寇 雉,李林飛,蔣德玉,段海真

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科,貴州遵義 563003)

腹主動(dòng)脈瘤誤診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例

寇 雉,李林飛,蔣德玉,段海真

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科,貴州遵義 563003)

腹主動(dòng)脈瘤病情極其危重,早期發(fā)現(xiàn)?早期診斷及早期治療對(duì)患者預(yù)后有重要意義?

1 臨床資料

患者,女,務(wù)農(nóng),58歲,因“腹痛1d,加重伴惡心嘔吐2h”就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院?1d前患者無明顯誘因出現(xiàn)中?下腹痛,為持續(xù)性脹痛,無放射痛,無嘔吐?腹瀉及發(fā)熱,曾自行服用“止痛片”(具體不詳)后,腹痛未見緩解?2h前,患者于干農(nóng)活時(shí)腹痛加重,為撕裂樣疼痛,放射至?xí)幉?伴惡心?嘔吐數(shù)次,均為胃內(nèi)容物,遂于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院婦科就診?當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院體格檢查情況不詳?行腹部B超檢查提示“左側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”,遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科完善術(shù)前常規(guī)檢查,急診行“卵巢囊腫摘除術(shù)”?術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件及子宮完整,左下腹可見搏動(dòng)性包塊,與周圍組織無明顯粘連?遂術(shù)中請(qǐng)?jiān)撛浩胀饪茣?huì)診,普外科探查:腹腔空腔臟器及實(shí)質(zhì)臟器完整?考慮腹主動(dòng)脈瘤,立即關(guān)閉腹腔后急診轉(zhuǎn)本院治療?患者否認(rèn)既往高血壓病?糖尿病?肺結(jié)核等病史,已停經(jīng)10多年?入院查體:T 36.5℃,HR 74次/分,R 20次/分,BP 124/86mm Hg,SPO292% 神志清楚,精神萎靡,面色蒼白,查體合作?雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音?心界不大,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音?腹膨隆,下腹可見敷料包扎,干燥,未見滲血滲液?全腹壓痛 ,左下腹明顯,無明顯反跳痛及肌緊張,左下腹可捫及約8cm×7cm大小搏動(dòng)性包塊,邊界不清,移動(dòng)性濁音陽性,未聞及明顯血管雜音?腸鳴音3次/分?雙下肢未見水腫?立即予以吸氧?持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)?持續(xù)指脈氧監(jiān)測(cè)?持續(xù)呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)?建立靜脈通?止痛?維持血壓及心率穩(wěn)定?胃腸減壓?留置導(dǎo)尿等?完善床旁心電圖?腹部彩超?腹部CT檢查(平掃及增強(qiáng))?血常規(guī)?凝血功能?輸血前ICT?肝炎6項(xiàng)?備血等術(shù)前檢查?床邊心電圖結(jié)果未見異常?腹部彩超提示:肝區(qū)光點(diǎn)增粗?腹腔積液(最深處12mm)?腹腔部分腸管擴(kuò)張?積液?腹部CT結(jié)果提示:主動(dòng)脈下段增粗,最大橫徑81mm,受累血管長(zhǎng)度100 mm,腹膜后見較大片高密度影,最大CT值53HU?CT印象:腹主動(dòng)脈瘤并周圍血腫,疑動(dòng)脈瘤破裂,腹膜后血腫,腹腔少量積液,腸管普遍擴(kuò)張?血常規(guī):白細(xì)胞14.26×109/L?中性粒細(xì)胞0.89?血紅蛋白94g/L?紅細(xì)胞2.66×1012/L?紅細(xì)胞比積0.27,凝血功能未見異常?請(qǐng)胸心外科會(huì)診,急診行“腹主動(dòng)脈瘤切除+人工血管置換術(shù)”?術(shù)后患者于胸心外科痊愈后出院隨診(患者于胸心外科治療后,出院隨診)?

2 討 論

腹主動(dòng)脈瘤臨床常見,發(fā)病率占擴(kuò)張性動(dòng)脈疾病的第一位?該疾病特點(diǎn)為腹主動(dòng)脈局限性?永久性擴(kuò)張,一旦瘤體破裂,死亡率高達(dá)70%～90%?其形成的直接原因是:動(dòng)脈壁彈力纖維損傷?降解致腹主動(dòng)脈壁強(qiáng)度下降而局限性膨出成瘤[1]?該病通過詳細(xì)詢問病史再結(jié)合體格檢查發(fā)現(xiàn)臍周及左上腹搏動(dòng)性腫物?？勺鞒龀醪皆\斷?腹主動(dòng)脈瘤的檢查方法有以下7種:(1)腹部觸診:準(zhǔn)確性最低?(2)腹部X線片:若見典型卵殼形鈣化陰影,多數(shù)可以確立診斷,但是,大約1/4患者不顯示此征象?(3)超聲檢查:具有準(zhǔn)確性高?操作簡(jiǎn)便特點(diǎn),可清晰顯示腹主動(dòng)脈瘤外形及其附壁血栓等,是目前優(yōu)選診斷方法?(4)腹主動(dòng)脈造影:透光性附壁血栓可掩蓋動(dòng)脈瘤的實(shí)際寬度,檢查準(zhǔn)確率不高,但因其可為手術(shù)提供有益的資料,故仍未術(shù)前須進(jìn)的檢查?(5)DSA:不需使用造影劑,檢查結(jié)果與腹主動(dòng)脈造影類似?(6)CT:較二維超聲更能清晰顯示瘤體及腹主動(dòng)脈瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,但花費(fèi)高,操作費(fèi)時(shí)?(7)MRI:診斷價(jià)值類似超聲波?不過,現(xiàn)在新一代 MRI成像時(shí)間較前大為縮短[2]?腹主動(dòng)脈瘤如不治療不可能自愈,因此提倡早期診斷?早期治療[1]?腹主動(dòng)脈瘤多發(fā)生于老年人,據(jù)報(bào)道為3～117/10萬,男女比例約為4∶1～6∶1?隨著大眾飲食結(jié)構(gòu)改善?社會(huì)老齡化出現(xiàn)及高血壓?動(dòng)脈硬化性發(fā)病率的不斷上升,腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率也日益上升?

誤診原因分析:由于對(duì)腹主動(dòng)脈瘤認(rèn)識(shí)不足,缺乏了解?診治思維單一,視野不開闊,臨床知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)不足,局限于本學(xué)科的常見病及多發(fā)病,而忽略了可能與其他學(xué)科相關(guān)聯(lián)的少見病?腹主動(dòng)脈瘤與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),都為急腹癥,均有突發(fā)的腹部疼痛及包塊?腹主動(dòng)脈瘤出現(xiàn)疼痛時(shí),主要表現(xiàn)為腹部?腰背部疼痛,疼痛性質(zhì)不一,多為脹痛或刀割樣疼痛?卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹痛的典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛,常伴惡心?嘔吐甚至休克?體格檢查時(shí),卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)形成的包塊為無搏動(dòng)性?張力較大?而腹主動(dòng)脈瘤形成的包塊具有搏動(dòng)性?本例腹主動(dòng)脈瘤患者,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院婦科醫(yī)生根據(jù)病史?體格檢查及婦科B超檢查,以及臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是婦科的常見急腹癥,根據(jù)治療原則積極選擇手術(shù)治療?但由于B超醫(yī)生的診斷水平以及婦科醫(yī)生病史的采集?體格檢查不仔細(xì),以及思維局限,導(dǎo)致制定手術(shù)方案時(shí)沒有充分評(píng)估到患者除本學(xué)科疾病外,還可能存在其他學(xué)科急腹癥的可能?手術(shù)治療沒有達(dá)到治療疾病的預(yù)期目的,反而增加了患者的痛苦及治療費(fèi)用,同時(shí)也無限增大了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)?

因醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療條件的限制,在本病的診斷治療上,基層醫(yī)院存均在一定的難度?在血管彩超?CTA及DSA檢查缺乏的情況下,更應(yīng)注重病史采集及體格檢查,盡量減少誤診率?如果在體格檢查時(shí),腹部觸及搏動(dòng)性包塊,同時(shí)聽診聞及血管雜音,診斷上應(yīng)考慮腹主動(dòng)脈瘤可能,運(yùn)用已有的醫(yī)療資源(如CT?B超等)盡快明確診斷,同時(shí)予以積極控制血壓及心率,維持生命體征平穩(wěn),必要時(shí)予以止痛治療?迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)治療?不具備手術(shù)條件的基層醫(yī)院,在積極控制血壓及心率,維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí),立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診,協(xié)助治療?或在有條件及患者病情允許的情況下,就近就快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療?

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:596.

[2] 張學(xué)智,溫蓮玲.腹主動(dòng)脈瘤破裂誤診分析1例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,9(14):294.

10.3969/j.issn.1671-8348.2014.02.051

C

1671-8348(2014)02-0256-01

2013-09-03

2013-11-18)

寇雉(1977-),主治醫(yī)師,本科,主要從事急診創(chuàng)傷及危重病的研究?

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