李成祥

由于傳統(tǒng)的低成功率和再狹窄、再閉塞高發(fā)生率，慢性完全閉塞（chronic total occlusion，C T O）病變被稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）最后的堡壘。手術(shù)器械和導(dǎo)絲通過(guò)技術(shù)的最新發(fā)展顯著增加了CTO病變PCI的成功率，并保持較低的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是與單純的前向?qū)Ыz技術(shù)相比，CTO逆向技術(shù)顯著提高了手術(shù)成功率。大多數(shù)介入醫(yī)師在臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)，有些病例逆向途徑較正向途徑能提供更大的優(yōu)勢(shì)，但也有較多的病例因?yàn)槿狈线m器械或有效技術(shù)技巧未能實(shí)施逆向途徑。本文就CTO逆向技術(shù)治療現(xiàn)狀結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)側(cè)支循環(huán)選擇、導(dǎo)絲通過(guò)和CTO通過(guò)技術(shù)進(jìn)行詳述，希望對(duì)介入醫(yī)師有所幫助。

一、CTO 病變開(kāi)通的意義及影響成功的因素

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（A C C/AHA）最新定義的CTO病變?yōu)殚]塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變[1]，根據(jù)是否存在前向血流，又可將CTO病變分為慢性功能性閉塞（前向血流TIMIⅠ級(jí)）和慢性完全性閉塞（前向血流TIMI 0級(jí)）[2]。CTO病變約占全部冠狀動(dòng)脈造影的18.4%～52.0%[3-4]，但接受PCI者少于8.0%，約占全部 PCI患者的10%～20%[5]。

以往行介入治療開(kāi)通CTO 病變，并發(fā)癥多，失敗率高，且耗時(shí)耗資。是否所有的CTO 病變都應(yīng)該開(kāi)通，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流存在爭(zhēng)議?？陀^上，部分CTO 病變開(kāi)通的價(jià)值可能有限，CTO 病變行介入治療前要權(quán)衡利弊。

PCI 成功開(kāi)通CTO 病變可以緩解或消除癥狀，減少抗心絞痛藥物的應(yīng)用，改善運(yùn)動(dòng)量，避免行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），改善左心室功能，穩(wěn)定心肌的電活動(dòng)，降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者存活率。研究還發(fā)現(xiàn)，不完全血運(yùn)重建較完全血運(yùn)重建與不良臨床結(jié)果相關(guān)性更大[6]，而CTO 病變是不能實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建的最常見(jiàn)原因。CTO 病變PCI 失敗的主要原因是導(dǎo)引導(dǎo)絲不能通過(guò)閉塞病變。在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，CTO 病變的PCI 成功率逐步提高，目前達(dá)到85%，而提高CTO 開(kāi)通率的主要進(jìn)步之一是側(cè)支循環(huán)逆向介入治療技術(shù)的應(yīng)用。

二、逆向途徑開(kāi)通CTO 病變的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)

病理學(xué)上認(rèn)為，CTO 病變主要構(gòu)成部分是鈣化纖維斑塊，病變的中段包含血栓、脂質(zhì)、膠原、鈣化沉積物和豐富的小血管。近端纖維帽密度比遠(yuǎn)端纖維帽相對(duì)較硬，這樣的閉塞病變較大可能增加導(dǎo)絲偏離而進(jìn)入內(nèi)膜下，引起夾層發(fā)生。而遠(yuǎn)端纖維帽薄、經(jīng)常呈錐形，結(jié)構(gòu)顯影較清晰，因此較容易刺入[7]，為逆向CTO 開(kāi)通提供了理論基礎(chǔ)。

逆向技術(shù)的應(yīng)用可使CTO 介入治療的總成功率提高10%以上。逆向途徑最初應(yīng)用是在正向途徑嘗試失敗后，介入醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將逆向途徑作為開(kāi)通CTO 的策略，尤其是對(duì)一些正向途徑難度較大的患者，如開(kāi)口閉塞或長(zhǎng)閉塞（閉塞長(zhǎng)度＞30 mm），近端纖維帽呈“平頭病變”、閉塞處近端有分支發(fā)出、閉塞處伴有嚴(yán)重鈣化或扭曲，可見(jiàn)持續(xù)性側(cè)支循環(huán)存在等[5,8-9]。目前25%～30%的 CTO 病變應(yīng)用逆向介入技術(shù)治療。

仔細(xì)分析冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)評(píng)估采用逆向途徑的可行性非常重要。雙側(cè)造影對(duì)觀察非同側(cè)側(cè)支循環(huán)存在和選擇合適的手術(shù)設(shè)備也很重要。正向途徑失敗后，是否逆向途徑，以及應(yīng)該立即嘗試還是選擇不同時(shí)間實(shí)施，受較多因素影響，如患者耐受程度、有無(wú)心力衰竭發(fā)作、放射線劑量和造影劑應(yīng)用量等。而大多數(shù)情況是由CTO 逆向經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者決定手術(shù)是否繼續(xù)。

三、逆向介入技術(shù)開(kāi)通CTO 病變的準(zhǔn)備

1.動(dòng)脈入路和指引導(dǎo)管選擇：能否順利完成CTO 病變的逆向介入治療，術(shù)前器械準(zhǔn)備甚為重要。Rathore 等[10]研究顯示，橈動(dòng)脈入路可獲得與股動(dòng)脈路徑相似的手術(shù)結(jié)果。然而，股動(dòng)脈路徑仍作為優(yōu)先選擇，是因?yàn)殡p側(cè)股動(dòng)脈較橈動(dòng)脈更能提供強(qiáng)大的支撐力，可應(yīng)用大的、強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管（7 F 或8 F），同時(shí)不受患者運(yùn)動(dòng)的影響，如左冠狀動(dòng)脈可以應(yīng)用XB、EBU、AL1.5 ～2.0，右冠狀動(dòng)脈可選擇AL1.0 ～1.5、SAL 等。

圖1 RCA中段CTO，右側(cè)橈動(dòng)脈入路RCA放置6 F SAL1.0導(dǎo)管，右側(cè)股動(dòng)脈入路LCA放置6 F EBU3.5導(dǎo)管

筆者多用6 F 指引導(dǎo)管，主要關(guān)注其后座力。逆向入路選擇方面經(jīng)驗(yàn)主要是：經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈6 F右側(cè)導(dǎo)管，如AL1.0 ～1.5、SAL，放置于右冠狀動(dòng)脈口；右側(cè)股動(dòng)脈入路6 F 左側(cè)導(dǎo)管，如EBU、AL1.5 ～2.0，放置于左冠狀動(dòng)脈口；使左右指引導(dǎo)管分別達(dá)到最佳支撐力效果（圖1）。左側(cè)橈動(dòng)脈入路不利于手術(shù)操作，增加術(shù)者不適感，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

2.側(cè)支循環(huán)選擇：逆向側(cè)支通路優(yōu)先選擇順序是橋血管、穿隔支和心外膜血管。

橋血管大，較容易通過(guò)導(dǎo)絲。但乳內(nèi)動(dòng)脈血管極少作為逆向途徑，因?yàn)槿閮?nèi)動(dòng)脈內(nèi)插入器械可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘺形成，甚至正向血流阻斷及乳內(nèi)動(dòng)脈損傷后產(chǎn)生更為嚴(yán)重的后果。而靜脈橋血管（saphenous vein grafts, SVG）較大，即使急性閉塞的SVG 也可以作為通道直達(dá)自身閉塞血管遠(yuǎn)端，其中難點(diǎn)之一就是吻合口角度可能增加導(dǎo)絲通過(guò)困難性，親水涂層導(dǎo)絲應(yīng)用可增加通過(guò)性。筆者采用急性閉塞的SVG 途徑逆行技術(shù)開(kāi)通自身閉塞右冠狀動(dòng)脈CTO 病變1 例（圖2），由于SVG 血栓負(fù)荷量非常大，給予血栓抽吸、球囊擴(kuò)張后血流無(wú)顯著改善，為降低遠(yuǎn)段血管無(wú)復(fù)流發(fā)生率及考慮到支架后遠(yuǎn)期閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，決定采用SVG 作為逆向介入途徑并成功開(kāi)通右冠狀動(dòng)脈CTO。

圖2 急性閉塞的SVG途徑逆行技術(shù)開(kāi)通自身閉塞右冠狀動(dòng)脈CTO病變一例

穿隔支側(cè)支血管是目前最常用的選擇，較心外膜側(cè)支血管導(dǎo)絲容易通過(guò)。心外膜血管非常扭曲，導(dǎo)絲難以通過(guò)，扭曲的心外膜血管發(fā)生破裂、心臟壓塞的概率較大。

3.導(dǎo)絲逆行穿過(guò)側(cè)支血管通道：在強(qiáng)支撐、內(nèi)腔足夠大的指引導(dǎo)管平臺(tái)下，微導(dǎo)管和直徑細(xì)、操縱性好的導(dǎo)絲SION/Felder FC/XT 組成的“黃金搭檔”是逆行途徑開(kāi)通CTO 的前提，為多數(shù)日本介入專家所推選。微導(dǎo)管起支撐，防側(cè)支循環(huán)痙攣、夾層、穿孔，便于更換導(dǎo)絲，建立軌道，選擇性造影等作用。導(dǎo)絲通過(guò)、微導(dǎo)管跟進(jìn)、微導(dǎo)管超聲造影是成功通過(guò)側(cè)支循環(huán)血管通道的關(guān)鍵，熟記通道路徑是導(dǎo)絲順利通過(guò)的重要因素。若微導(dǎo)管不能通過(guò)，通常在增加導(dǎo)管支撐力前提下，采用1.2 ～1.5 mm 小球囊2 ～4 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張，增加通過(guò)性。有時(shí)即使小球囊擴(kuò)張后，微導(dǎo)管還是通過(guò)困難，可以嘗試Corsair 微導(dǎo)管，由于其頂端特殊設(shè)計(jì)，可以旋轉(zhuǎn)通過(guò)狹窄的微通道，并對(duì)微通道起到擴(kuò)張作用，而不會(huì)損傷微通道，推送力好，尤其適用于心外膜迂曲通道，是逆向微導(dǎo)管的首選。若Corsair 導(dǎo)管也無(wú)法通過(guò)時(shí)，需要再仔細(xì)尋找新的側(cè)支血管通道（圖3）。

四、逆向?qū)Ыz通過(guò)CTO 病變技術(shù)

一旦微導(dǎo)管和導(dǎo)絲通過(guò)逆向側(cè)支血管進(jìn)入CTO 病變遠(yuǎn)端時(shí)，目前主要有3 種方法通過(guò)閉塞病變。（1）逆向?qū)Ыz作為“路標(biāo)”或正向、逆向?qū)ξ菍?dǎo)絲技術(shù)：通過(guò)側(cè)支循環(huán)血管，將導(dǎo)絲送達(dá)閉塞病變的遠(yuǎn)端，微導(dǎo)管跟進(jìn)后，交換較硬導(dǎo)絲，嘗試將導(dǎo)絲逆向通過(guò)閉塞病變，若導(dǎo)絲未能進(jìn)入近端血管的真腔，把導(dǎo)絲作為路標(biāo)保留在原地，重新嘗試正向?qū)Ыz，此時(shí)由于有逆向?qū)Ыz的路標(biāo)作用，小心操作順向?qū)Ыz，通過(guò)雙側(cè)多體位投照證實(shí)正向和逆向?qū)Ыz相互“吻合”則推送正向?qū)Ыz，在逆向?qū)Ыz的路標(biāo)作用下，正向?qū)Ыz通過(guò)閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端血管的機(jī)會(huì)大為增加；（2）逆向?qū)Ыz真腔穿刺技術(shù)：這是最單純的一種逆向技術(shù)，只在近40%逆向CTO 病例中采用，親水涂層導(dǎo)絲或略硬導(dǎo)絲直接通過(guò)閉塞病變進(jìn)入靶血管近端真腔，然后調(diào)整前向?qū)Ыz通過(guò)病變到達(dá)血管遠(yuǎn)端；（3）各種夾層技術(shù)：如控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑（control antegrade and retrograde subintimal tracking, CART）、彎曲導(dǎo)絲技術(shù)（knuckle wire）等，通過(guò)采用正向和逆向?qū)Ыz，人為在CTO 病變局部造成一個(gè)局限的血管夾層，便于正向?qū)Ыz進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是，在一個(gè)復(fù)雜的CTO 病變中，單獨(dú)用一種逆向介入治療法往往有限，當(dāng)采取逆向技術(shù)時(shí)，其策略要點(diǎn)應(yīng)為先易后難，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜。首先嘗試逆向擴(kuò)張技術(shù)，如不成功，逆向?qū)Ыz進(jìn)入假腔，不能探回到真腔時(shí)，改用對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)，對(duì)吻導(dǎo)絲失敗時(shí)，可改用CART 技術(shù)或改成Knuckle 導(dǎo)絲技術(shù)。此過(guò)程需要多種方法的融會(huì)貫通，逆向介入治療需要正向介入相配合，通過(guò)“左右博弈”，才能提高CTO 病變的成功率（圖4）。當(dāng)然，這需要術(shù)者具有豐富的逆向技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

圖3 Corsair 導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)血管通道，重新選擇新的側(cè)支血管通道病例

五、逆向?qū)Ыz通過(guò)CTO 病變后的技術(shù)

若正向?qū)Ыz通過(guò)逆向?qū)Ыz“路標(biāo)”作用、對(duì)吻導(dǎo)絲技術(shù)或CART、反向CART 技術(shù)通過(guò)后，即可實(shí)施正向PCI 術(shù)。 而對(duì)逆向?qū)Ыz通過(guò)CTO 近端病變進(jìn)入真腔后擬完成PCI 術(shù)，目前有幾種選擇，如正向?qū)Ыz通過(guò)病變、逆向?qū)Ыz體外化和逆向支架置入。

1.正向?qū)Ыz技術(shù)：逆向?qū)Ыz通過(guò)閉塞病變后最簡(jiǎn)單辦法是逆向球囊擴(kuò)張CTO，增加血管腔隙，便于正向?qū)Ыz通過(guò)后行PCI。逆向?qū)Ыz進(jìn)入主動(dòng)脈或進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，正向球囊10 ～15 atm“抓獲”逆向?qū)Ыz利于逆向球囊擴(kuò)張。

逆向?qū)Ыz通過(guò)后，其他能夠利于正向?qū)Ыz通過(guò)的措施包括：（1）正向?qū)Ыz穿入微導(dǎo)管技術(shù)，即逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，逆向?qū)Ыz后退，正向?qū)Ыz穿入逆向指引導(dǎo)管內(nèi)[11]。（2）微導(dǎo)管橋或微導(dǎo)管會(huì)合方法，逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管內(nèi)與正向微導(dǎo)管“頭對(duì)頭”接在一起，便于正向?qū)Ыz通過(guò)CTO 病變[12-13]。（3）反向抓捕技術(shù)，反向?qū)б摻z“捕獲”技術(shù)則是當(dāng)逆向鋼絲進(jìn)入近端真腔后，用抓捕器將逆向鋼絲頭端“捕獲”后再牽拉導(dǎo)絲，將抓捕器拖曳通過(guò)閉塞端，然后沿抓捕器推送微導(dǎo)管通過(guò)閉塞，再經(jīng)微導(dǎo)管換入前向?qū)Ыz完成介入治療[14]。

2.逆向?qū)Ыz體外化：300 cm 逆向長(zhǎng)導(dǎo)絲進(jìn)入正向?qū)Ч芎笸ㄟ^(guò)“Y”型接頭拽出體外。若逆向?qū)Ыz不能直接進(jìn)入正向?qū)Ч?，可以通過(guò)圈套器進(jìn)行抓捕技術(shù)，即當(dāng)逆向鋼絲進(jìn)入近端真腔或接近正向指引導(dǎo)管時(shí)，用抓捕器將逆向鋼絲經(jīng)指引導(dǎo)管拉出體外，然后用鋼絲的頭端做尾端進(jìn)行介入治療。

3.逆向支架置入：逆向支架置入通過(guò)穿隔支和心外膜側(cè)支血管均有報(bào)道[15-16]。需要足夠預(yù)擴(kuò)張側(cè)支血管，降低血管損傷和支架纏繞或移動(dòng)。術(shù)后必須造影確認(rèn)供體血管無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

圖4 逆向介入和正向介入相配合，正向?qū)Ыz成功進(jìn)入真腔病例

筆者在逆向?qū)Ыz通過(guò)CTO 病變后都采用正向?qū)Ыz技術(shù)：（1）首先逆向?qū)Ыz作為路標(biāo)，正向?qū)Ыz刺入CTO 近端并嘗試“緊貼”逆向?qū)Ыz進(jìn)入血管真腔。此過(guò)程中大多會(huì)應(yīng)用到CART、反向CART、Knuckle 技術(shù)等，增大內(nèi)膜下血管腔隙，利于正向?qū)Ыz通過(guò)。（2）若正向失敗，盡量嘗試逆向?qū)Ыz穿過(guò)內(nèi)膜下夾層進(jìn)入真腔后穿入正向指引導(dǎo)管。當(dāng)然，此步驟較困難，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，需要調(diào)整導(dǎo)管和冠狀動(dòng)脈口盡量同軸；若逆向?qū)Ыz不能進(jìn)入正向?qū)Ч埽砂褜?dǎo)絲送入直達(dá)主動(dòng)脈弓處，微導(dǎo)管隨后跟進(jìn)，此過(guò)程中注意逆向指引導(dǎo)管勿隨著推送力插入過(guò)深，損傷逆向血管開(kāi)口，引起夾層等并發(fā)癥；若逆向?qū)Ыz不能正常進(jìn)入正向?qū)Ч?，可采用抓捕技術(shù)。筆者所采用的圈套器是先心病，如室間隔缺損封堵術(shù)中用來(lái)抓捕導(dǎo)絲的，圈套器抓捕后進(jìn)入正向?qū)Ч?，因直徑較大，扣不易解開(kāi)，這時(shí)需輕輕前推圈套器，扣可自行松開(kāi)，由助手幫助將導(dǎo)絲輕輕回撤，兩者分開(kāi)。隨后微導(dǎo)管跟進(jìn)。（3） 逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向?qū)Ч芎?，完成正向?qū)Ыz穿入逆向微導(dǎo)管是關(guān)鍵步驟，具有挑戰(zhàn)性。筆者已完成約50 例導(dǎo)絲穿入逆向微導(dǎo)管的病例，花費(fèi)時(shí)間3 ～5 s。主要的技巧是微導(dǎo)管進(jìn)入到導(dǎo)管第二個(gè)彎曲部位，左前斜30°，這時(shí)微導(dǎo)管和導(dǎo)管兩者切面在一條直線，緊緊貼在一起，正向?qū)Ыz極容易進(jìn)入微導(dǎo)管（圖5）。

六、逆向CTO 途徑并發(fā)癥的處理

CTO 逆向途徑有獨(dú)特并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有些可能較嚴(yán)重，最擔(dān)心及常見(jiàn)的是側(cè)支血管穿孔，即使有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者極其小心操作導(dǎo)絲，側(cè)支血管穿孔也不能被完全避免。外膜血管穿孔可能導(dǎo)致急性心臟壓塞，需要心包穿刺，可以應(yīng)用彈簧栓堵塞血管，也可通過(guò)導(dǎo)管注入小血栓或少量自體液化脂肪，將出血的血管栓塞。盡管也有心肌血腫或心臟壓塞的報(bào)道，穿隔支穿孔通常不引起嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然單支、大的心外膜側(cè)支血管可能會(huì)引起較嚴(yán)重缺血和心肌梗死，穿隔支閉塞較少引起不良后果。其次，供體血管血栓或夾層形成是較血管穿孔更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者可能有生命危險(xiǎn)，主要發(fā)生于導(dǎo)絲穿過(guò)側(cè)支血管或逆向?qū)Ыz體外化過(guò)程中[17-18]。預(yù)防措施是密切注意導(dǎo)絲和導(dǎo)管位置。供體血管損傷易導(dǎo)致彌漫缺血和血流動(dòng)力學(xué)迅速惡化，需小心操作避免夾層風(fēng)險(xiǎn)。逆行途徑對(duì)供體血管有病變的患者來(lái)說(shuō)可能不是優(yōu)先選擇。需要先處理供體血管PCI 后再嘗試逆向CTO。較多研究報(bào)道逆向CTO 開(kāi)通后短期臨床效果，而長(zhǎng)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

總之，逆行途徑不應(yīng)該被看做正向CTO 病變PCI 技術(shù)的補(bǔ)充，而應(yīng)該作為正向可能的替代方法，它為CTO 病變開(kāi)通開(kāi)辟了一條可選擇的道路，增加了CTO 病變行PCI 治療的成功率。

圖5 逆向?qū)Ыz通過(guò)CTO病變后采用正向?qū)Ыz穿入微導(dǎo)管成功PCI病例

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