侯幸赟，焦 洋，蔡和平，王 卓 (.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院藥學(xué)部，.長(zhǎng)海醫(yī)院呼吸內(nèi)科，.長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 2004;.安徽省立兒童醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 2005)

臨床藥學(xué)是以藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以患者利益為中心，以保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)為主的學(xué)科。

臨床藥師的工作主要在于對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并對(duì)其治療過(guò)程中產(chǎn)生的一系列與藥學(xué)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析和處理，與醫(yī)師、護(hù)士一起緊密協(xié)作，組成保障患者治療安全有效的臨床團(tuán)隊(duì)。

本文通過(guò)對(duì)1例老年肺癌合并侵襲性肺真菌感染同時(shí)存在多種基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師全程參與了藥物選擇、劑量調(diào)整、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等藥學(xué)服務(wù)，探討了臨床藥師在實(shí)際工作中如何對(duì)患有多種疾病的老年患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的監(jiān)護(hù)點(diǎn)，旨在為廣大臨床藥學(xué)同行提供借鑒。

1 病史資料

1.1病史 患者，女，75歲， 2年前曾因咳嗽、胸痛等癥狀就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予抗感染、平喘治療1個(gè)月后癥狀緩解。于2010年2月和2011年2月兩次行胸部CT檢查見(jiàn)：兩肺多發(fā)空洞樣病灶，呈進(jìn)行性增大趨勢(shì)。復(fù)查胸片示兩肺散在結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀模糊影，部分有小空洞，左肺上葉病灶有進(jìn)展，右肺病灶較前部分增大，考慮真菌感染可能。2012-02-18再次出現(xiàn)發(fā)熱、納差，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予鹽酸左氧氟沙星膠囊、頭孢替安抗感染，雙芬偽麻片/美撲偽麻片退熱等治療后癥狀稍有好轉(zhuǎn)。患者于2012-02-21入住第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院。

1.2治療過(guò)程 患者情況良好，體溫最高37.7 ℃，經(jīng)治療后恢復(fù)正常。體格檢查為桶狀胸，雙肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音，其余未見(jiàn)異常。患者有高血壓病史10余年，平時(shí)口服復(fù)方降壓片，血壓控制可。有糖尿病史1周，暫未服藥。入院診斷為：侵襲性肺真菌??；高血壓病3級(jí)(極高危組)；2型糖尿病。經(jīng)抗真菌治療15 d后癥狀明顯改善，但影像學(xué)并無(wú)改善。復(fù)查胸部CT示：兩肺多發(fā)感染灶，部分中央膿腫形成；縱隔及兩側(cè)肺門(mén)腫大淋巴結(jié)；雙側(cè)胸腔積液。之后在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺術(shù)，病理診斷結(jié)果為:腺癌(右下肺)。出院診斷為：侵襲性肺真菌?。桓哐獕翰?級(jí)；2型糖尿??；腺癌(右下肺)。

灌洗液培養(yǎng)：毛霉；痰培養(yǎng)：白念珠菌、草綠色鏈球菌、未生長(zhǎng)流感嗜血桿菌，其余病原學(xué)檢查均為陰性。血液檢查見(jiàn)表1。初始藥物治療方案見(jiàn)表2。

表1 主要血液檢查指標(biāo)

表2 初始藥物治療方案

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1初始藥物治療方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及建議 根據(jù)病史及初步檢查結(jié)果，先經(jīng)驗(yàn)性給予抗真菌治療。根據(jù)患者肌酐121 μmol/L，肌酐清除率33.15 ml/min，選擇針對(duì)念珠菌、曲霉菌和隱球菌均有效的伊曲康唑注射液抗真菌治療，給予鹽酸二甲雙胍薄膜衣片進(jìn)行糖尿病初始治療，但是患者同時(shí)使用復(fù)方降壓薄膜片，因其含有氫氯噻嗪，有升高血糖的副作用，可能會(huì)影響降糖藥的作用。臨床藥師提醒醫(yī)師最好換用ARB類降壓藥物，醫(yī)師未予完全采納，先觀察療效。因此臨床藥師對(duì)患者血壓情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)。糖尿病患者血液微循環(huán)較差，故給予前列地爾注射劑改善微循環(huán)有助于預(yù)防靜脈血栓及糖尿病足部病變。給予本院自制的丹脈寧片有助于改善其微循環(huán)、保護(hù)心血管。其余輔助治療方案基本覆蓋患者病癥需求。

2.2抗真菌治療 雖然患者痰培養(yǎng)只有一次結(jié)果為白念珠菌感染和一次毛霉，但是經(jīng)抗真菌治療后患者真菌D-葡聚糖有明顯下降，結(jié)合之前的影像學(xué)結(jié)果以及每年2月發(fā)病的癥狀，并未完全排除真菌感染的可能性。按侵襲性肺真菌病治療指南，先經(jīng)驗(yàn)性給予伊曲康唑注射液抗真菌治療，由于患者腎功能不好，經(jīng)治療后肌酐從121 μmol/L上升至213 μmol/L。臨床藥師提醒醫(yī)師可能是由于伊曲康唑注射劑含有羥丙基-β-環(huán)糊精，會(huì)引起腎臟損害，患者肌酐清除率18.83 ml/min(<30 ml/min)，應(yīng)停用伊曲康唑注射劑，改用醋酸卡鉑芬凈注射劑治療。醫(yī)師接受建議，予醋酸卡鉑芬凈注射劑50 mg/d，靜滴，同時(shí)給予改善腎功能等輔助治療后肌酐逐步下降至150.84 μmol/L，說(shuō)明患者腎臟損害與使用伊曲康唑注射液有密切關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道[1]：β-環(huán)糊精分子間氫鍵是其具有腎毒性的主要原因， 羥丙基-β-環(huán)糊精一定程度上可降低腎毒性，但其羥丙基不足以消除氫鍵的影響，高濃度時(shí)具有一定的腎毒性。羥丙基-β-環(huán)糊精的實(shí)用性及安全性均較優(yōu)秀，但如何最大程度上減少其不良性質(zhì)，值得深入探討。此患者使用卡泊芬凈13 d后，真菌D-葡聚糖由39.37 pg/ml降到14.77 pg/ml，咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀改善，說(shuō)明抗真菌治療有效。

2.3右下肺腺癌治療 患者抗真菌治療2周后癥狀緩解，但復(fù)查胸部CT病灶未緩解，經(jīng)穿刺后病理結(jié)果為肺癌(腺癌)?？紤]患者年齡大，耐受差，肌酐213 μmol/L，中度腎功能不全，采用非小細(xì)胞肺癌一線治療方案中的吉西他濱小劑量化療[2]，同時(shí)給予鹽酸托烷司瓊注射液5 mg靜注、法莫替丁注射液40 mg靜滴。在給予鹽酸吉西他濱注射劑 0.2 g靜滴后，患者出現(xiàn)心慌、嘔吐、面色潮紅等嚴(yán)重化療不適反應(yīng)，并且無(wú)法耐受，因此停藥。醫(yī)師建議出院后改用不良反應(yīng)較輕的吉非替尼片(易瑞沙)靶向口服治療。由于該藥僅對(duì)特定的EGFR基因突變型有效，故一般在使用前需做基因檢測(cè)以確定患者對(duì)藥物是否敏感[3]，經(jīng)溝通后患者家屬表示出院后如考慮接受吉非替尼片治療再做基因檢測(cè)。

2.4降糖治療及降壓藥選擇 患者2型糖尿病初治使用鹽酸二甲雙胍薄膜衣片，符合治療指南要求，但此患者使用后血糖控制不好。雖然血糖升高僅1周，但2型糖尿病發(fā)展具有隱匿性，判斷此患者在之前很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)血糖都有升高，加上患者合并高血壓3級(jí)，很有可能是由于長(zhǎng)期血糖升高所引起的心血管病變，因此在二甲雙胍使用效果不好的情況下及時(shí)改用胰島素，本次醫(yī)師選用短效人胰島素諾和靈R于每日三餐前使用，中效人胰島素諾和靈N于睡前使用，基本覆蓋了全天血糖控制的時(shí)間點(diǎn)。

患者在第一次使用胰島素每次8 U之后，早餐和午餐前血糖下降,夜間血糖5.5 mmol/L，由于患者年齡較大，藥師提示血糖控制不宜過(guò)嚴(yán)，應(yīng)逐步下降[4]。血糖下降幅度過(guò)大會(huì)讓患者感到不適，也容易發(fā)生低血糖事件[5]，應(yīng)先給予小劑量胰島素再逐步加大至合適的劑量。醫(yī)師采納建議，先逐步調(diào)整到每次6 U，血糖控制逐漸平穩(wěn)，空腹血糖7～10 mmol/L，餐后血糖9～12 mmol/L，之后再逐漸恢復(fù)到每次8 U，空腹血糖7～8 mmol/L，餐后血糖8～10 mmol/L。

患者使用復(fù)方降壓薄膜片，主要含有利血平和氫氯噻嗪等成分，住院初期血壓控制良好，之后血壓有所升高，可能與患者在醫(yī)院生活環(huán)境改變有關(guān)，但是氫氯噻嗪有升高血糖的副作用，機(jī)制可能與抑制胰島素釋放，以及減少機(jī)體各組織利用葡萄糖，使患者的血糖升高有關(guān)，但是停藥后癥狀會(huì)自行緩解[6]。因此，對(duì)于糖尿病患者,應(yīng)換用ARB類降壓藥物[7]。

2.5出院用藥指導(dǎo) 出院帶藥。化痰藥：鹽酸氨溴索片 30 mg，口服3次/d；止咳平喘藥：復(fù)方甲氧那明膠囊 2粒，口服3次/d；降糖藥：鹽酸二甲雙胍片850 mg，口服3次/d；改善微循環(huán)藥：丹脈寧片 2片，口服2次/d；助消化藥：復(fù)方阿嗪米特腸溶片 2片，口服3次/d。考慮患者腎功能差，出院未給予抗真菌藥物。

患者出院前，臨床藥師進(jìn)行出院用藥指導(dǎo)，告知出院后需監(jiān)測(cè)肺部情況，避免著涼，按時(shí)服藥。另外，告知復(fù)方甲氧那明膠囊中含有馬來(lái)酸氯苯那敏和那可丁，有口干、嗜睡等副作用，尤其老年患者需注意監(jiān)護(hù)。患者同時(shí)患有糖尿病和高血壓，本次出院未帶胰島素，而是僅給予二甲雙胍片治療，應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)其療效；由于患者平時(shí)使用復(fù)方降壓片，其成分可能會(huì)升高血糖，故囑患者盡量將其與降糖藥錯(cuò)開(kāi)服用，平時(shí)需定時(shí)自測(cè)血糖和血壓，按時(shí)定量服藥，如血糖控制不佳則需就醫(yī),調(diào)整藥物或使用胰島素治療。

3 總結(jié)

臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的主要任務(wù)為關(guān)注治療藥物的有效性和安全性。本例患者使用抗真菌藥物后，臨床藥師除了關(guān)注抗真菌藥物的療效外，還需關(guān)注其副作用以及藥品輔料對(duì)人體的影響，尤其關(guān)注患者腎功能變化。另外，針對(duì)糖尿病患者需關(guān)注降糖治療方案覆蓋時(shí)間、血糖控制情況、血糖波動(dòng)及飲食情況，使用胰島素的患者要注意避免低血糖事件發(fā)生。使用復(fù)方藥物需注意其所含成分與其他治療藥物間的相互作用。

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