徐雯宇，肖幸豐，陳梅莉，張 林，丁潔衛(wèi) (紹興市人民醫(yī)院藥劑科，浙江 紹興 312000)

紹興市人民醫(yī)院展開床位1 666張、年門診量115萬人次，是省級(jí)三甲醫(yī)院，2011年在“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”中，我院對(duì)住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施了整治，在此基礎(chǔ)上，于2012年結(jié)合衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，對(duì)門急診處方進(jìn)行專項(xiàng)整治。藥劑科自2012年1月份始由5名臨床藥師對(duì)門急診藥房進(jìn)行每月6 000張左右抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，并通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示點(diǎn)評(píng)內(nèi)容。經(jīng)過10個(gè)月的努力，門急診抗菌藥物處方合格率有了很大提升，藥師自身也獲得了進(jìn)步。以下是10個(gè)月里統(tǒng)計(jì)分析的情況，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 利用醫(yī)院報(bào)表查詢系統(tǒng)，自動(dòng)篩選出2012年前10個(gè)月門急診電子處方中所有含抗菌藥物的處方(按照抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中抗菌藥物定義統(tǒng)計(jì)[1])，每月從中抽取(6 000±50)張，進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。

1.2調(diào)查方法 統(tǒng)計(jì)每月抗菌藥物處方率、處方中抗菌藥物不合格使用比例。其不合格項(xiàng)內(nèi)容是依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理使用問題點(diǎn)評(píng)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1抗菌藥物處方率及不合格處方率 抗菌藥物處方率=抗菌藥物處方數(shù)÷總處方數(shù)；抗菌藥物不合格處方率=抗菌藥物不合格處方數(shù)÷抗菌藥物總處方數(shù)。

表1是醫(yī)院10個(gè)月門急診總處方數(shù)、抗菌藥物處方數(shù)、不合格抗菌藥物處方數(shù)以及相應(yīng)比例，整體呈下降趨勢(shì)?？咕幬锾幏铰蕪?月份的33.17%逐月下降，10月份下降至19.15%，其中5至8月下降趨勢(shì)較平穩(wěn)。

2012年我院門急診抗菌藥物不合格處方率呈整體下降趨勢(shì)。其間2月份不合格處方率稍有升高，反映了在整治初期醫(yī)生們重視程度不夠；8月份開始點(diǎn)評(píng)尺度更加嚴(yán)格：將診斷描述不規(guī)范也列入其中(未指明具體感染部位或僅有癥狀描述)，因此不合格處方有所上揚(yáng)。經(jīng)過10個(gè)月的努力，抗菌藥物不合格處方率大幅下降：從1月份的12.22%到10月份的1.98%，從最初的每月700余張，降到最后的119張。

表1 2012年前10個(gè)月門急診抗菌藥物數(shù)及其不合格處方所占比例

針對(duì)門急診患者抗菌藥物使用率偏高的問題，醫(yī)院對(duì)每個(gè)科室制定了使用率上限指標(biāo)，為能讓醫(yī)生從“根”上提高抗菌藥物使用水平，初期沒有采取行政措施，而是培訓(xùn)入手，外加每月內(nèi)網(wǎng)點(diǎn)評(píng)公示，明確普遍存在的問題，與個(gè)別醫(yī)生單獨(dú)溝通(針對(duì)性指出)等方式。8月底，面對(duì)不合格處方反彈的狀況，醫(yī)院果斷采取了科室達(dá)不到目標(biāo)值扣績(jī)效考核分的措施，9、10月份收到了顯著效果。

2.2抗菌藥物不合理使用問題 抗菌藥物處方具體項(xiàng)目不合格率=某項(xiàng)不合格處方數(shù)÷總抗菌藥物不合格處方數(shù)。

最初統(tǒng)計(jì)顯示，醫(yī)院抗菌藥物不合格處方主要問題：①用藥頻次錯(cuò)誤，絕大多數(shù)為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物用藥頻度不足，尚有口服緩釋制劑使用頻度過大；②診斷中沒有明確細(xì)菌感染指征，例如在下列診斷中使用抗菌藥物：感冒、咳嗽、腹痛、過敏、高血壓等。還出現(xiàn)不注意特殊人群患者用藥劑量問題，以及抗菌藥物同類不同種聯(lián)用的現(xiàn)象。

表2 2012年前10個(gè)月門急診不合格抗菌藥物處方存在問題的構(gòu)成比

注：一張?zhí)幏街锌赡艽嬖诓恢挂粋€(gè)問題，故處方張數(shù)有重復(fù)計(jì)數(shù)的情況

由表2結(jié)果可見，用藥頻次錯(cuò)誤最初占所有問題處方的90%以上，到10月降至43.47%，其處方數(shù)從每月600多張降到10月份的52張，明顯改善。占錯(cuò)誤第二位的是抗菌藥物用藥指征不明確問題，由于第一季度點(diǎn)評(píng)此項(xiàng)目尺度較寬，數(shù)量偏少，此后對(duì)用藥指征不明進(jìn)行嚴(yán)格審查，出現(xiàn)4、5月份分別升到了最高的156、151張，9、10月份分別降至52、64張。

3 討論

經(jīng)過10個(gè)月的整治，門急診抗菌藥物不僅從使用患者比例上顯著下降，而且從處方質(zhì)量上得到了一定提升。在院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)親自掛帥下，信息中心制作了抗菌藥物處方篩選程序，醫(yī)務(wù)、藥事、感染三部門聯(lián)動(dòng)，對(duì)各科室制定目標(biāo)，以2011年住院抗菌藥物使用整治為基礎(chǔ)，對(duì)專業(yè)臨床藥師每月約6 000張抗菌藥物處方進(jìn)行針對(duì)性點(diǎn)評(píng)，網(wǎng)上公示結(jié)果，輔以科室目標(biāo)考核，從科室層面督促醫(yī)生規(guī)范處方、合理用藥。

抗菌藥物處方問題主要集中在用藥頻度不足和診斷中無感染指征。我院一方面將普遍問題公示，明確誰有錯(cuò)、錯(cuò)在哪里；另一方面制作了一張“抗菌藥物使用頻度表”在內(nèi)網(wǎng)公布，讓醫(yī)生知道正確的用藥頻度范圍。臨床藥師在處方評(píng)價(jià)之初盡可能和醫(yī)生多溝通，使他們認(rèn)知自己抗菌藥物處方重點(diǎn)問題所在。通過了解發(fā)現(xiàn)，存在不少客觀原因，例如：電子處方僅有兩個(gè)診斷可以輸入；診斷拼音輸入遇到條數(shù)過多時(shí)，容易選擇出錯(cuò)；門診患者太多，醫(yī)生易忙中出亂；醫(yī)生臨時(shí)開具患者要求的備用抗菌藥等。但更多是主觀因素引起的，如長(zhǎng)期以來對(duì)抗菌藥物使用隨意性大；抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)不足；為能盡快完成工作，診斷上偷工減料；由于工作量大而產(chǎn)生疏漏等等。在努力改善客觀條件的基礎(chǔ)上，讓醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)自身原因，從自己做起。

經(jīng)過溝通，感覺認(rèn)識(shí)到以前醫(yī)院對(duì)抗菌藥物應(yīng)用管理缺失嚴(yán)重，藥師審核工作欠缺。為防止出現(xiàn)從前不抓，如今抓得太緊，使醫(yī)生產(chǎn)生焦慮、抵觸情緒，我們采取“和諧”策略：正面教育，側(cè)面敲擊，即將合理使用抗菌藥物的目的、目標(biāo)、原則、方法等通過繼教、網(wǎng)教、考試等形式讓醫(yī)生、藥師學(xué)習(xí)，也把每月發(fā)現(xiàn)的問題、問題的根結(jié)、出現(xiàn)問題的對(duì)象公之于眾——沒有人會(huì)讓自己成為每月榜中的后進(jìn)，從而促進(jìn)了處方合格率增長(zhǎng)。

通過網(wǎng)絡(luò)公示發(fā)現(xiàn)問題與討論問題，抗菌藥物應(yīng)用本身在某些方面存在爭(zhēng)議，有些爭(zhēng)議到目前為止尚未統(tǒng)一，點(diǎn)評(píng)藥師多站在藥效角度評(píng)述，臨床醫(yī)生更多站在治療實(shí)際效果角度應(yīng)用。把存在的矛盾通過內(nèi)網(wǎng)提出，共同探討，達(dá)到最大程度的共識(shí)。經(jīng)過對(duì)抗菌藥物處方診斷指征不明問題的整改，從數(shù)字看10個(gè)月來有所改善。

抗菌藥物的合理使用除了醫(yī)生的觀念、專業(yè)水準(zhǔn)外，需要藥師以藥物為中心的藥學(xué)思維轉(zhuǎn)變成以患者療效為中心的臨床思維[2]，更需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，建立明確使用原則和管理制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度等[3]。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 衛(wèi)生部.全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案[Z].[2011]56號(hào).

[2] 李煜東,居 靖.臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐與體會(huì)[J].安徽醫(yī)藥，2011,15(11):1448-1449.

[3] 周 盛.淺談關(guān)于如何加強(qiáng)抗菌藥物合理使用及管理的辦法和措施[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(10):396-397.