率。結(jié)果：術(shù)前一般情況除BMI外無明顯差異。3組術(shù)后平均精子濃度、平均精子活動率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.118和0.284）。平均隨訪周期14個月，40對夫婦有懷孕記錄。術(shù)后1年內(nèi)妊娠率在各組中分別為28.57%，24.49%和22.64%，在正常體質(zhì)量組中懷孕率改善更明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.532，P＝0.766）。結(jié)論：精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能使肥胖精索靜脈曲張患者精子質(zhì)量改善，且和體質(zhì)量正常的患者精子質(zhì)量改善幅度無明顯差異。

肥胖；體質(zhì)量指數(shù)；精索靜脈曲張；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張在男性中發(fā)病率大約為15%，是男性不育的常見原因。約有1／3的男性不育與精索靜脈曲張有關(guān)［1］。肥胖是男性不育的潛在危險因素。對于體質(zhì)量指數(shù)（BMI）正常的男性患者，如果因明顯的精索靜脈曲張導(dǎo)致不育，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是有效的治療方法。但是對于超重或者肥胖的患者，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是否能改善精子質(zhì)量，改善的效果與體質(zhì)量正常者比較是否有差別，目前尚未見研究。我們觀察了不同BMI的精索靜脈曲張患者行精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子質(zhì)量的改善情況，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

回顧性分析2008年3月至2012年2月間在我院泌尿外科住院行腹膜后精索靜脈結(jié)扎術(shù)的已婚男性精索靜脈曲張患者共158例，年齡23～34歲，平均（27.69±3.21）歲。診斷參考《吳階平泌尿外科學(xué)》［2］，其中Ⅰ度曲張25例，Ⅱ度曲張84例，Ⅲ度曲張49例。排除標準：無精癥，無隨訪資料，因陰囊疼痛等其他非精子質(zhì)量異常情況就診，合并精神疾病患者。

1.2 方法

記錄術(shù)前常規(guī)資料，如年齡、精索靜脈直徑、睪酮和BMI；配偶年齡、卵泡刺激素、黃體生成素。依照BMI將患者分為3組：正常體質(zhì)量組（BMI 18.5～24.9 kg／m2）56例，超重組（BMI 25～29.9 kg／m2）49例，肥胖組（BMI＞30 kg／m2）53例。

術(shù)前常規(guī)檢查精液質(zhì)量，術(shù)后3，6，12個月復(fù)查精液分析。精液質(zhì)量參數(shù)主要記錄：精子濃度、活動率。記錄術(shù)后1年內(nèi)是否懷孕。要求是自然懷孕，排除試管嬰兒等人工輔助技術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組均數(shù)之間比較用方差分析，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)前一般資料比較

共有158例患者進行了精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。除體質(zhì)量外，3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 3組術(shù)后精液分析及自然妊娠率比較

結(jié)果見表2。3組術(shù)后平均精子濃度、平均精子活動率均得到提高，但3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。平均隨訪周期14個月，40對夫婦有懷孕記錄。術(shù)后正常體質(zhì)量組、超重組和肥胖組1年內(nèi)妊娠率分別為28.57%（16／56），24.49%（12／49）和22.64%（12／53），在正常體質(zhì)量組中懷孕率改善最明顯，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.532，P＝0.766）。

表1 各組術(shù)前情況比較

表2 各組術(shù)后精液質(zhì)量改善情況

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見疾病，青春期之前很少發(fā)生，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐年增高，可能與身體長高、睪丸體積增大及睪丸血流增多有關(guān)。本病常導(dǎo)致男性不育，在成年男性大約40%的原發(fā)性不育和80%的繼發(fā)性不育者患有精索靜脈曲張。其危害在于精索靜脈反流血液中含有腎上腺代謝產(chǎn)物，作用于睪丸使其生精能力受到抑制，精索靜脈內(nèi)血液滯留，引起局部溫度增高，不利于精子發(fā)育。對于因明顯的精索靜脈曲張導(dǎo)致的男性不育，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是有效的治療方法。目前采取的手術(shù)方式主要有精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎等。其中腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)作為治療精索靜脈曲張的經(jīng)典術(shù)式，目前臨床應(yīng)用最為廣泛。本研究所有患者均采用此術(shù)式，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，治療效果顯著。研究顯示精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后精子質(zhì)量、懷孕率顯著改善。Ficarra等［3］報道精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后懷孕率為36.4%，而對照組僅有20%。Marmar等［4］的研究結(jié)論與此類似。本組病例中，3組患者精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后復(fù)查精液常規(guī)，提示精液質(zhì)量，包括精子濃度、活動率較術(shù)前均有顯著改善，術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠率顯著提高。

長期以來肥胖一直被認為是男性不育的原因之一。BMI大于25 kg／m2的男性的精子質(zhì)量較差，表現(xiàn)為精子濃度較低、活動性較差、染色體形態(tài)異常的精子數(shù)增多［5］。Hammoud等［6］報道肥胖可以增加陰囊溫度，進而影響精子質(zhì)量，如總精子數(shù)量、密度、活動率和DNA損傷。肥胖也會改變性激素的狀態(tài)，降低抑制素B和雄激素的水平，提高雌激素的水平［7］。在本組病例中，3組病例睪酮水平?jīng)]有明顯的差異，但隨著BMI的增高，睪酮水平有下降的趨勢。

Handel等［8］及Baek等［9］研究發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張的發(fā)生率和BMI之間呈負相關(guān)。精索靜脈曲張的嚴重程度和肥胖也有關(guān)系［10］。具體的機制還不是很清楚，可能的原因是精索內(nèi)增多的脂肪組織可以支撐精索靜脈，降低精索靜脈曲張的發(fā)生。較多的脂肪組織減輕對左腎靜脈的壓迫，可以減輕精索靜脈內(nèi)血流上升的阻力，從而降低精索靜脈曲張的發(fā)生率［5］。另外，精索內(nèi)增多的脂肪組織可能導(dǎo)致B超顯像不清，降低精索靜脈曲張的檢出率。

目前認為精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對于體質(zhì)量正常的人群因精索靜脈曲張導(dǎo)致的男性不育，具有較好的效果。本研究結(jié)果表明，超重或者肥胖的精索靜脈曲張患者，在進行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)后，精液質(zhì)量較術(shù)前有顯著改善。與正常體質(zhì)量組比較，術(shù)后精液質(zhì)量（平均精子濃度和平均精子活動率）和術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠率雖然數(shù)值略低，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示肥胖患者精索靜脈結(jié)扎術(shù)后精子質(zhì)量有明顯的改善，且效果與正常體質(zhì)量患者無明顯差別。

綜上所述，與術(shù)前BMI正常的精索靜脈曲張患者相比，BMI高的患者仍然能從精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中受益。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對于肥胖精索靜脈曲張患者仍然是安全有效的治療手段。

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R697.24

B

1671－7783（2014）01－0083－03

10.13312／j.issn.1671-7783.y130150

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2013－06－25 ［編輯］何承志