趙凡塵，李 雁，徐夏婷，陸俊駿

(上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科，上海 200071)

腫瘤惡液質(zhì)的主要表現(xiàn)為非意愿性的體質(zhì)量下降和厭食,至少30%癌癥患者死于惡液質(zhì)，至少50%癌癥患者死亡時伴有惡液質(zhì)[1]。此外，惡液質(zhì)也會導(dǎo)致腫瘤治療效果、治療耐受性和生活質(zhì)量明顯降低。惡液質(zhì)主要是因為腫瘤代謝學(xué)的改變，導(dǎo)致癌癥患者本身產(chǎn)生腫瘤代謝產(chǎn)物擾亂組織的正常修復(fù)，分解代謝加速，合成代謝減慢，導(dǎo)致機體正常組織丟失。此外，腫瘤還可以誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，增加了代謝率，促進了炎性物質(zhì)的釋放，從而抑制了食欲并引起飽腹感。代謝異常的后果是食欲不佳、正常體質(zhì)量的丟失。英國愛丁堡大學(xué)臨床科學(xué)和社區(qū)健康學(xué)院Fearon教授等[2]起草的腫瘤惡液質(zhì)定義，目前基本達成共識：惡液質(zhì)是一種多因素綜合征，表現(xiàn)為患者正在丟失骨骼肌質(zhì)量(伴或不伴脂肪質(zhì)量丟失)，而傳統(tǒng)營養(yǎng)支持不能完全逆轉(zhuǎn)，繼而引起功能損傷持續(xù)惡化。其病理生理特征為蛋白質(zhì)和機體能量呈負平衡，這一負平衡由食物的攝入減少和異常代謝的綜合因素造成。具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)：過去6個月體質(zhì)量減低>5%(除外單純饑餓)；或體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)<20 kg/m2同時伴有體質(zhì)量減低>2%;或四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致(男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2)同時伴有體質(zhì)量減低>2%。

谷氨酰胺(Gln)是一種特殊的營養(yǎng)物質(zhì),具有營養(yǎng)和免疫的雙重作用[3]。目前,Gln尚不能直接進行靜脈應(yīng)用，而丙氨酰-谷氨酰胺(Aln-Gln)雙肽是補充Gln的靜脈制劑。本研究通過靜脈補充外源性Aln-Gln,觀察其對惡性腫瘤惡液質(zhì)患者內(nèi)臟蛋白，如白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PAB)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腫瘤科2012年10月—2013年5月惡性腫瘤患者52例，男29例，女23例；年齡為57～72歲。入選條件:有明確的細胞學(xué)或病理組織學(xué)診斷；臨床分期Ⅲ、Ⅳ，有正常表達能力，神志清楚；3個月來進行性消瘦,體質(zhì)量較原始體質(zhì)量下降≥5%，或體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)<20 kg/m2同時伴有體質(zhì)量減低>2%；伴有食欲不振、乏力；總蛋白<55 g/L，白蛋白<30 g/L。符合前兩項及第3項中任何一項的入選。治療組男15例,女11例，年齡(61.6±8.6)歲。對照組，男14例，女12例，年齡(62.7±9.1)歲。其中肺癌14例，胃腸道癌22例，乳腺癌6例，卵巢癌10例。所有患者入院后。2組患者在年齡、性別、入院時營養(yǎng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者入院第1天開始使用營養(yǎng)支持，每天供給能量120 kJ/kg，氨基酸1.2 g/kg。試驗組每天另給丙氨酰谷氨酰胺10 g加入氨基酸基酸溶液中。2組患者采取脂肪、葡萄糖雙能源供給，其供能比為1∶1。

1.3 檢測指標(biāo) 2組治療前和治療后的第14天抽血檢測ALB、TRF、PAB濃度。

2 結(jié)果

2組治療后ALB、TRF、PAB水平均高于治療前,治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；2組治療后ALB、PAB水平比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

組 別ALBTRFPAB治療組 治療前治療后21.67±6.340 1.21±0.210 0.12±0.040 26.55±6.583##△△1.27±0.433#0.18±0.073##△△對照組 治療前治療后22.11±6.740 1.19±0.260 0.12±0.070 23.86±5.670# 1.22±0.370 0.13±0.100

注：與本組治療前比較，#P<0.05,##P<0.01，與對照組治療后比較，△△P<0.01

3 討論

Gln是一種條件必需氨基酸，是人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝和核酸代謝的中間體，具有促進人體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成、調(diào)控細胞因子的產(chǎn)生和釋放、減輕人體應(yīng)激狀態(tài)下有害的或過度的全身性炎性反應(yīng)的作用[4]。Gln還參與體內(nèi)抗氧化劑谷胱甘肽的合成，尤其在創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)時很容易發(fā)生Glu的缺乏。Gln在正常組織中含量豐富，它是小腸黏膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質(zhì)，為機體合成代謝提供營養(yǎng)底物，促進機體細胞增殖。有報道發(fā)現(xiàn)，危重病患者Gln的空腹血濃度顯著低于健康人[5]。目前,不僅把Gln視作一種條件必需氨基酸，甚至把它看作為一種具有藥理作用的營養(yǎng)物質(zhì)。作為營養(yǎng)狀態(tài)評定的重要指標(biāo)，內(nèi)臟蛋白包括ALB、TRF、PAB。ALB的半壽期較長(20 d)，TRF及PAB半壽期較短(前者為8 d，后者為2 d)。后者常能反映短期內(nèi)機體的營養(yǎng)狀態(tài)變化[6]。

本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組、對照組反映營養(yǎng)狀態(tài)的ALB、TRF、PAB都不同程度升高,但治療組升高更明顯，相對緩和了惡性腫瘤惡液質(zhì)患者的分解代謝狀態(tài)。惡性腫瘤患者由于高消耗、低攝入、吸收不佳，常出現(xiàn)肌肉Gln耗竭和負氮平衡。一直以來,營養(yǎng)支持在惡性腫瘤患者中是有顧慮的。Gln作為人體內(nèi)條件必需氨基酸,是人體組織代謝中必不可少的氮源和能量來源，在生命活動中起著重要的作用，并且具有免疫刺激和胸腺刺激作用[7-8]。因此，補充外源性Gln是中晚期惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療手段之一?？傊?，Gln在惡性腫瘤惡液質(zhì)患者中應(yīng)用能相對改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，相對緩和患者的高分解代謝。作為惡性腫瘤惡液質(zhì)患者的諸多治療措施之一，Gln作為免疫營養(yǎng)劑對于惡性腫瘤患者而言,可以改善營養(yǎng)、免疫及生活質(zhì)量，為患者的下一步抗癌治療提供了支持[9-10]。

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