趙慧強(qiáng) 陳暉 李東寶 姚道闊 梁思文 高翔宇 丁曉松 齊冠鳴 王雷 李虹偉

目前，經(jīng)橈動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在我國(guó)許多心血管中心已成為首選手術(shù)徑路，以血管并發(fā)癥少、不需術(shù)后臥床等優(yōu)點(diǎn)深為廣大醫(yī)師、患者喜愛和接受。然而，橈動(dòng)脈有其局限性：部分患者橈動(dòng)脈細(xì)，不能應(yīng)用6 F 及以上的鞘管；在雙支架技術(shù)、旋磨術(shù)等復(fù)雜介入治療需要7 F 及以上的管腔時(shí)，橈動(dòng)脈常不能勝任。日本ASAHI 公司日前生產(chǎn)的無鞘指引導(dǎo)管由于不使用動(dòng)脈鞘管，該導(dǎo)管比普通系統(tǒng)的指引導(dǎo)管可使用內(nèi)腔大1 ～2 F，使經(jīng)橈動(dòng)脈行復(fù)雜病變的PCI成為可能[1]。對(duì)于普通病變，使用6.5 F 無鞘指引導(dǎo)管可減少穿刺創(chuàng)傷；對(duì)于復(fù)雜病變，使用7.5 F 無鞘指引導(dǎo)管可獲得更大的管腔和更好的支撐力。北京友誼醫(yī)院心血管病中心自2013 年3 月開始，共在60 例冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變患者經(jīng)橈動(dòng)脈PCI 中使用無鞘指引導(dǎo)管，現(xiàn)將初步經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)總結(jié)如下。

對(duì)象與方法

圖1～6 無鞘指引導(dǎo)管的操作圖解

1.研究對(duì)象：納入2013 年3 月至2014 年5月在北京友誼醫(yī)院住院的60 例冠心病患者，男42例，女18 例，年齡37 ～87（62.5±11.2）歲。其中，穩(wěn)定型心絞痛11 例，不穩(wěn)定型心絞痛42 例，非ST 段抬高心肌梗死7 例；合并陳舊性心肌梗死10 例；合并高血壓41 例，糖尿病18 例，血脂代謝異常34 例，吸煙28 例。所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈行選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）和PCI。

2.無鞘指引導(dǎo)管置入及撤出：患者在CAG時(shí)均使用5 F 橈動(dòng)脈鞘，以5 F 橈動(dòng)脈多功能造影管完成CAG 后，置入0.035 in（1 in=2.54 cm）鋼絲，撤出鞘管，將事先固定好擴(kuò)張器的無鞘指引導(dǎo)管沿鋼絲送入橈動(dòng)脈，在進(jìn)入血管前，用紗布倒生理鹽水沖洗無鞘指引導(dǎo)管，使其表面充分濕潤(rùn)。在跨過主動(dòng)脈弓進(jìn)入升主動(dòng)脈后撤出擴(kuò)張器，調(diào)整指引導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈口。PCI 結(jié)束，將導(dǎo)管撤出冠狀動(dòng)脈口后，再送入擴(kuò)張器及鋼絲，逐步撤出導(dǎo)管，然后用壓力止血器加壓包扎（圖1 ～6）。

3.PCI 術(shù)：采用常規(guī)的PCI 術(shù)[2]。患者均有明確的心肌缺血表現(xiàn)和（或）客觀證據(jù)，在CAG之后經(jīng)兩位以上有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者討論決定確認(rèn)PCI 適應(yīng)證，并行罪犯血管的PCI 術(shù)。操作者均為有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者。術(shù)前服用阿司匹林100 mg/次、每日一次，氯吡格雷75 mg/次、每日一次，堅(jiān)持服用3 d 以上，若不足3 d，術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg。肝素用量70 ～100 U/kg，操作時(shí)間超過1 h，每小時(shí)追加1000～2000 U。PCI成功判定：采用造影成功和操作成功判定，即支架置入后最小管腔直徑狹窄＜20%，血流達(dá)到TIMI Ⅲ級(jí)，且住院期間無心血管不良事件發(fā)生。

4.橈動(dòng)脈并發(fā)癥觀察：所有完成PCI 的患者術(shù)后直接撤出無鞘指引導(dǎo)管，以壓力止血器加壓包扎，術(shù)后3 ～6 h 撤除。同時(shí)觀察前壁有無血腫、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，出院前觀察橈動(dòng)脈閉塞情況。

結(jié) 果

1.CAG 情況：60 例患者中，三支血管病變50 例，雙支血管病變7 例，單支血管病變3 例；合并左主干（LM）病變7 例。靶血管病變特點(diǎn)：需處理的靶病變中，LM 病變6 例；分叉病變32 例，包括LM 末端分叉8 例，左前降支（LAD）與對(duì)角支分叉17 例（其中2 例同時(shí)合并LM 末端分叉及LAD 與對(duì)角支分叉病變），左回旋支（LCX）與鈍緣支分叉7 例，后降支與左心室后支分叉2 例；慢性完全閉塞病變（CTO）13 例（2 例同時(shí)合并分叉病變），其中，LAD 11 例、LCX 和右冠狀動(dòng)脈（RCA）各1 例；迂曲合并鈣化病變17 例，其中LAD 7 例，RCA 6 例，LCX 2 例，LM 至LCX 1 例，LAD 和LCX 1 例。

2.PCI 情況：60 例患者全部行PCI 術(shù)，成功57 例，失敗3 例（均為CTO 病變，失敗原因：導(dǎo)絲無法通過病變進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔2 例，導(dǎo)絲通過后微導(dǎo)管及球囊無法通過病變1 例），成功率95.0%。共處理76 支靶血管，85 處靶病變。57 例PCI 成功的患者共置入94 枚冠狀動(dòng)脈支架，平均每例患者置入支架（1.6±0.8）枚（1 ～3 枚），支架平均長(zhǎng)度（30.0±7.3）mm（15 ～38 mm），平均直徑（3.0±0.4）mm（2.5 ～4.0 mm）。

3.無鞘指引導(dǎo)管的通過和使用情況：所有患者均使用ASAHI 公司的7.5 F 無鞘指引導(dǎo)管，均順利通過橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈后到位，通過率100%。術(shù)中無痙攣及推送困難發(fā)生，患者無顯著疼痛主訴。（1）左冠狀動(dòng)脈使用的無鞘指引導(dǎo)管型號(hào)依次為：JL3.5/4.0（44 例）；AL1.0（3 例）；SPB4.0/3.5（2例）；PB4.0（2 例）；右冠狀動(dòng)脈：JR3.5/4.0（9 例）。（2）13 例CTO 病變使用的無鞘指引導(dǎo)管型號(hào)依次為：JL3.5/4.0（8 例），PB4.0（2 例），AL1.0（2 例），JR4.0（1 例）；17 例迂曲鈣化病變：JL3.5/4.0（8 例）、JR3.5/4.0（6 例）、SPB3.5/4.0（2 例）、AL1.0（1 例）；32 例分叉病變使用的無鞘指引導(dǎo)管均為JL3.5/4.0或JR3.5/4.0。

4.特殊技術(shù)的借助情況：（1）13 例CTO 病變中，10 例使用微導(dǎo)管，4 例使用OTW 球囊（其中2 例同時(shí)使用微導(dǎo)管），2 例使用5 in 7 F 的子母導(dǎo)管技術(shù)。（2）17 例迂曲鈣化病變中，4 例使用5 in 7 F 的子母導(dǎo)管技術(shù)，1 例使用OTW 球囊，3 例使用雙導(dǎo)絲技術(shù)。（3）32 例分叉病變中，共7 例采用雙支架技術(shù)，其中4 例為L(zhǎng)M 末端分叉病變，采用 minicrush 2 例（均直接采用雙支架置入，無球囊過度擠壓），reverse crush 1例，改良T支架1例；2 例LCX 與OM 分叉病變采用culotte 技術(shù)，1 例LAD 與D1 分叉采用reverse crush。其余25 例分叉病變均采用provisional 技術(shù)，其中有18 例因分支受累最后完成主支與分支的對(duì)吻球囊擴(kuò)張（其中1 例采用直徑2.75 mm、2.5 mm 非順應(yīng)性球囊及2.0 mm 預(yù)擴(kuò)張球囊，同時(shí)三球囊對(duì)吻擴(kuò)張），7例分支無顯著受累未行對(duì)吻球囊擴(kuò)張。另外，2 例患者還采用了主支支架外側(cè)球囊擴(kuò)張挽救分支技術(shù)。

5.術(shù)后橈動(dòng)脈情況：60 例患者在PCI 術(shù)后3 ～6 h 均成功撤除壓力止血器。1 例患者出現(xiàn)前壁腫脹，經(jīng)超聲檢查考慮血腫原因?yàn)樾g(shù)中穿刺困難，穿刺次數(shù)較多，以及術(shù)后壓迫不當(dāng)導(dǎo)致，經(jīng)加壓包扎12 h 后顯著好轉(zhuǎn)。術(shù)后24 h 以后（出院前）檢查所有患者穿刺橈動(dòng)脈均無閉塞。

討 論

研究顯示，我國(guó)成年男性的橈動(dòng)脈直徑大約為（2.65±0.60） mm，女性為（2.20±0.49） mm[3]。因此，大多數(shù)患者的橈動(dòng)脈適合使用6 F 鞘（外徑為2.62 mm），部分可使用7 F 鞘（2.95 mm）。Saito 等[4]調(diào)查顯示，72.6%女性和85.7%男性患者的橈動(dòng)脈直徑可以接受6 F 鞘，只有40.0%女性和70.0%男性患者的橈動(dòng)脈直徑可以接受7 F 鞘。經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI 是我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院最常用的手術(shù)徑路，在鞘管和指引導(dǎo)管的使用上以6 F 為主。但在遇到一些復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變，如左主干、分叉、嚴(yán)重鈣化等病變時(shí)，往往需要特殊的手術(shù)方法，如雙支架技術(shù)、雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張等，以及特殊的器械，如冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)等，此時(shí)經(jīng)常需大腔指引導(dǎo)管來完成，如7 F、8 F 等。但許多患者的橈動(dòng)脈偏細(xì)，無法經(jīng)橈動(dòng)脈完成PCI，常被迫改為股動(dòng)脈徑路，增加患者痛苦。日本ASAHI公司生產(chǎn)的無鞘指引導(dǎo)管，常用型號(hào)是6.5 F 和7.5 F（外徑）。前者可作為常規(guī)PCI 或橈動(dòng)脈細(xì)小患者PCI 的選擇[5-6]，后者可用于復(fù)雜病變的介入治療[1,6-8]。6.5 F 導(dǎo)管的內(nèi)徑（1.79 mm）相當(dāng)于普通6 F 指引導(dǎo)管，外徑2.16 mm，小于5 F 鞘管外徑（2.29 mm）；7.5 F 導(dǎo)管內(nèi)徑（2.06 mm）相當(dāng)于普通7 F 指引導(dǎo)管，外徑2.49 mm，小于6 F 鞘管的外徑（2.62 mm，相當(dāng)于5.5 F）。無鞘指引導(dǎo)管系統(tǒng)由全長(zhǎng)包被親水涂層的導(dǎo)管及中心擴(kuò)張鞘兩部分組成，與其他血管鞘系統(tǒng)類似，其中心擴(kuò)張鞘置于指引導(dǎo)管內(nèi)，頭端超出指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端外，并可從指引導(dǎo)管內(nèi)撤出，中心擴(kuò)張鞘與導(dǎo)管之間移行如同鞘管，這與使用7 F 導(dǎo)管的無鞘技術(shù)不同（內(nèi)襯5 F 導(dǎo)管[9]），更容易通過皮膚及皮下組織進(jìn)入動(dòng)脈。整個(gè)管壁外層有親水涂層，提高了通過性，即使在扭曲的血管里也能輕易通過，同時(shí)減少痙攣的發(fā)生率；管壁中間有不銹鋼絲編織，提高操縱性；腔內(nèi)PTFE 內(nèi)襯，使輸入 PCI 器械更加順滑。整個(gè)管壁顯著厚于普通指引導(dǎo)管，可提供更強(qiáng)的支撐力?？晒┻x擇的指引導(dǎo)管形狀包括：JL、JR、HS、SC、AL、PB、SPB 等。可根據(jù)不同走行的冠狀動(dòng)脈開口、不同的病變以及是否需要強(qiáng)支撐力等進(jìn)行選擇。

在本組60 例患者（包括18 例女性），無鞘指引導(dǎo)管均順利通過橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，術(shù)中未發(fā)生痙攣，顯示了其良好的通過性。本組患者，PCI 之前均采用5 F 鞘管，順利送入7.5 F 的無鞘指引導(dǎo)管。但在臨床實(shí)踐中，使用4 F 鞘管通常也能導(dǎo)入7.5 F 的導(dǎo)管，而6.5 F 的無鞘指引導(dǎo)管導(dǎo)入前一般使用4 F 或更小的鞘管。另外需要注意的是，在輸送過程中，需要用鹽水紗布不斷擦拭導(dǎo)管表面，以使表面的親水涂層充分濕潤(rùn)，有利于順利通過。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，某些5 F 鞘管送入較為困難或未能全部將鞘管送入的患者，在換用7.5 F 的無鞘指引導(dǎo)管時(shí)也能順利通過，可能與其表面的親水涂層有關(guān)。術(shù)后3 ～6 h 均順利撤除壓力止血器，住院期間僅1 例發(fā)生血腫，考慮與反復(fù)多次穿刺及術(shù)后壓迫不當(dāng)有關(guān)，無1 例橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞。

在PCI 術(shù)中，醫(yī)師根據(jù)不同患者、不同病變選擇不同的指引導(dǎo)管。13 例CTO 病變中，3 例使用強(qiáng)支撐的導(dǎo)管型號(hào)（AL 和PB），其余患者使用普通的JL 和JR。2 例因?yàn)閷?dǎo)絲未能通過病變到達(dá)真腔失敗。需要說明的是，JL 和JR 也能提供較強(qiáng)的支撐力，可協(xié)助完成大部分CTO 病變，原因可能是其管壁較厚，硬度大，故而支撐力較普通7 F JR、JL 更強(qiáng)。而對(duì)于分叉病變，32 例患者全部使用JL 或JR，除了該無鞘導(dǎo)管能提供較強(qiáng)的支持力外，7 F 的內(nèi)徑能完成大多數(shù)分叉病變技術(shù)。本組病例中，2 例完成crush 技術(shù)，直徑分別為3.5 mm和3.0 mm 的支架，無需球囊過渡（step crush）。直徑4.0 mm 的球囊和3.0 mm的支架也可以在腔內(nèi)完成reverse crush 技術(shù)。1例患者還使用了3 個(gè)球囊同時(shí)對(duì)吻擴(kuò)張（直徑分別為2.75 mm、2.5 mm 的后擴(kuò)張球囊和直徑2.0 mm 的預(yù)擴(kuò)張球囊）。使用7.5 F無鞘導(dǎo)管處理分叉病變，縮短了操作時(shí)間，降低了操作難度，同時(shí)減少了患者的痛苦。本組中17例患者為冠狀動(dòng)脈迂曲鈣化病變，在操作時(shí)部分使用超強(qiáng)支撐力的導(dǎo)管，如SPB、AL 等，順利完成PCI 術(shù)。在使用JL、JR 的病例中，大部分患者順利完成支架置入，僅少數(shù)患者需要借助子母導(dǎo)管技術(shù)（4 例）、雙導(dǎo)絲技術(shù)，無1 例需要借助旋磨術(shù)，無1 例需改用股動(dòng)脈徑路。

經(jīng)橈動(dòng)脈使用無鞘指引導(dǎo)管有以下特點(diǎn)：（1）具有很好的通過性，一般患者大多能接受7.5 F 導(dǎo)管（外徑小于6 F 鞘管，相當(dāng)于5.5 F 鞘管）；（2）在不增加外徑的同時(shí)，可獲得等同于一般7 F 指引導(dǎo)管的管腔，能勝任大多數(shù)雙支架技術(shù)、對(duì)吻球囊技術(shù)等；（3）管徑大、管壁較普通指引導(dǎo)管更厚，支撐力強(qiáng)，適合CTO、迂曲鈣化病變的介入治療；（4）橈動(dòng)脈的局部并發(fā)癥少，安全性好[6,8]。

［1］ Mamas M, Fath-Ordoubadi F, Fraser DG. Atraumatic complex transradial intervention using large bore Sheathless guide catheter. Catheter Cardiovasc Interv, 2008, 72:357-364.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2009）.中華心血管病雜志，2009，37：4-24.

［3］ 賈三慶，郭春艷，滕一星，等.成人右側(cè)橈動(dòng)脈舒張期最大內(nèi)徑分布調(diào)查.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2004，12：162-162.

［4］ Saito S, Ikei H, Hosokawa G,et al. Influence of the ratio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv, 1999, 46:173-178.

［5］ Mamas M, D'Souza S, Hendry C, et al. Use of the Sheathless guide catheter during routine transradial percutaneous coronary intervention: a feasibility study. Catheter Cardiovasc Interv, 2010,75:596-602.

［6］ Sciahbasi A, Mancone M, Cortese B, et al. Transradial percutaneous coronary interventions using Sheathless guiding catheters: a multicenter registry. J Interv Cardiol, 2011, 24:407-412.

［7］ Lozano I, Rondan J, Avanzas P, et al. Rotational atherectomy through radial access with a 7.5 Fr Sheathless guiding catheter. Rev Esp Cardiol, 2011, 64:247-248.

［8］ Harding SA, Shah N, Briggs N, et al. Complex transradial percutaneous coronary intervention using a Sheathless guide catheter. Heart Lung Circ, 2013, 22:188-192.

［9］ 李其勇，賀勇，劉忠貴，等.經(jīng)橈動(dòng)脈無鞘技術(shù)在冠狀動(dòng)脈左主干病變介入治療中的應(yīng)用.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2012，20：245-247.