劉維海，劉 蕓(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 陜西 咸陽 712000)

在一線工作中，如果醫(yī)護人員對藥物的具體信息和藥學(xué)知識了解較少，使用中就會產(chǎn)生一些不規(guī)范的操作或誤判，尤其一些實習(xí)學(xué)生或低年資的醫(yī)護人員，由于臨床經(jīng)驗少容易出現(xiàn)不規(guī)范的醫(yī)療行為。藥物注射劑是臨床常用而風(fēng)險較大的品種，為規(guī)范使用藥物注射劑，減少藥物不合理使用的醫(yī)療行為，保證藥物的使用安全性和有效性，現(xiàn)將筆者在臨床實踐中的一些案例進行分析，提出關(guān)注點，以供臨床醫(yī)護人員參考，共同提高用藥水平。

1 材料

筆者收集了藥物注射劑使用不規(guī)范案例，詳見表1。

2 分析及建議

2.1關(guān)注藥品說明書 在臨床實踐中，藥品說明書是最直接的藥品參考資料，但有些藥品的說明書過于簡單，有的相同品規(guī)藥物(同一劑型，同一化學(xué)組成和制備工藝，作用途徑也相同)，但有些生產(chǎn)廠家的藥品使用信息有缺項(可能是沒及時修訂)。例如，某廠家注射用頭孢呋辛鈉的說明書[注意事項]：用50 ml或100 ml 5%葡萄糖注射液，0.9%氯化鈉注射液稀釋，可以在室溫存放24 h。但有的廠家無此信息，臨床使用時就會對溶媒的選擇產(chǎn)生疑問。又如，頭孢唑林鈉和五水頭孢唑林鈉的說明書相關(guān)信息的表述也有區(qū)別，但仔細分析后認為，應(yīng)該是相同的意思和目的[1]。頭孢唑林鈉說明書[藥物相互作用]：本品與強利尿藥合用有增加腎毒性的可能，與氨基糖苷抗生素合用可能增加后者的腎毒性。而五水頭孢唑林鈉說明書[藥物相互作用]：呋塞米、依他尼酸、布美他尼等強利尿藥，卡氮芥、鏈佐星等抗腫瘤藥以及氨基糖苷類抗生素與本品合用有增加腎毒性的可能。兩者是同一藥物相互作用，因為頭孢唑林鈉是第一代頭孢類，對腎臟的毒副作用較大，所以在和強效利尿劑和氨基糖苷類抗生素以及其他能引起腎臟損害的藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)注意其增加腎臟損害的風(fēng)險。所以在臨床實踐中應(yīng)不斷總結(jié)與發(fā)現(xiàn)，對確因劑型工藝或化學(xué)成分不同的藥物應(yīng)有所區(qū)別，對同一藥物成分，藥物制劑工藝和劑型相同的，名稱不同的藥品，應(yīng)該查閱該種藥物的使用資料，以便規(guī)范使用藥品。

表1 藥物注射劑臨床案例

2.2關(guān)注藥物的副作用 藥物的副作用是指應(yīng)用治療量的藥物后所出現(xiàn)的治療目的以外的藥理作用。在臨床工作中遇到一些醫(yī)生在治療時沒有全面掌握藥物的作用和副作用，而出現(xiàn)一些對治療疾病無益的藥物選用。案例：患者82歲，女，糖尿病病史20多年，因患蕁麻疹來院治療，醫(yī)生處方：0.9%氯化鈉注射液250 ml+維生素C注射液2.0 g+地塞米松注射液5 mg，靜脈滴注。考慮到患者為糖尿病患者，要控制糖攝入，處方取0.9%氯化鈉而沒用5%葡萄糖，地塞米松抗炎、抗過敏，但地塞米松有升高血糖的副作用，選藥考慮不全面。經(jīng)過與醫(yī)生溝通，最后選擇用0.9%氯化鈉注射液250 ml+維生素C注射液2.0 g+10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml，靜脈點滴。對于在臨床確有需要使用含糖或能使血糖升高的藥物時應(yīng)密切監(jiān)測血糖，如出現(xiàn)波動，應(yīng)分析原因，調(diào)整用藥方案。

2.3關(guān)注藥物的配伍禁忌 例1：臨床報告靜注前列地爾注射液在莫菲滴管內(nèi)兩藥交匯處發(fā)現(xiàn)密度較大的白色絮狀沉淀，立即停藥后靜置，白色絮狀沉淀不減少。調(diào)查前后是否沖管，結(jié)果是未沖管，前輸注的生脈注射液入5%葡萄糖中，未沖管加入前列地爾注射液，引起兩藥發(fā)生反應(yīng)。前列地爾注射液為脂微球靶向制劑，說明書資料顯示其制劑以精制大豆油、精制卵磷脂、濃甘油、油酸、氫氧化鈉、注射用水為輔料制成的脂微球制劑，其性狀為白色乳狀液體。其中大豆油為油溶劑，濃甘油為等張調(diào)節(jié)劑，注射用水為水溶劑，卵磷脂為乳化劑，油酸為穩(wěn)定劑(穩(wěn)定劑可增大膜的強度、使藥物的溶解度增大、使亞納米乳的 ξ電位絕對值升高，有利于亞納米乳的穩(wěn)定)，氫氧化鈉為pH調(diào)節(jié)劑。任何破壞乳劑的外環(huán)境都可使其乳劑破壞析出分層(乳析)、絮凝、轉(zhuǎn)相、合并與破裂、酸敗。臨床使用應(yīng)注意：①該藥使用說明書[用法用量]雖然提示“直接入小壺緩慢靜脈滴注”，但操作上應(yīng)該避免藥物之間的配伍禁忌；②輸注前如發(fā)現(xiàn)液面漂浮油滴則不可使用；③為了保持注射液穩(wěn)定狀態(tài)，該品不得同其他藥物、營養(yǎng)素或電解質(zhì)溶液混合；④未使用完的藥液應(yīng)棄去，絕對不能留到以后再用；⑤不同液體靜脈滴注時前后應(yīng)沖管。

例2：臨床使用中發(fā)生亞胺培南-西司他丁(泰能)在0.9%氯化鈉中出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象，經(jīng)過調(diào)查分析，具體原因不在藥品本身，而是操作有誤。分析如下：①加藥過程中有其他藥物成分進入液體。②殘留在輸液管中的前組液體倒吸入西司他丁輸液瓶中發(fā)生沉淀。因為注射用亞胺培南-西司他丁鈉為復(fù)方制劑(以亞胺培南計量，另外尚含有等量的西司他丁)，輔料為碳酸氫鈉，pH(50 mg/ml)在6.5～8.5。前組液體如果能改變酸堿度就會使沉淀形成。③注意與以下藥物不宜配伍：注射用乳糖酸紅霉素、注射用更昔洛韋鈉、勞拉西泮注射液、鹽酸咪達唑侖注射液、乳酸氨力農(nóng)注射液、乳酸鈉葡萄糖鹽注射液、碳酸氫鈉注射液等。

例3：臨床在使用地塞米松注射液時應(yīng)避免和含鈣制劑一同靜脈滴注，地塞米松注射液是地塞米松磷酸鈉注射液，如果與鈣劑配伍使用會產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。含鈣制劑包括葡萄糖酸鈣注射液和林格液等，都應(yīng)避免與含有磷酸根的地塞米松注射液配伍。

例4：注射用奧美拉唑或泮托拉唑的使用。臨床實踐中泮托拉唑鈉有亞磺?；讲⑦溥虻幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)，其穩(wěn)定性易受光線、重金屬離子、氧化性和還原性成分等多種因素影響。尤其在酸性條件下,泮托拉唑鈉的化學(xué)結(jié)構(gòu)可發(fā)生破壞性變化,出現(xiàn)變色和聚合現(xiàn)象，奧美拉唑也一樣容易發(fā)生此類反應(yīng)。注射用奧美拉唑藥品說明書：靜脈滴注臨用前將瓶中的內(nèi)容物溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液或100 ml 5%葡萄糖注射液中，該品溶解后靜脈滴注時間應(yīng)在20～30 min或更長。 注射用泮托拉唑說明書：靜脈滴注臨用前將10 ml專用溶劑注入凍干粉小瓶內(nèi)，將上述溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中稀釋后供靜脈滴注，靜脈滴注時間要求15～30 min內(nèi)滴完。本品溶解和稀釋后必須在3 h內(nèi)用完，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。所以兩者都不得與其他液體或液體量過大的溶媒一起使用，以免破壞其pH環(huán)境。

2.4關(guān)注藥物的穩(wěn)定性 在臨床輸液配制操作中，輸液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，這是因為藥物本身在溶液中不穩(wěn)定，一般制成粉針，用時和溶液混合溶解后直接注射或滴注；但配成的溶液在一定的時間內(nèi)、一定的溫度條件下穩(wěn)定，如果放置超過了規(guī)定時間，就會發(fā)生變質(zhì)、沉淀等不穩(wěn)定現(xiàn)象。例如：亞胺培南-西司他丁說明書附表(靜脈滴注本品輸注液配制后的穩(wěn)定性)羅列了在不同的溶媒中穩(wěn)定時限，用以指導(dǎo)臨床規(guī)范操作。其在室溫環(huán)境(25 ℃)下，常用的溶媒(0.9%氯化鈉注射液和5%～10%葡萄糖注射液)中的穩(wěn)定時限為4 h。有研究表明，配制好的環(huán)磷酰胺注射液，如果環(huán)境改變、溫度變化，其穩(wěn)定時限就會發(fā)生變化[2]，所以配好的溶液不能長時間放置，最好能現(xiàn)用現(xiàn)配。

2.5關(guān)注給藥途徑的不同 藥品說明書中有明確的給藥途徑，例如甲鈷胺注射液只能肌內(nèi)或靜脈注射，不能靜滴，因其遇光易分解[3]，在使用時需注意藥品說明書中的使用方法、使用途徑，嚴格按照說明書的要求操作。奧美拉唑凍干制劑分供靜脈滴注和供靜脈推注兩種劑型，前者為避免與大量氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋時發(fā)生氧化變質(zhì)而加入了EDTA(1.5 mg/支)；而后者因稀釋劑用量小、推注時間短而不必加入 EDTA，但配有含助溶劑聚乙二醇 400和pH調(diào)節(jié)劑枸櫞酸等的專用溶劑。除此以外，兩者處方、外觀和生產(chǎn)工藝均相同。市售的兩種制劑由于包裝、說明書相似，在臨床使用中常互相混用，易造成不良后果。當(dāng)將滴注用制劑進行推注時，由于稀釋劑用量少 (一般為5～10 ml)，配制后pH值過高(pH>10)，容易造成局部刺激性；而當(dāng)將推注用制劑稀釋后用于滴注時，由于配制后 pH值偏低(先用專用溶劑溶解后再稀釋，pH值多<8)， 且制劑中不含有穩(wěn)定劑EDTA，在配制和使用過程中容易造成變色和產(chǎn)生沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象。此外，0.9%氯化鈉注射液和葡萄糖注射液偏酸性，其用量也是影響注射用奧美拉唑穩(wěn)定性的重要因素。維生素K1靜脈注射可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等不良反應(yīng)，應(yīng)緩慢注射。

2.6關(guān)注藥物的靜脈滴注速度 靜脈注射藥物一般都不能滴注過快，臨床報道的不良反應(yīng)多是由于在使用中速度太快導(dǎo)致的[4]。

例1：一病區(qū)報告復(fù)方氨基酸注射液發(fā)生不良反應(yīng)，癥狀是惡心、胃脘不適。調(diào)查發(fā)現(xiàn)其他病區(qū)無此反應(yīng)，而且醫(yī)生也反映護士的操作不規(guī)范，滴注速度過快，而且該患者前幾日也曾用此藥，并無不良反應(yīng)，減慢滴速后反應(yīng)也逐漸消失。復(fù)方氨基酸注射液的說明書中要求“應(yīng)嚴格控制滴注速度”。氟喹諾酮類注射液滴注快時也會出現(xiàn)滴注的血管紅腫、瘙癢癥狀，故該類藥物滴注時速度必須慢，一般在30 min以上滴完。進口的頭孢曲松鈉說明書中交代靜脈滴注至少30 min。藥物的滴注速度應(yīng)嚴格按藥品說明書中要求操作，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.7關(guān)注注射藥物對注射局部的影響 ①有些藥物本身的刺激性較大，如果使用不當(dāng)，會引起注射局部的腫脹、疼痛等刺激癥狀，刺激性大的常見注射劑有維生素K3、維生素B12、大環(huán)內(nèi)酯類、鉀鹽類藥物注射液。靜脈注射可能引起藥源性靜脈炎，相關(guān)藥物見參考文獻[5]。②高滲藥物常因藥液外滲而致注射部位發(fā)白，甚至壞死，常用的高滲藥物有50%葡萄糖注射液、甘露醇注射液、10%氯化鈉注射液、10%氯化鉀注射液，還有小牛血清去蛋白注射液等。③血管收縮性藥物(多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等)可以使靜注局部血管收縮，注射局部和周圍發(fā)生反應(yīng)性血管痙攣、皮膚蒼白，時久可引起缺血性壞死，故滴注時嚴防藥液外漏，滴注以前應(yīng)對受壓部位(如臀部)采取措施，減輕壓迫(如墊棉墊)。如一旦發(fā)現(xiàn)壞死，除使用血管擴張劑外，并應(yīng)盡快熱敷并給予普魯卡因大劑量封閉，小兒應(yīng)選粗大靜脈注射并須更換注射部位，靜脈給藥時必須防止藥液漏出血管。

2.8關(guān)注頭孢類藥物的過敏反應(yīng) 頭孢曲松鈉3.0 g入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜脈滴注，在滴注過程中患者出現(xiàn)了一過性身體發(fā)冷，隨后口唇、雙眼瞼迅速腫脹，聲音嘶啞，咳嗽咯痰，無明顯心慌、胸悶等癥狀。立即停藥，給予地塞米松5 mg入壺，鹽酸異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射和吸氧等處理后，患者癥狀逐漸消失，對原患疾病無影響。頭孢曲松鈉易致過敏反應(yīng)，以前曾有相關(guān)報道[6]，應(yīng)注意頭孢類藥物即使皮試陰性，也應(yīng)嚴密觀察藥物使用的全過程及使用后的0.5～1 h，一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)迅速處理，保證用藥安全。

2.9中藥注射劑的使用 中藥注射劑嚴格按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》和藥品說明書要求規(guī)范使用，國家為規(guī)范中藥注射劑管理發(fā)布《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》，并附件《中藥注射劑臨床使用基本原則》。為加強醫(yī)院在臨床合理使用中藥注射劑，現(xiàn)將一些中藥注射劑靜脈用溶媒列于表2，供臨床使用參考。并要求：①靜脈用溶媒參考各藥品使用說明書中提到的溶媒。②各中藥注射液不宜與其他藥物在同一容器中配置使用。謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應(yīng)謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間。③中藥注射劑有效成分較多，保存不當(dāng)可能影響藥品質(zhì)量，所以使用前必須對光檢查，發(fā)現(xiàn)藥液出現(xiàn)混濁、沉淀、變色、漏氣、變質(zhì)等現(xiàn)象時不能使用。④對有藥物過敏體質(zhì)的患者應(yīng)避免使用。醫(yī)護人員應(yīng)在用藥前仔細詢問患者的過敏史，對使用該藥品曾發(fā)生不良反應(yīng)的患者、過敏體質(zhì)的患者(包括對其他藥品易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的患者)禁用。⑤輸液速度不宜過快(特別是老年患者)，用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始的30 min。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥，采取救治措施。⑥參麥注射液、生脈注射液、參附注射液不宜與中藥藜蘆或五靈脂伍用。

3 總結(jié)

通過對臨床實踐中遇到的18個案例的具體分析，歸納總結(jié)出9個關(guān)注點，應(yīng)引起醫(yī)護人員對注射劑藥物使用的注意。使用藥品前應(yīng)詳細閱讀使用說明書，掌握該藥物的使用信息；對藥物的副作用、配制時的溶媒和配伍禁忌要熟悉；使用藥物注射劑，最好是臨用現(xiàn)配，以保證配制液體的化學(xué)穩(wěn)定性和臨床使用中的安全性；在藥品說明書中有明確的藥物注射劑的給藥途徑，應(yīng)嚴格遵守；藥物注射劑給藥速度和對人體注射局部的影響也應(yīng)有所掌握，對于一些能引起過敏反應(yīng)的藥物注射劑，例如頭孢類和中藥注射劑，一旦有不良反應(yīng)，立即停藥。近來發(fā)生的中藥注射劑的不良事件引起了社會各界的高度關(guān)注，中藥注射劑使用的安全性和再評價值得高度重視，其靜脈用溶媒應(yīng)參考各藥品使用說明書中提到的溶媒并嚴格按《中藥注射劑臨床使用基本原則》等相關(guān)文件要求執(zhí)行操作。醫(yī)務(wù)工作者在使用藥物注射劑時，應(yīng)把握上述幾個方面，減少藥物不合理使用，保證藥物的使用安全性和有效性，不斷提高業(yè)務(wù)水平，更好地服務(wù)于患者。

表2 常用中藥注射液靜脈用溶媒使用參考表

資料來源：藥品說明書

【參考文獻】

[1] 趙 欣,宋毅斐.頭孢唑林鈉與五水頭孢唑林鈉[J].中外醫(yī)療,2012,(16)：187.

[2] 韓江敏,林能明,方 羅.溫度對環(huán)磷酰胺注射液配制及配伍后穩(wěn)定性的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,26(4)：435.

[3] 諸林俏,周 璇,黃晨.我院不合理靜脈輸液用藥情況分析[J].中國藥業(yè),2010,19(9)：48.

[4] 馬艷麗.靜脈輸液速度與藥物不良反應(yīng)的關(guān)系[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(17)： 119.

[5] 姜相明,楊樹民. 藥源性靜脈炎291例文獻分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,26(1)：93.

[6] 黎小妍,徐樂加,曲彩紅.頭孢曲松鈉致兒童急性過敏性休克報道1例[J].中國處方藥, 2012,10(3)： 27.