張兆輝，蒲 川

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

近年來，醫(yī)療糾紛的種類及數(shù)量明顯增多，暴力沖突等惡性事件時有發(fā)生。各級政府和衛(wèi)生行政部門采取各種措施加以防范與處理，但隨著社會變革和人們維權(quán)意識的提高，醫(yī)患糾紛的數(shù)量、規(guī)模、頻率居高不下。為此，我國很多地市相繼成立了一些醫(yī)療糾紛專業(yè)調(diào)解機構(gòu)，人民調(diào)解、仲裁機構(gòu)和社會組織也積極加入到醫(yī)療糾紛調(diào)解實踐中來，人民法院十分重視訴前調(diào)解在解決醫(yī)療糾紛訴訟案中的重要作用，一個多元化的醫(yī)療糾紛大調(diào)解格局正在形成［1］。為初步了解我市醫(yī)療非訴訟處理機制的基本情況與進一步完善重慶市醫(yī)療糾紛第三方處置機制，作者對重慶市部分醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬進行問卷調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本調(diào)查分層隨機抽樣選取了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（三甲綜合性醫(yī)院）、重慶市腫瘤醫(yī)院（三甲?？漆t(yī)院）、重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院（二甲專科醫(yī)院）、解放碑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南紀(jì)門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這5家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬作為研究樣本。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計 醫(yī)務(wù)人員調(diào)查問卷主要圍繞以下6個方面的問題進行設(shè)計：（1）對醫(yī)療糾紛非訴訟處理現(xiàn)狀的感知度；（2）對醫(yī)療糾紛第三方處理機制的認(rèn)可程度；（3）對醫(yī)療糾紛第三方處理機制最為關(guān)心的內(nèi)容；（4）對購買醫(yī)療責(zé)任保險的看法；（5）對于醫(yī)療責(zé)任保險最為關(guān)心的內(nèi)容；（6）對于實施醫(yī)療責(zé)任保險的看法。患者及家屬調(diào)查問卷主要圍繞以下3個方面的問題進行設(shè)計：（1）對醫(yī)療糾紛非訴訟處理現(xiàn)狀的感知度；（2）對醫(yī)療糾紛第三方處理機制的認(rèn)可程度；（3）對醫(yī)療糾紛第三方處理機制最為關(guān)心的內(nèi)容。

1.2.2 調(diào)查方法 采取單純隨機抽樣的方法，在上述5家醫(yī)療機構(gòu)共計發(fā)放調(diào)查問卷251份，收回251份，回收率100%；其中醫(yī)務(wù)人員100份，患者及家屬151份。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查問卷由研究者根據(jù)研究工作實際需要和調(diào)查對象實際情況自行設(shè)計，在正式調(diào)查前經(jīng)過了預(yù)調(diào)查驗證。調(diào)查工作隊伍由重慶醫(yī)科大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的碩士研究生組成。調(diào)查問卷由調(diào)查對象獨立填寫，填寫完畢后由調(diào)查人員現(xiàn)場收回［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 將所得數(shù)據(jù)使用EpiData3.0軟件輸入后，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 被調(diào)查者基本情況

2.1.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況 問卷共隨機調(diào)查了100名醫(yī)務(wù)人員，其中臨床醫(yī)生占73%，臨床護士占10%，衛(wèi)生技術(shù)人員占6%，醫(yī)院管理人員占11%；被調(diào)查人員中按科室分布，骨科和內(nèi)科居多，分別占到24%和21%，其次是外科，占到12%，此外包括腫瘤科、婦產(chǎn)科、兒科、全科和醫(yī)院行政及部分其他科室；按被調(diào)查人員所在醫(yī)院層次分布，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占20%，區(qū)（縣）級二級醫(yī)院占31%，?。ㄖ陛犑校┤夅t(yī)院占49%。

2.1.2 患者及家屬基本情況 問卷共隨機調(diào)查了151名患者及家屬，職業(yè)以工人、個體工商戶和農(nóng)民為主，分別占到了31.1%、20.5%和21.2%；文化程度以高中以上學(xué)歷為主，占20.5%，其次是本科及以上學(xué)歷，占15.9%；按就診科室分布，以骨科和外科居多，占到41.1%和21.3%，此外包括腫瘤科、婦產(chǎn)科、兒科和全科；按患者就診醫(yī)院層次分布，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占18.5%，區(qū)（縣）級二級醫(yī)院占35.1%，?。ㄖ陛犑校┤夅t(yī)院占46.4%。

2.2 醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬對醫(yī)療糾紛非訴訟處理現(xiàn)狀的感知度的對比 本研究發(fā)現(xiàn)，僅有12%的醫(yī)務(wù)人員對目前醫(yī)療糾紛的解決方式維護自己的權(quán)益“非常有信心”，有59%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“一般有信心”，有多達29%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“沒信心”；另一方面，有72.2%的患者及家屬認(rèn)為“一般有信心”，認(rèn)為“沒信心”的僅占7.9%。同時，有54%的醫(yī)務(wù)人員更愿意通過訴訟方式解決醫(yī)療糾紛；而有52.3%的患者及家屬更愿意通過訴訟解決醫(yī)療糾紛?？梢娫谀壳暗尼t(yī)療糾紛非訴訟處理現(xiàn)狀中，患方及家屬的總體評價并不像醫(yī)務(wù)人員那么悲觀，也更愿意通過非訴訟方式解決糾紛，因為訴訟所耗費的人力、財力和時間對老百姓來說比較大。

表1 人民調(diào)解委員會專職調(diào)查處理醫(yī)療糾紛問卷調(diào)查結(jié)果

2.3 醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬對醫(yī)療糾紛第三方處理機制的認(rèn)可程度 對于非訴訟處理醫(yī)療糾紛的方式，醫(yī)方和患方一致認(rèn)為“有必要”完善現(xiàn)有的方式，分別占90.0%和76.2%；而對于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會這一處理機制和其處理程序均表示“合理”，醫(yī)方分別為58.0%和64.0%，患方分別為70.9%和60.9%。說明對于重慶實施醫(yī)療糾紛第三方處理辦法醫(yī)患雙方均表示認(rèn)可，“對于由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會專職調(diào)查處理醫(yī)療糾紛您覺得是否合理”問卷調(diào)查結(jié)果見表1，“設(shè)想發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方索賠金額如果超過1萬元，醫(yī)院就不得自行協(xié)商處理，必須通過第三方調(diào)解處理。對于這種處理程序，您覺得是否合理”問卷調(diào)查結(jié)果見表2。

2.4 醫(yī)務(wù)人員和患者及家屬對醫(yī)療糾紛第三方處理機制最為關(guān)心的內(nèi)容 對于通過人民調(diào)解委員會解決醫(yī)療糾紛時，有86.0%的醫(yī)務(wù)人員和90.7%的患者及家屬都最為關(guān)注“處理方式是否公平、公正”；其次雙方對“處理結(jié)果是否有法定約束力”、“解決案件效率是否高”、“處理過程是否透明度高”以及“第三方的中立性是否能夠保證”也比較關(guān)注；另外對于“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的工作經(jīng)費及報酬補貼由政府財政予以保障是否會影響其中立性？”這一問題，醫(yī)務(wù)人員有47.0%認(rèn)為“不會”，有30.0%認(rèn)為說不準(zhǔn)；患者及家屬有37.7%認(rèn)為“不會”，有39.1%認(rèn)為說不準(zhǔn)，“通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會解決醫(yī)患糾紛時，您看重的是哪一點（可多選）”問卷調(diào)查結(jié)果見表3。

表2 通過第三方調(diào)解處理醫(yī)療糾紛問卷調(diào)查結(jié)果

2.5 醫(yī)務(wù)人員對購買醫(yī)療責(zé)任保險的看法 對于醫(yī)療責(zé)任保險，有69.0%的醫(yī)務(wù)人員表示“知道一點”，有16.0%“比較了解”，有13.0%“沒聽說過”；同時有52.0%的醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療責(zé)任保險覺得“有必要參加”，認(rèn)為“時機尚不成熟”占21.0%，還有“想?yún)⒓拥ＹM過高”占17.0%?？梢娭貞c目前在醫(yī)療責(zé)任保險方面與沿海城市相比發(fā)展明顯滯后，醫(yī)務(wù)人員有參加保險的意愿卻因為各種客觀原因最終未能參保?！澳鷮︶t(yī)療責(zé)任保險的態(tài)度”問卷調(diào)查結(jié)果見表4。

表3 人民調(diào)解委員會重點解決醫(yī)患糾紛問卷調(diào)查結(jié)果

表4 醫(yī)務(wù)人員對對醫(yī)療責(zé)任保險的態(tài)度問卷調(diào)查結(jié)果

2.6 醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療責(zé)任保險最為關(guān)心的內(nèi)容 對于醫(yī)療責(zé)任保險，有65%的醫(yī)務(wù)人員最為關(guān)心的是“保障責(zé)任范圍”，有63%的醫(yī)務(wù)人員還選擇了“雙方的權(quán)利義務(wù)”，另外對于“處理糾紛的能力”和“免責(zé)范圍”也比較關(guān)心。在對于本市實施的醫(yī)療責(zé)任保險存在的問題，有64%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“保險機構(gòu)處理醫(yī)療糾紛能力不足”，55%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為是“保險條款不完善”。大部分醫(yī)務(wù)人員質(zhì)疑保險機構(gòu)處理糾紛的能力，認(rèn)為目前的醫(yī)療責(zé)任保險不能有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療糾紛的風(fēng)險，減少醫(yī)院花費處理醫(yī)療糾紛的人力、財力和時間，見表5、6。

表5 醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療責(zé)任保險最關(guān)心的內(nèi)容

2.7 醫(yī)務(wù)人員對于實施醫(yī)療責(zé)任保險的看法 有80%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為應(yīng)該“政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師按比例繳納保險費用”，認(rèn)為“社會保險模式”這種組織模式更適合本市的占61%，認(rèn)為“強制公立醫(yī)院參保，鼓勵和引導(dǎo)其他醫(yī)院自愿參?！钡恼?6%［3］。

表6 醫(yī)務(wù)人員對認(rèn)為自身是實施醫(yī)療責(zé)任保險存在的主要問題的調(diào)查結(jié)果

3 討 論

藥物不良反應(yīng)（ADR）制度在近幾十年的不斷發(fā)展中吸取了各國、各地區(qū)豐富的司法經(jīng)驗，其成功實踐表明了ADR對解決法律糾紛的普遍適用性。總體而言，醫(yī)療糾紛的專業(yè)性和復(fù)雜性決定了在事實和責(zé)任上對專業(yè)判斷的依賴，此類糾紛通常不宜以訴訟作為主要處理方式。目前許多國家、地區(qū)都在法院之外建立解決醫(yī)療糾紛的非訴訟程序，在專業(yè)的醫(yī)療糾紛領(lǐng)域已經(jīng)有多年的實戰(zhàn)經(jīng)驗，對于糾紛解決實務(wù)而言有很強的操作性和規(guī)范性［4］。但重慶應(yīng)該在總結(jié)其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗上，找到適合自己的實施方式，切不可盲目照搬。針對重慶目前的實際情況，作者提出以下建議。

3.1 設(shè)立強制的ADR程序 借鑒我國勞動爭議調(diào)解仲裁的實施模式，在我市建立醫(yī)療糾紛的強制ADR程序。發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，當(dāng)事人不愿協(xié)商、協(xié)商不成或者達成和解協(xié)議后不履行者，可以向調(diào)解組織申請調(diào)解；不愿調(diào)解、調(diào)解不成或者達成調(diào)解協(xié)議后不履行者，可以向醫(yī)事仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服者，才向人民法院提起訴訟。一方面可以保證醫(yī)療糾紛由醫(yī)療方面的專業(yè)人士來處理，保障了糾紛處理的公正性；另一方面也可以節(jié)約訴訟資源，減輕訴訟當(dāng)事人的負(fù)擔(dān)［5］。

3.2 成立專門的醫(yī)事仲裁機構(gòu) 重慶市醫(yī)療糾紛仲裁委員會可比照勞動仲裁委員會的模式建立。仲裁委員會聘任醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、律師、社會人員為委員。仲裁委員會的成員必須由醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、律師、社會人員共同組成，確保仲裁的公正性。至于醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、律師、社會人員的聘用可以制定一系列聘用制度，確保仲裁的質(zhì)量。在仲裁過程中，應(yīng)先進行調(diào)解，調(diào)解不成功者才仲裁。仲裁文書具有法律效力，如果當(dāng)事人在仲裁裁決做出后，沒有在規(guī)定的時間向法院起訴的，則仲裁裁決生效［6］。

3.3 加強調(diào)解協(xié)議的效力 鑒于第三方調(diào)解在實體和程序上都缺乏規(guī)范性，可以通過由法院對調(diào)解協(xié)議進行審查的方式，賦予其強制執(zhí)行效力。經(jīng)法院審查認(rèn)為協(xié)議不存在違法因素的，可以直接向法院申請強制執(zhí)行［7］。

3.4 加強ADR程序與訴訟的銜接 當(dāng)醫(yī)患雙方通過調(diào)解或仲裁都未能達成一致的情況下，醫(yī)患雙方可進入訴訟程序。這樣一來，既發(fā)揮了ADR程序 “過濾網(wǎng)”的功能，又保留醫(yī)患雙方對訴訟的二次選擇權(quán)，使ADR程序與訴訟的銜接更加緊湊，也能合理有效的解決醫(yī)療糾紛。

3.5 建立強制性醫(yī)療責(zé)任保險制度 醫(yī)療活動的高風(fēng)險性決定了必須為其引入風(fēng)險轉(zhuǎn)移機制，我國目前以自愿為基礎(chǔ)的商業(yè)責(zé)任保險已不能滿足責(zé)任保險改革發(fā)展的基本需求，所以應(yīng)當(dāng)建立強制醫(yī)療強制責(zé)任保險制度。通過立法規(guī)定所有醫(yī)院和醫(yī)護人員都應(yīng)當(dāng)投保，將醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展納入法制化軌道。同時組建醫(yī)療責(zé)任保險共保體，設(shè)立了醫(yī)療糾紛理賠處理中心（簡稱處理中心）。醫(yī)療糾紛索賠金額在1萬元以上者，醫(yī)療機構(gòu)向處理中心報案，處理中心即展開受理、調(diào)查、評估、協(xié)商、鑒定、訴訟及理賠等工作［8］。

綜上所述，理想的醫(yī)療糾紛第三方處理模式為：醫(yī)療機構(gòu)事先購買強制的醫(yī)療責(zé)任保險，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由保險機構(gòu)負(fù)責(zé)理賠?；挤讲环碣r的，進入第三方調(diào)解機構(gòu)調(diào)解，調(diào)解不成的，方可進入訴訟；患方不服理賠的，又不愿意調(diào)解的，進入醫(yī)事仲裁機構(gòu)仲裁，經(jīng)過仲裁仍然不服的，方可進入訴訟。

［1］萬里濤.淺議醫(yī)療糾紛的非訴訟解決方式［J］.中國衛(wèi)生監(jiān)督雜志，2005，12（1）：46－50.

［2］王振興.非保險機構(gòu)第三方介入解決醫(yī)療糾紛模式的研究［D］.開封：河南大學(xué)，2010.

［3］譚亭，蒲川.對我國醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)展的分析與思考［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（21）：4059－4061，4067.

［4］李冀寧，覃紅.醫(yī)療糾紛非訴訟解決機制與和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（9）：33－35.

［5］Dauer EA.Alternatives to litigation for health care conflicts and claims：alternative dispute resolution in medicine［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2002，16（6）：1415－1431.

［6］張海濱.醫(yī)療糾紛的非訴訟解決方式－醫(yī)療糾紛ADR［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，19（3）：153－155.

［7］姜日杰.非訴訟方式解決醫(yī)療糾紛的思考［D］.長春：吉林大學(xué)，2010.

［8］峗怡.醫(yī)療糾紛的非訴訟程序（ADR）解決方式研究［D］.重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2008.

［9］蒲川，峗怡.醫(yī)療糾紛非訴訟解決方式：美國的經(jīng)驗及其啟示［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（15）：2074－2075，2084.