王 燕，吳 鶯，李艷麗，郎 雁，高 悅，金志春

（湖北省婦幼保健院婦科，武漢 430070）

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）好發(fā)于30～50歲的婦女，發(fā)病率8.8%～31.0%［1］?；颊叱Ｓ袧u進(jìn)性痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大等癥狀和體征。AM是一種良性疾病，但癥狀嚴(yán)重者需切除子宮。隨著生活水平提高，患者對(duì)生活質(zhì)量及器官完整性的要求逐漸提高，且子宮切除術(shù)后存在諸多問題，如盆底松弛、性欲減退、殘留卵巢綜合征等［2］。腹腔鏡下行腺肌癥病灶剔除聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)既能保留子宮又能明顯改善癥狀，臨床已獲得滿意療效［3］。超聲消融技術(shù)是將高強(qiáng)度的超聲波聚焦在靶病灶內(nèi)，致病灶組織瞬間（1～3s）凝固性壞死，該技術(shù)在子宮肌瘤的治療方面已取得一定成果，并開始應(yīng)用于AM的治療［4－5］。本研究在本院婦科微創(chuàng)中心進(jìn)行前瞻性、非隨機(jī)對(duì)照臨床研究，比較兩種治療方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2012年6月在本院婦科微創(chuàng)中心收治的78例AM患者，具有典型臨床癥狀和體征，有手術(shù)指征且強(qiáng)烈要求保留子宮的患者入組該研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：漸進(jìn)性痛經(jīng)2年以上；月經(jīng)增多1年以上；婦科檢查子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起；彩色多普勒超聲檢查子宮增大肌層回聲不均或有大小不等的異?；芈晠^(qū)，邊界不清；藥物治療無效；已婚已育，無再生育要求，有強(qiáng)烈的保留子宮愿望。根據(jù)患者意愿分別入超聲消融組（采用超聲消融技術(shù)）和手術(shù)組（采用腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療）；能交流超聲消融治療過程中的感受；志愿受試，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性感染性疾病未控制；合并婦科惡性腫瘤；嚴(yán)重的心腦血管疾??；手術(shù)禁忌證者；放療史者；婦科檢查及影像學(xué)檢查懷疑有盆腔內(nèi)組織、器官廣泛粘連者；患者不能俯臥2h者；合并子宮外臟器內(nèi)膜異位者。退出標(biāo)準(zhǔn)：因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能完成治療者；不遵循醫(yī)囑治療者；因故未完成隨訪、觀察資料記錄不全者；隨訪結(jié)束前接受其他治療，如栓塞治療等。本研究獲得湖北省婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。最后按照研究設(shè)計(jì)入超聲消融組40例，手術(shù)組38例，年齡29～49歲，中位年齡42.5歲。兩組患者年齡、貧血情況（術(shù)前測(cè)血色素小于90g／L為貧血）等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。超聲消融組的診斷根據(jù)典型癥狀、體征，婦科檢查和影像學(xué)檢查；手術(shù)組的診斷除上述條件外，以術(shù)后病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲消融組 選擇俯臥位為治療體位，靜脈給予低劑量枸櫞酸芬太尼和馬來酸咪達(dá)唑侖，使患者處于清醒或淺睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。采用重慶海扶技術(shù)有限公司生產(chǎn)的JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)對(duì)靶病灶進(jìn)行一次性超聲消融治療，治療頭發(fā)射頻率1MHz，焦距長為134mm，治療頭直徑220mm，角為90°。超聲造影劑為“聲諾維”（注射用六氟化硫微泡），經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注，劑量為每次2mL。在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下掃描、定位治療區(qū)域。治療掃描方式為點(diǎn)掃描，掃描速度3mm／s，層厚5mm。治療過程中，根據(jù)腫瘤及聲通道中組織變化情況，以肉眼觀察到超聲圖像灰度回聲增強(qiáng)視為治療有效。治療范圍：對(duì)稱彌散型，若前壁和后壁的厚度均超過30mm，前后壁均需要進(jìn)行消融；非對(duì)稱彌散型，僅消融厚度超過30mm的子宮壁；局限型，僅消融局部病灶。

1.2.2 手術(shù)組 選擇氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，使用常規(guī)腹腔鏡器械實(shí)施手術(shù)。取膀胱截石位并經(jīng)陰道放置舉宮器便于操作。置入腹腔鏡后首先探查盆、腹腔情況，詳細(xì)記錄子宮大小、病灶部位和大小。剔除子宮病灶前先阻斷子宮動(dòng)脈。（1）子宮動(dòng)脈阻斷方法：將舉宮器上舉并偏向一側(cè)，于子宮峽部水平打開闊韌帶前葉或后葉，游離出子宮動(dòng)脈，辨別輸尿管后雙極電凝子宮動(dòng)脈阻斷血供，同法處理對(duì)側(cè)動(dòng)脈。阻斷雙側(cè)動(dòng)脈后可見子宮變軟呈缺血狀態(tài)。（2）子宮病灶剔除方法：AM病灶可表現(xiàn)為局限性腺肌瘤，也可為彌散性病變。前者行腺肌瘤梭形剔除，將大部分病灶清除；后者則行子宮體梭形切除術(shù)，至大部分病灶清除且子宮體積接近正常，避免深達(dá)內(nèi)膜層。剔除病灶后連續(xù)2層縫合子宮創(chuàng)面。（3）術(shù)中若合并有盆腔粘連，特別是子宮直腸陷凹粘連，骶韌帶明顯增厚、縮短者同時(shí)行粘連松解和骶韌帶離斷術(shù)。（4）手術(shù)中取出的病變組織均送常規(guī)病理檢查。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo) （1）痛經(jīng)評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)分。其中0分表示不痛，10分表示最劇烈的疼痛；0～3分為輕度痛經(jīng)，4～6分為中度痛經(jīng)，7～10分為重度痛經(jīng)。痛經(jīng)緩解指較之術(shù)前或治療前重度痛經(jīng)轉(zhuǎn)為中度或輕度，中度痛經(jīng)轉(zhuǎn)為輕度。（2）月經(jīng)量評(píng)估：采用月經(jīng)失血圖法。根據(jù)每張衛(wèi)生巾血染程度判定。輕度：血染面積小于或等于整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1／3；中度：血染面積占整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1／3～≤3／5；重度：血染面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾。上述情況評(píng)分分別為1、5、20分。遺失血塊小于1元硬幣直徑為小血塊，計(jì)1分；大于或等于1元硬幣直徑為大血塊，計(jì)5分。兩組對(duì)象均統(tǒng)一使用潔婷衛(wèi)生巾?；颊邔⑿l(wèi)生巾的染血面積、數(shù)量及行經(jīng)天數(shù)記錄表中，每次隨訪時(shí)交給研究者，由研究者計(jì)算月經(jīng)失血圖評(píng)分，將評(píng)分大于或等于100分作為月經(jīng)過多的標(biāo)準(zhǔn)［5］。月經(jīng)量改善指治療后月經(jīng)評(píng)分較術(shù)前減少大于或等于30分。（3）患者滿意度評(píng)估：滿意度評(píng)估也采取評(píng)分方法。共計(jì)10分，1～4分為不滿意，5～8分為滿意，9～10分為非常滿意。對(duì)治療效果滿意指評(píng)分大于或等于5分。

1.2.4 臨床隨訪 于術(shù)后1、3、6個(gè)月定期隨訪，隨訪時(shí)間均超過6個(gè)月，隨訪方式為門診定期專人隨訪，隨訪主要內(nèi)容包括月經(jīng)量情況、痛經(jīng)情況及治療滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間痛經(jīng)緩解率、月經(jīng)量改善率、患者滿意率比較采用χ2檢驗(yàn)。同組間數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期情況 所有患者均完成治療和隨訪。超聲消融組：其中單純性腺肌癥3例，腺肌癥伴腺肌瘤37例，32例（80.0%）治療后即刻出現(xiàn)團(tuán)塊狀灰度變化，5例（12.5%）出現(xiàn)整體灰度變化，3例（7.5%）治療中未觀察到灰度變化。所有患者治療中生命體征平穩(wěn)。治療后12例（30.0%）發(fā)生下腹部疼痛，5例（12.5%）骶尾部疼痛，1例（2.5%）臀部疼痛，1例（2.5%）下肢痛。以上疼痛發(fā)生和持續(xù)時(shí)間與點(diǎn)掃描時(shí)間同步，經(jīng)調(diào)整治療劑量和治療靶點(diǎn)，疼痛均消失無需對(duì)癥處理。治療后疼痛評(píng)分為2～4分，絕大多數(shù)患者表示可以耐受本次治療。無一例出現(xiàn)皮膚損傷和腸穿孔、膀胱損傷、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)組：其中局限性21例，彌散性17例，所有病例均在腹腔鏡下完成，手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)時(shí)間60～145min，術(shù)中出血80～300mL，輸血率為0%，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無一例并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后最高體溫38.1℃，所有患者術(shù)后診斷均經(jīng)病理檢查證實(shí)為腺肌瘤或腺肌癥。

2.2 術(shù)后隨訪情況及療效 見表1、2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組病例在術(shù)中和術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組治療前后各評(píng)分比較（分，）

表1 兩組治療前后各評(píng)分比較（分，）

－：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 治療前 治療后1個(gè)月 治療后3個(gè)月 治療后6個(gè)月超聲消融組月經(jīng)量評(píng)分 147.49±49.5069.38±21.3970.41±17.1670.62±14.65痛經(jīng)評(píng)分 7.89±1.103.08±1.102.42±1.462.55±1.55滿意度評(píng)分 － 7.36±2.157.68±2.187.49±1.74手術(shù)組月經(jīng)量評(píng)分 140.29±43.9867.84±26.8966.29±15.6666.61±17.03痛經(jīng)評(píng)分 8.18±1.162.82±1.942.84±1.532.63±1.55滿意度評(píng)分 － 7.89±1.267.74±2.057.89±1.75

表2 兩組患者療效比較［n（%）］

3 討 論

AM病因至今不清楚，是以經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)為主的婦科常見病，目前尚無根治本病的有效藥物，癥狀嚴(yán)重、年齡偏大無生育要求或藥物治療無效者可采用全子宮切除術(shù)。但研究表明，子宮有重要的內(nèi)分泌功能，不宜輕易切除［6］。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療AM有一定效果，但卵巢的放射性暴露讓人擔(dān)心，如誤栓卵巢動(dòng)脈、膀胱動(dòng)脈或腎動(dòng)脈，可造成卵巢早衰及膀胱甚至腎臟損害等嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。近年來發(fā)展出多種保留子宮的手術(shù)治療方法，如腺肌病病灶剔除術(shù)，子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)等［8］。

AM病灶與正常子宮肌層界限不清，幾乎不能完全剔除，故單純剔除病灶手術(shù)效果有限。AM患者的子宮血管網(wǎng)明顯增加，而阻斷子宮的供血?jiǎng)用}可使子宮內(nèi)的病灶壞死、吸收而達(dá)到治療目的，因此有作者報(bào)道，子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療AM有效［9］。近年有研究嘗試聯(lián)合病灶剔除和子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療AM。何愛琴等［10］對(duì)21例AM患者進(jìn)行腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)同時(shí)行子宮病灶挖除術(shù)，術(shù)后隨訪半年，94.4%月經(jīng)量明顯減少，87.5%痛經(jīng)緩解，說明該術(shù)式對(duì)AM治療有效。Kang等［11］對(duì)37例有癥狀的AM患者行子宮病灶剔除和雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷（凝固）術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)治療后1、6、12個(gè)月月經(jīng)量均較術(shù)前明顯減少，痛經(jīng)癥狀在術(shù)后也明顯緩解。本研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡下行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷和腺肌癥病灶剔除術(shù)后1、3、6個(gè)月月經(jīng)量評(píng)分和痛經(jīng)評(píng)分顯著下降（P＜0.05），取得較高的滿意度。

超聲消融技術(shù)是一種非侵入性局部治療技術(shù)，以超聲波為治療源、利用超聲波具有的穿透性和可聚焦性，將體外低強(qiáng)度超聲波聚焦于體內(nèi)腫瘤部位；通過焦點(diǎn)區(qū)高強(qiáng)度超聲波所產(chǎn)生的高溫效應(yīng)，使局部組織溫度驟升至65～100℃；同時(shí)聯(lián)合超聲波的空化效應(yīng)及機(jī)械效應(yīng)，導(dǎo)致靶區(qū)組織凝固性壞死，最終通過機(jī)體的自然防御機(jī)制將壞死組織吞噬清除，達(dá)到治療腫瘤的目的。任小龍等［12］研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度聚焦超聲治療后子宮肌瘤組織細(xì)胞明顯壞死、核固縮、核碎裂溶解及細(xì)胞器被破壞，同時(shí)可見血管破壞及空泡形成。Vaezy等［13］在裸鼠的子宮肌瘤動(dòng)物模型上發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度聚集超聲治療后1個(gè)月內(nèi)腫瘤體積減小90%。陳文直等［14］研究表明，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下超聲消融治療子宮肌瘤是安全、有效的，可以單獨(dú)用于子宮肌瘤的治療。超聲消融治療AM的報(bào)道較少，其治療原理可能是以下兩方面［15］：（1）使腺肌瘤營養(yǎng)血管發(fā)生完全性壞死，較徹底地阻斷腺肌瘤的血供，從而抑制其生長；（2）引起腺肌瘤內(nèi)蛋白質(zhì)的凝固性壞死，從而阻止腺肌瘤的生長并使其萎縮或消失，從而減輕或緩解臨床癥狀。超聲造影劑可增加腫瘤組織與正常組織反射性的差別，增強(qiáng)腫瘤病灶內(nèi)的多普勒血流信號(hào)，較完整顯示腫瘤的血管形態(tài)、分布及供血情況［16］。超聲造影可客觀反映組織微循環(huán)血流灌注狀態(tài)，應(yīng)用于消融治療時(shí)可實(shí)時(shí)、快速、準(zhǔn)確判定AM治療后的凝固范圍及殘余灶情況。本研究將超聲造影引入消融治療AM的過程中，在單次治療前后觀察病灶血流情況，指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)療效，獲得了良好的效果。由于超聲消融治療定位準(zhǔn)確，對(duì)子宮內(nèi)膜及對(duì)卵巢功能影響較小，既達(dá)到了治療疾病的目的，又能保全子宮，適用于迫切希望保留子宮的患者。本研究的隨訪資料顯示，單次超聲消融治療AM后1、3、6個(gè)月月經(jīng)量評(píng)分和痛經(jīng)評(píng)分顯著下降（P＜0.05），取得同微創(chuàng)保守手術(shù)同等的滿意度。

綜上所述，超聲消融技術(shù)治療AM可以達(dá)到腹腔鏡下病灶剔除聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)同等療效，可作為AM保守治療的選擇之一，但其遠(yuǎn)期療效則需要多中心、大樣本長期隨訪研究證實(shí)。

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