河北省財(cái)政廳課題組

河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與均等化度量*

河北省財(cái)政廳課題組

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是最低層次的公共服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平取得了明顯進(jìn)展，但總體上政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入仍顯不足，不同地區(qū)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性與可得性仍有顯著區(qū)別。本文通過對公共衛(wèi)生投入和公共衛(wèi)生產(chǎn)出兩類指標(biāo)的計(jì)量分析，得出河北各地間的財(cái)政投入差距明顯縮小，但實(shí)際產(chǎn)出均等化的效果仍不容樂觀，這需要政府適當(dāng)調(diào)整未來的支出結(jié)構(gòu)，更加注重對公共衛(wèi)生資源產(chǎn)出效果的評價(jià)考核。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)；均等化；基尼系數(shù)

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的概念及衡量指標(biāo)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指政府在公平、公正原則下，向全體居民提供的、大致均等的、無差異的基本公共醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)，是公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供關(guān)系到每個(gè)社會成員的切身利益，是最基本、低層次的公共服務(wù)項(xiàng)目，客觀上要求不同區(qū)域和群體、城鄉(xiāng)居民享有無差異化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。這種無差異化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在三種界定標(biāo)準(zhǔn)：一是最低標(biāo)準(zhǔn)，即要保底；二是平均標(biāo)準(zhǔn)，即政府提供的基本衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)達(dá)到中等的平均水平；三是相等的標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)果均等。它是一個(gè)動態(tài)調(diào)整的過程。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的首要任務(wù)是保證低水平的廣覆蓋，逐步提高到中等水平，最后的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)結(jié)果均等。

客觀而言，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模、公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源的配置等直接關(guān)系到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)程度。因此，對河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的評價(jià)需要建立一套相對完整、合理的指標(biāo)衡量體系。這套衡量指標(biāo)應(yīng)從河北實(shí)際情況出發(fā)，綜合考慮財(cái)政收支、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源配備、地域差異等多種因素，設(shè)計(jì)出的指標(biāo)既有利于數(shù)據(jù)的收集，又有利于滿足公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的評價(jià)需要。如表1所示。

二、河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展?fàn)顩r

(一)河北省公共衛(wèi)生服務(wù)投入。*基于數(shù)據(jù)的可得性，本文以財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出代表政府整體的公共衛(wèi)生支出。

近幾年，特別是2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，河北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)取得了重大進(jìn)展，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)逐步提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置日趨合理。

從全省看，各級政府醫(yī)改以來醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出1416.83億元，年均增長率為21.51%。人均醫(yī)療衛(wèi)生支出由2008年的172.04元增長到2013年的519.26元，增長了3.02倍，年均增長率為24.72%。從11個(gè)設(shè)區(qū)市看，無論從醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模，還是從年均增長率看，都保持了較快增長，但差距較為明顯。在總體規(guī)模上，由高到低依次為石家莊、保定、唐山、邯鄲、滄州、邢臺、張家口、廊坊、承德、秦皇島、衡水。其中，衡水僅為石家莊累計(jì)支出的40.34%。在年均增長率上，除唐山、張家口、秦皇島、承德4個(gè)設(shè)區(qū)市低于全省平均水平外，其他7個(gè)設(shè)區(qū)市均高于全省最高水平，其中，年均增長率最快的廊坊高于最慢的承德12.82個(gè)百分點(diǎn)。

表1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化衡量指標(biāo)

國際上通常用醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出及GDP比重作為衡量一國或一地區(qū)整體醫(yī)療保障水平。通過對比發(fā)現(xiàn)，全省、各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障水平都呈穩(wěn)步提高的態(tài)勢。從全省看，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出、GDP比重分別由2008年的6.39%、0.74%上升到2013年的8.63%、1.35%，分別增長了2.24個(gè)、0.61個(gè)百分點(diǎn)。從11個(gè)設(shè)區(qū)市看，2013年，醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重最高的是邯鄲，高出最低的承德3.27個(gè)百分點(diǎn)；占GDP比重最高的張家口，達(dá)到1.91%，最低的唐山，僅為0.68%。

從上述指標(biāo)可以看出，新醫(yī)改以來，河北省11個(gè)設(shè)區(qū)市財(cái)政支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了較好的效果，但各地投入差異較大。經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好、醫(yī)療設(shè)施完善的地區(qū)相對投入較少，增長較為緩慢，如唐山；而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)療設(shè)施欠缺的地區(qū)，則相對投入較多、增長較快，如衡水。比較特殊的是秦皇島，雖然其總量排在11個(gè)設(shè)區(qū)市的倒數(shù)第二位，但因總?cè)丝谳^少，人均醫(yī)療衛(wèi)生保障支出反而排全省各設(shè)區(qū)市第一，2012年達(dá)到649.67元。表明醫(yī)療保障水平高低與經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、財(cái)政支持力度、人口數(shù)量等因素密切相關(guān)。

(二)河北省公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出。

1.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)。2012年年底，全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為79 083個(gè)。其中：醫(yī)院1248個(gè)，比2008年增加了145個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由2008年的984個(gè)銳減至256個(gè)，變化較為明顯；衛(wèi)生院、門診部、婦幼保健院(所、站)機(jī)構(gòu)數(shù)變化不明顯。每百平方公里醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)42.13個(gè)，與醫(yī)改前的2008年8.02個(gè)相比有較大提高，主要原因是各級政府加大了村衛(wèi)生室建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)。2012年年底，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位284 730張，比2008年增加了70 743張。其中：醫(yī)院、衛(wèi)生院床位分別為203 884張、59 469張，兩者合計(jì)占床位總數(shù)的92.49%。而療養(yǎng)院床位全省僅有1405張，隨著人民生活水平的提高、人均壽命的增長以及老齡化的快速到來，將不能滿足全省居民日益增長的需求，應(yīng)引起足夠重視。

3.衛(wèi)生從業(yè)人員數(shù)。衛(wèi)生從業(yè)人員由衛(wèi)生技術(shù)人員、其他技術(shù)人員、管理人員和工勤人員構(gòu)成。2012年年末，全省衛(wèi)生人員總數(shù)為46.49萬人，比2008年增加了16.35萬人。其中：衛(wèi)生技術(shù)人員和其他技術(shù)人員達(dá)33.49萬人，占全部衛(wèi)生從業(yè)人員總數(shù)的72.04%，而其他管理、后勤等人員占到27.96%，可以看出非技術(shù)人員占比較高。

(三)河北省公共衛(wèi)生服務(wù)效果。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)。2012年，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)為37 441萬人次，全省居民到醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均就診5.14次。其中：醫(yī)院9263萬人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)1496.06萬人次，衛(wèi)生院4110萬人次，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室2744萬人次，婦幼保健院8778萬人次，合計(jì)占總數(shù)的70.49%。與2008年比較，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)增加 22 828 萬人次，全省居民就診人次明顯上升。表明全省居民對自身健康狀況逐漸引起重視，也從側(cè)面反映了居民健康形勢不容樂觀。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)。2012年，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)870.68萬人，每百診次入院人數(shù)5.80人，分別比2008年增加249.21萬人、0.3人。其中，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生院、婦幼保健院住院人數(shù)分別為655.11萬、7.55萬、156.03萬、45.89萬人，占總數(shù)的99.30%。通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)人數(shù)對比可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診服務(wù)人數(shù)達(dá)到1496.06萬人次，而其住院人數(shù)僅為7.55萬人，其就診人員去向應(yīng)加以研究。

三、河北省公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的衡量

從上述分析中可以看出，雖然河北的公共衛(wèi)生服務(wù)水平有了很大提高，但總體上政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入仍顯不足，區(qū)域及城鄉(xiāng)間的服務(wù)水平還存在較大差異，不同地區(qū)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性與可得性仍有顯著不同。因本研究主要探討基本公共衛(wèi)生的政府責(zé)任，而公共衛(wèi)生效果指標(biāo)主要是用以衡量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，故僅對公共衛(wèi)生投入、公共衛(wèi)生產(chǎn)出兩類指標(biāo)進(jìn)行分析。

表2 河北省市域公共衛(wèi)生服務(wù)水平的差異程度

(一)公共衛(wèi)生資源投入。

政府對公共衛(wèi)生資源的投入最主要的就是資金支出。顯然，受市域經(jīng)濟(jì)財(cái)力水平的差異和不同政府支出意愿的影響，這種投入在絕對數(shù)和相對數(shù)方面都有所不同。其中，絕對數(shù)指人均醫(yī)療衛(wèi)生支出水平，剔除了人口因素的影響；相對數(shù)指醫(yī)療衛(wèi)生支出占政府財(cái)政支出的比重，剔除了資金規(guī)模的影響。兩者分別從數(shù)量和結(jié)構(gòu)方面共同反映了政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入程度。

從表2可以看出，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出水平、醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重的基尼系數(shù)分別由2008年的0.15、0.07降為2012年的0.12、0.07，這兩項(xiàng)指標(biāo)的級距倍數(shù)也分別由2008年的2.1倍、1.5倍降為1.9倍、1.5倍。表明各設(shè)區(qū)市在公共衛(wèi)生投入方面的差距在縮小，較大程度實(shí)現(xiàn)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化提供。

(二)公共衛(wèi)生資源產(chǎn)出。

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、技術(shù)人員和床位數(shù)是醫(yī)療衛(wèi)生資源產(chǎn)出的三個(gè)重要指標(biāo)，它們都是衡量一個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平高低的重要標(biāo)準(zhǔn)。我們采用醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密度(每百平方公里醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù))、每千人醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)、每千人醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)進(jìn)行基尼系數(shù)的度量計(jì)算。其中，后兩個(gè)指標(biāo)剔除了人口規(guī)模的影響，表明當(dāng)?shù)鼐用裣硎茚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可得性；前一個(gè)指標(biāo)剔除了區(qū)域面積的影響，表明當(dāng)?shù)鼐用竦竭_(dá)相關(guān)機(jī)構(gòu)享受服務(wù)的可及性(便利水平)。

從表2可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密度的差距拉大，基尼系數(shù)、級距倍數(shù)分別由0.22倍、5.2倍上升為0.26倍、9倍；人均醫(yī)療衛(wèi)生床位數(shù)的差距縮小，基尼系數(shù)、級距倍數(shù)分別由0.11倍、1.7倍下降為0.10倍、1.5倍；人均醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)的差距變化不大。表明公共衛(wèi)生資源的投入對技術(shù)人員、床位數(shù)的公共資源產(chǎn)出影響較為明顯，而對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的影響有限。

(三)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化衡量的基本結(jié)論。

總體來看，河北省市域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的差異程度并不大，與同期市域人均生產(chǎn)總值、人均財(cái)政收入和人均財(cái)政支出的基尼系數(shù)(分別為0.22、0.25、0.16)相比，除了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密度的差異程度略高于人均收入差異外，其他指標(biāo)均小于經(jīng)濟(jì)財(cái)政收支指標(biāo)的差異程度。但醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密度和人員數(shù)等支出指標(biāo)的差異程度有所擴(kuò)大，反映了地域間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不均衡現(xiàn)象有所加深。由于這些支出指標(biāo)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際質(zhì)量的關(guān)系更加密切，更加關(guān)乎居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的享受程度，因此政府在以后的公共衛(wèi)生服務(wù)供給中，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整支出結(jié)構(gòu)和重點(diǎn)，更加關(guān)注財(cái)政投入對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位和人員的實(shí)際影響程度，重點(diǎn)加強(qiáng)對公共衛(wèi)生資源產(chǎn)出效果的評價(jià)考核。

[1]沈楠：《從均等化角度探析公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)問題》，載于《社會與政治》2008年第1期。

[2]余蘇珍：《促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)實(shí)困境及對策》，載于《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第6期。

[3]世界銀行：《1993年世界發(fā)展報(bào)告——投資與健康》，中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社1993年版。

*本文為河北省軟科學(xué)項(xiàng)目“河北省保障性住房供給結(jié)構(gòu)優(yōu)化研究”(項(xiàng)目編號：134576199D)的階段性成果。課題組成員：趙志偉、武慧波、韓亞南、高志遠(yuǎn)、張志紅；課題執(zhí)筆人：趙志偉。

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：2095-3151(2014)44-0019-04