譚紹強(qiáng)

（廣西大化縣人民醫(yī)院口腔科，廣西 大化 530800）

依據(jù)大量的臨床流傳病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，顴上頜骨的復(fù)合體相關(guān)骨折常發(fā)病在23歲～39歲的男性之間，發(fā)病率為80～90%之間，其中80%左右主要由于交通事故傷造成[1]。根據(jù)Zingg的分類可以分成A、B和C型三類骨折，其中B型及C型的骨折比較常見。A型骨折表示顴弓骨折和顴骨的部分骨折，B型骨折表示完全單發(fā)的顴骨骨折、周圍的骨分離和顴骨的復(fù)合體，C型骨折表示多發(fā)顴骨骨折，可稱為復(fù)雜性的骨折[2]。骨折的斷骨復(fù)位和恢復(fù)是保證患者正?？祻?fù)的基礎(chǔ)，但是臨床術(shù)后經(jīng)常會發(fā)生一系列并發(fā)癥[3]。目前，對顴上頜骨相關(guān)復(fù)合體的骨折固定、位置和鈦板量和方式選擇的爭議一直比較大，因此，重視和加強(qiáng)顴上頜骨復(fù)合體骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)式的研究，一直屬于臨床重要的方向和課題。

1 骨折復(fù)位以后的不固定方式分析

部分專家認(rèn)為一些新鮮骨折或單純復(fù)合骨折患者，術(shù)后復(fù)位以后不需要進(jìn)行固定可達(dá)到較好的臨床療效。在朱力的研究中，得出患者在顴骨骨折的復(fù)位以后不需要予以固定處理，可以借助局部的小切口予以顴骨骨折復(fù)位，臨床應(yīng)用效果良好。依據(jù)大量顴骨的復(fù)合體相關(guān)周圍解剖發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者復(fù)位以后可由于三種作用力造成骨折塊的再移位[4]。三種作用力可分成咬肌收縮形成向內(nèi)方作用；瘢痕牽拉形成和骨折的復(fù)位相反作用；骨折塊的游離形成的骨重力。尤其對B型及C型的骨折患者，骨折塊的復(fù)位再移動可能性比較大。對顴上頜骨復(fù)合體骨折患者復(fù)位手術(shù)以后予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的方式，可中和愈合時產(chǎn)生的相關(guān)作用力。因此，臨床對于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的方式應(yīng)用的必要性得到了認(rèn)可，但是固定方式、位置等的選擇存在的爭議較大。

2 骨折復(fù)位以后的一點(diǎn)固定手術(shù)方式分析

依據(jù)相關(guān)大量臨床實(shí)踐表明，對顴上頜骨的復(fù)合體相關(guān)骨折予以一點(diǎn)式的固定方案，顴上頜骨的支柱和于眶外側(cè)壁的骨折線位置予以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方式，患者手術(shù)后的穩(wěn)定性和對稱性比較好，術(shù)后的恢復(fù)效果良好[5]。同時，一點(diǎn)式的固定方案屬于顴骨骨折患者的微型手術(shù)方案，且固定和穩(wěn)定效果顯著，已經(jīng)得到臨床的大量研究結(jié)果證實(shí)和認(rèn)可。但是，理論上顴上頜骨的復(fù)合體在骨折以后旋轉(zhuǎn)屬于三維方向，只是予以一點(diǎn)固定方式不完善，且該方式不能很好的與咀嚼肌作用力相中和。依據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在顴骨骨折中應(yīng)用一塊鈦板進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定的固定效果不穩(wěn)定[6]。近年來，臨床相關(guān)顱骨模擬機(jī)體顴骨和合體的骨折實(shí)驗(yàn)比較多，但是部分專家認(rèn)為，模式試驗(yàn)的結(jié)果有待進(jìn)一步的驗(yàn)證，由于實(shí)驗(yàn)屬于模擬，真實(shí)情況、應(yīng)用方法及加載條件存在差異，因此，模式試驗(yàn)的結(jié)果存在爭議。

3 骨折復(fù)位以后的二點(diǎn)固定手術(shù)方式分析

部分專家通過大量臨床研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者在顴上頜骨的復(fù)合體骨折以后，當(dāng)患者咀嚼肌力出現(xiàn)明顯降低時，在顴額縫、于眶下區(qū)位置予以一點(diǎn)固定或沒有固定情況下，予以較小咀嚼肌力，同樣會造成骨折折端的移位[7]。但是，對顴額縫和顴上頜縫位置予以方式固定，能夠抵抗住最大的咀嚼肌力，從而保證機(jī)體骨折段的復(fù)位準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。依據(jù)相關(guān)臨床研究實(shí)踐表明，二點(diǎn)及三點(diǎn)的固定方式都能夠得到比較理想的穩(wěn)定效果，因此，部分學(xué)者提出最小化顴上頜骨的復(fù)合體相關(guān)骨折二點(diǎn)式的固定治療方案。

二點(diǎn)式固定手術(shù)方式能夠有效避免眶下切口，患者可以予以前庭溝和眉側(cè)位置切口，實(shí)現(xiàn)顴上頜骨相關(guān)復(fù)合體的骨折復(fù)位，同時予以顴上頜的支柱和顴額縫位置的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定方案，不僅能夠有效保證患者骨折復(fù)位的堅(jiān)強(qiáng)相關(guān)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，而且能夠有效較低患者術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕、神經(jīng)損傷、瞼外翻等并發(fā)癥的發(fā)生。并且部分專家認(rèn)為，由于患者眶下區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，該位置由于沒有相關(guān)生理負(fù)荷，予以鈦板的固定方案對于顴上頜骨的復(fù)合體維持穩(wěn)定的效果較小，并且患者極易造成骨吸收、瘢痕和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此可以不予以固定方案。

4 骨折復(fù)位以后的三點(diǎn)固定手術(shù)方式分析

據(jù)大量臨床研究表明，當(dāng)患者顴上頜骨的復(fù)合體存在嚴(yán)重粉碎性的骨折和骨折段的移位時，予以患者二點(diǎn)式的固定方案不充足，因此，部分學(xué)者認(rèn)同三點(diǎn)式固定方案[8]。在相關(guān)臨床研究中，得出在患者予以準(zhǔn)確的復(fù)位以后，基于三角形的穩(wěn)定性理論的三點(diǎn)式固定方案，能夠有效的實(shí)現(xiàn)面部三維的復(fù)位，并且屬于骨折術(shù)后實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定最優(yōu)化的需求，但是，目前對于三點(diǎn)式固定方案固定位置的選擇沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者顴上頜骨的復(fù)合體于復(fù)位術(shù)后，由于受咀嚼肌作用力影響，如果沒有實(shí)現(xiàn)三位方向固定，患者極易出現(xiàn)復(fù)位后的骨折塊的移位。因此，在患者臨床復(fù)位固定的治療中，予以顴頜縫、顴牙槽嵴、顴顳縫和顴額縫位置的三點(diǎn)式固定方案，患者術(shù)后的雙側(cè)顏的面部比較對稱，且骨折段穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性比較好。

5 骨折復(fù)位以后的內(nèi)固定手術(shù)方式進(jìn)展

依據(jù)大量臨床研究實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：當(dāng)患者顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折以后，予以患者一點(diǎn)式的固定方案，患者的術(shù)后復(fù)位固定力度不足夠和咀嚼肌的作用力相抵抗，因此患者的術(shù)后復(fù)位仍然會受到咀嚼肌力牽拉的影響。對患者顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折以后，予以患者二點(diǎn)式的固定方案，患者穩(wěn)定性并不充足，因此當(dāng)患者存在粉碎性的骨折和旋轉(zhuǎn)移位時，患者術(shù)后復(fù)位的固定效果不理想。對患者顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折以后，予以患者三點(diǎn)式的固定方案，患者手術(shù)后的穩(wěn)定性的恢復(fù)效果比較好，但是患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較多。因此，目前臨床對于顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折患者的治療方案的選擇仍然沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和模式，通常只是依據(jù)臨床醫(yī)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)繼續(xù)念固定位置的選擇。

對于顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折患者手術(shù)治療方案的不同，術(shù)后的愈合效果存在明顯差異。其中因固定方式的不合理選擇和復(fù)位方案的不準(zhǔn)確性，導(dǎo)致患者術(shù)后面部的不對稱形成率占28%左右，對患者生理、心理健康，以及預(yù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[9]。因此，重視顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折患者術(shù)后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的方式應(yīng)用，從而有效降低并發(fā)生的發(fā)生，一直屬于臨床研究的重要方向和課題。

近年來，計(jì)算機(jī)技術(shù)作為新型輔助治療方法，開始大量應(yīng)用于口腔頜面部的生物力學(xué)相關(guān)研究中，進(jìn)而有效為顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折臨床治療帶來有效、先進(jìn)方法，對顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折患者術(shù)后復(fù)位恢復(fù)效果的提升具有重要意義。在任曉旭等研究中，將計(jì)算機(jī)技術(shù)輔助應(yīng)用于顴上頜骨復(fù)合體骨折的治療中，通過合理建立三維頭顱的模型，進(jìn)行手術(shù)模擬從而有效為復(fù)雜性顴上頜骨復(fù)合體骨折的臨床矯正治療方案提供先進(jìn)且前瞻性的研究方法，且臨床應(yīng)用效果良好[10]。目前，臨床對顴上頜骨復(fù)合體骨折的臨床治療的實(shí)驗(yàn)研究處在建模時期，并且相關(guān)顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折的生物學(xué)的分析研究比較少。在相關(guān)臨床研究中，主要對于不同牙齒的承力進(jìn)行分析實(shí)驗(yàn)，并觀察記錄不同方向前后牽引力對于患者鼻上頜骨相關(guān)復(fù)位體的內(nèi)部應(yīng)力影響，分析了機(jī)體上頜骨的周圍骨縫相關(guān)生物學(xué)的變化。同時在一些相關(guān)臨床研究中，通過建立精確顱頜面骨的三維相關(guān)有限元的模型建立，進(jìn)行正常咬合的方式模擬，觀察并分析上頜骨應(yīng)力的分布以及位移，得出的結(jié)果與相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)的結(jié)果相符合，進(jìn)一步為口腔頜面部的腫瘤和骨折手術(shù)后的重建上頜骨提供重要的臨床理論依據(jù)和實(shí)踐證明[11]。

重視模型生物力學(xué)的相似性在顴上頜骨復(fù)合體骨折患者臨床實(shí)踐中的科學(xué)且合理的應(yīng)用，已經(jīng)成為未來臨床相關(guān)口腔頜面部的腫瘤和骨折研究的重要方向和課題。在口腔頜面部的腫瘤和骨折患者的臨床治療中，可以合理應(yīng)用患者顴上頜骨的復(fù)合體相關(guān)三維有限元的骨折模型的建立，同時于建立的模型中進(jìn)行骨折患者堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)方式選擇?；颊呖梢詫Σ煌墓潭ǚ绞胶筒课伙E上頜骨相關(guān)復(fù)合體的骨折模型生物力學(xué)的分析，從而得到力學(xué)分布中最合理固定方法，從而為未來顴上頜骨復(fù)合體骨折臨床的個性化相關(guān)治療方案的制定提供充足的理論支持。

綜上所述，頜面部的骨折通常會出現(xiàn)多發(fā)性骨折，主要由于顴上頜骨的復(fù)合體解剖位置的特殊，造成此位置的骨折發(fā)生率只是低于下頜骨的骨折，發(fā)生率位于第二位。目前臨床對顴上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折患者的治療方案的選擇仍然沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和模式。但是予以合理顴上頜骨的復(fù)合體相關(guān)三維的有限元模型建立，同時充分結(jié)合相關(guān)生物力學(xué)的分析，能夠?qū)︼E上頜骨的復(fù)合體發(fā)生骨折患者的臨床治療提供前瞻性、數(shù)字化、準(zhǔn)確性的醫(yī)學(xué)理論支持，具有重要的臨床應(yīng)用和推廣價值。

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