王利軍 沈群山 張剛成 姚藝 尚小珂 肖書(shū)娜

患者 女，36 歲，以“心慌、氣短2 年，加重10 d”入院。查體：胸骨左緣3 ～4 肋間可聞及3/6 級(jí)收縮期粗糙雜音。X 線胸片示：雙側(cè)肺血增多，左心增大。心胸比率：0.50。心臟彩超示：膜周型室間隔缺損（VSD）5 mm，三尖瓣反流（－），主動(dòng)脈瓣反流（－）。Holter 示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏。常規(guī)及血生化檢查未見(jiàn)異常。患者為成年女性，要求行VSD 封堵術(shù)。

入院3 d 后于局麻下穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈及右股靜脈，沿橈動(dòng)脈送入5 F 豬尾管至升主動(dòng)脈及左心室，造影（左前斜50°+足頭位20°）示“VSD 為膜部瘤形成，左心室面基底徑約10 mm，距離主動(dòng)脈瓣約5 mm，右心室面多個(gè)小破口，無(wú)主動(dòng)脈瓣反流（圖1）。沿橈動(dòng)脈送入5 F 切割豬尾管至主動(dòng)脈弓降部，送直徑0.032 in（1 in=2.54 cm）、長(zhǎng)260 cm泥鰍導(dǎo)絲至左心室，經(jīng) VSD →右心室→肺動(dòng)脈。另5 F 端孔導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈，測(cè)肺動(dòng)脈壓正常，送圈套器至肺動(dòng)脈，抓取加長(zhǎng)泥鰍導(dǎo)絲，經(jīng)下腔靜脈→右股靜脈→體外，建立軌道（圖2），在X 線監(jiān)測(cè)下將7 F 長(zhǎng)鞘（華醫(yī)圣杰科技有限公司）經(jīng)室間隔缺損導(dǎo)入升主動(dòng)脈，選用8 mm 邊2 的VSD 封堵器（華醫(yī)圣杰科技有限公司），置于VSD 處，作抖動(dòng)試驗(yàn)，左心室造影見(jiàn)VSD 處無(wú)分流，心臟超聲示封堵器位置良好（圖3），釋放封堵器。術(shù)中過(guò)程順利，術(shù)畢壓迫止血，右腹股溝及右橈動(dòng)脈均以沙袋壓迫6 h、制動(dòng)24 h，常規(guī)給予抗感染、抗炎、抗凝等治療。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)提示心律齊。超聲提示封堵器形態(tài)、位置良好，無(wú)殘余分流，瓣膜無(wú)反流。術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月隨訪未見(jiàn)異常。

圖1 術(shù)前左心室造影

圖2 術(shù)中軌道建立

圖3 術(shù)后造影

討論 VSD 傳統(tǒng)的治療方法是外科手術(shù)，但外科治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，占用的醫(yī)療資源多，體表遺留瘢痕，術(shù)后對(duì)患者有一定的不良心理影響[1]。近年來(lái)隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展， 經(jīng)導(dǎo)管封堵VSD 可以取得與外科相似的療效，且創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，目前已成為具備適應(yīng)證患者的首選治療手段[2]。VSD 介入封堵術(shù)建立動(dòng)-靜脈軌道的常規(guī)途徑是股動(dòng)脈-主動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右心房-下腔靜脈-股靜脈[1]。在冠狀動(dòng)脈介入治療中，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑優(yōu)于經(jīng)股動(dòng)脈途徑已得到公認(rèn)[3]，但目前尚無(wú)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行VSD 介入封堵的報(bào)道。

本例首次嘗試了經(jīng)橈動(dòng)脈-主動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右心房-下腔靜脈-股靜脈途徑介入封堵VSD，并取得成功。與經(jīng)股動(dòng)脈途徑比較，主要有以下幾方面的區(qū)別。（1）股動(dòng)脈穿刺具有成功率高、操作方便的優(yōu)點(diǎn)，但穿刺處易發(fā)生出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，股動(dòng)脈穿刺后需要臥床、制動(dòng)24 h，增加護(hù)理難度，影響患者生活質(zhì)量。

而橈動(dòng)脈表淺，管腔細(xì)，易于操作，壓迫和止血不易發(fā)生血管神經(jīng)損壞、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥，但橈動(dòng)脈是肌性動(dòng)脈，感覺(jué)神經(jīng)興奮性高，易發(fā)生痙攣，血管穿刺及導(dǎo)管操作難度相對(duì)較大，對(duì)手術(shù)操作者要求較高[3]。（2）軌道建立方面，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑較股動(dòng)脈途徑建立軌道弧度更小，路徑更短，不經(jīng)過(guò)降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈等大動(dòng)脈，損傷更小。通過(guò)VSD 時(shí)切割豬尾管也較股動(dòng)脈途徑更容易固定在VSD 入口，更利于導(dǎo)絲漂過(guò)VSD，置入輸送鞘后更容易完成壓鞘操作。此病例由于首次嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈途徑封堵VSD，操作仍有不習(xí)慣之處：常規(guī)情況下是將切割豬尾管停留在主動(dòng)脈弓降部，先用導(dǎo)絲漂過(guò)VSD，然后再將切割豬尾管送至VSD 左心室面入口；本病例常規(guī)手法未能成功通過(guò)缺損口，改將切割豬尾管送至左心室，對(duì)準(zhǔn)VSD 左心室面入口后再漂導(dǎo)絲過(guò)VSD，但后者操作方法較常規(guī)方法導(dǎo)致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。鑒于是個(gè)案報(bào)道，目前尚無(wú)法判斷兩種途徑漂導(dǎo)絲技術(shù)及建立軌道成功率方面的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行VSD 介入封堵，對(duì)患者而言，穿刺并發(fā)癥更少，顯著縮短臥床時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，減輕護(hù)理難度，但在某些步驟上增加了術(shù)者的操作難度。因此，尚不能推薦橈動(dòng)脈途徑作為VSD 介入封堵的常規(guī)途徑，但是對(duì)于擬行冠狀動(dòng)脈造影+室間隔封堵的病例，或者心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的病例，可嘗試經(jīng)該途徑進(jìn)行VSD 封堵。近年來(lái)對(duì)心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的患者采用股動(dòng)靜脈途徑進(jìn)行封堵手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越多。有研究表明，介入封堵心肌梗死后室間隔穿孔，效果可靠，安全性相對(duì)較高，并發(fā)癥少，值得進(jìn)一步開(kāi)展[5]。對(duì)于此類(lèi)病例，以往文獻(xiàn)報(bào)道中均是采用股動(dòng)靜脈途徑進(jìn)行封堵，但室間隔穿孔的位置往往比較靠近心尖，操作較復(fù)雜，軌道建立難度較高，軌道的弧度較大，軌道鋼絲的張力較高，易造成穿孔進(jìn)一步擴(kuò)大?；谏鲜隹紤]，也許經(jīng)橈動(dòng)脈-股靜脈途徑是一種更好的軌道途徑，以降低建立軌道的難度以及軌道的弧度和張力。

［1］ 張剛成，沈群山，尚小珂，等.經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵與外科微創(chuàng)封堵治療VSD 的對(duì)比研究.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013，21：17-20.

［2］ 區(qū)曦，張智偉，王慧深，等.介入封堵術(shù)與外科手術(shù)治療膜周部VSD 效果的觀察.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2005，13：94-96.

［3］ 傅向華，馬寧，劉君，等.經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈入徑直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死的對(duì)比研究.中華心血管病雜志，2003，31：573-577.

［4］ 尚小珂，張剛成，沈群山，等.VSD 封堵術(shù)中的改良漂導(dǎo)絲技術(shù).中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013，21：358-361.

［5］ 趙穎軍.急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔的診治進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33：89-92.