肖 瑛 黃 平 李建萍 來 娟

2007 年美國國家壓瘡專家組(NPUAP)將壓瘡定義更新為:壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡至今仍然是護理難題，一旦發(fā)生可加重患者病情，延緩康復(fù)、增加痛苦及經(jīng)濟負擔，嚴重者危及生命。選擇合適的敷料有效清除創(chuàng)面感染和壞死組織，調(diào)節(jié)創(chuàng)面微環(huán)境，是促進壓瘡愈合的關(guān)鍵。我科于2012 年9 月收治了1 例糖尿病伴肺部感染、尾骶部Ⅳ期壓瘡患者，運用藻酸鈣、銀離子敷料聯(lián)合美皮康治療，經(jīng)過54 天的傷口護理，完全愈合?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1.臨床資料

患者，男性，93 歲，因“血糖控制不佳、帕金森病、壓瘡”于2012 年9 月4 日收住我科。入院時全身病史:糖尿病病史30年，一直間斷注射胰島素及口服降糖藥，入院查糖化血紅蛋白為9.2%。慢性支氣管炎病史40 余年，服用抗生素及止咳藥后可好轉(zhuǎn)。帕金森病病史15 年，口服美多巴25mg，3 次/日治療。老年癡呆癥4 年，口服鹽酸多奈哌齊片治療，近期自行停藥。營養(yǎng)狀況良好。入院后查體:體溫36.8℃，脈搏80 次/分，呼吸20 次/分，血壓120/80mmHg，神志清楚，面具臉，表情淡漠，被動體位，查體不合作，糖化血紅蛋白9.2%，白蛋白30g/L，二便失禁，見尾骶部面積3×2cm 破損Ⅳ期壓瘡，部分覆蓋腐肉或焦痂，見骨骼、肌腱及肌肉暴露創(chuàng)面深達筋膜，并伴有瘺道形成，最深處2.7cm，局部有膿性分泌物，伴有惡臭，周圍皮膚紅腫、潮濕?；颊唧w重75kg，身高165cm，體溫正常，被動體位，查體不合作。診斷:糖尿病，帕金森病，慢性支氣管炎，老年癡呆癥。實驗室檢查:白細胞9.14×109/L，中性粒細胞75.7%，紅細胞3.52×1012/L，血小板152×109/L，白蛋白30g/L，糖化血紅蛋白9.2%，血糖波動13.2～17.6mmol/L，Braden 壓瘡危險因素評分為10 分。積極治療原發(fā)病:予諾和靈30R+鹽酸吡格列酮強化治療控制血糖，控制飲食，先后使用舒普深、克拉霉素、頭孢曲松、伏立康唑抗感染治療，沐舒坦化痰，美多巴治療帕金森等對癥治療。壓瘡治療予藻酸鈣、銀離子敷料聯(lián)合美皮康治療壓瘡54 天，創(chuàng)面完全愈合。

2.壓瘡的處理措施及轉(zhuǎn)歸

(1)入院當天傷口情況:2012 年9 月4 日尾骶部Ⅳ期壓瘡，面積3×2cm，深度約1cm，可見黃色壞死組織。

(2)報告護理部總護士長，協(xié)調(diào)傷口專家會診:2012 年9月5 日請我院傷口中心國際造口師會診評估:尾骶部壓瘡，創(chuàng)面75%黃色組織，25%紅色組織，周圍皮膚發(fā)紅。予生理鹽水沖洗，剪刀修剪除去部分黃色組織，創(chuàng)面再評估為50%黃色組織，50%紅色組織。采取水凝膠自溶清創(chuàng)，百克瑞抗菌紗布填塞抗感染，外覆美皮康。

(3)2012 年9 月6 日壓瘡面積:3×2cm，有11 點-3 點坑道，最深處2.7cm，予生理鹽水沖洗，無菌剪刀修剪部分黃色組織，予銀離子敷料、藻酸鈣敷料填塞，15× 15cm 美皮康外貼。

(4)2012 年9 月10 日壓瘡面積:2.5×1.8cm，有11 點-3 點坑道，最深處2.4cm，較前有縮小，但仍有大量滲液，為讓傷口盡量在封閉狀態(tài)下，濕潤的環(huán)境中生長，盡量延長換藥時間，措施同前。

(5)2012 年9 月19 日壓瘡面積:2.5×1.8cm，有11 點-3 點坑道，最深處2.4cm。面積變化不大，但是可以清楚的看到鮮紅肉芽組織在生長，根據(jù)滲液情況，從每天換藥，到2～3天換1 次。

(6)2012 年9 月29 日壓瘡面積:2.5×1.5cm，有11 點-3 點坑道，最深處1.4cm，護理措施同前。

(7)2012 年10 月6 日壓瘡面積:2.5×1.3cm，未見坑道及潛行，少量滲液，予生理鹽水沖洗，予銀離子敷料、藻酸鈣敷料填塞，更換10×10cm 美皮康外貼。

(8)2012 年10 月11～25 日，壓瘡面積由1.7×0.5cm 轉(zhuǎn)歸為1.0×0.5cm，期間間隔5 天換藥，壓瘡面積明顯縮小，無滲液，美皮康敷料也更換為7.5×7.5cm 外貼。10 月29 日壓瘡?fù)耆稀?/p>

3.護理注意事項

3.1 傷口清潔和消毒 常規(guī)用3%過氧化氫溶液、生理鹽水、0.5%碘伏消毒液依次徹底清洗消毒傷口。有肉芽組織的傷口經(jīng)過首次常規(guī)清創(chuàng)后，勿再用過氧化氫溶液擦洗，以免燒灼、破壞肉芽組織和表皮細胞。清洗創(chuàng)面時動作輕柔，勿用力來回涂擦［1］。對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡護理原則應(yīng)保持創(chuàng)面清潔，促進愈合，有壞死組織時去除壞死組織，促進肉芽生長。在創(chuàng)面內(nèi)感染被局限后，保持創(chuàng)面濕潤以利于肉芽組織的生長，可用生理鹽水棉球濕敷提供濕潤的環(huán)境。

3.2 敷料的選擇及注意事項 選擇正確的敷料，每次換藥護理人員要對傷口進行評估，制定計劃，不能濫用抗生素。應(yīng)用新型敷料應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)操作進行換藥，創(chuàng)面應(yīng)是無感染的，若創(chuàng)面已感染，應(yīng)在感染控制后應(yīng)用，必要時加用抗生素治療。應(yīng)用濕性愈合療法時，仍應(yīng)積極治療原發(fā)病并加強局部護理，如保護創(chuàng)面、保證患者環(huán)境干凈整潔等，除按時更換敷料外，也應(yīng)根據(jù)生命指征考慮更換。使用水膠體敷料時，敷料與創(chuàng)面滲液接觸后形成凝膠，故打開敷料時傷口有凝膠樣物質(zhì)，這是敷料本身物質(zhì)與滲出液中的蛋白質(zhì)分解共同形成物質(zhì)及氣味，不必顧忌［2］。

3.3 手衛(wèi)生 醫(yī)護人員執(zhí)行各項操作前后手衛(wèi)生作為常規(guī)程序，是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施。據(jù)統(tǒng)計，由醫(yī)護人員的手傳播病菌所致感染占醫(yī)院感染發(fā)生率約30%，在傷口護理中的護理人員手直接接觸各種不明原因的傷口而污染嚴重。因此，在傷口護理中有效的手衛(wèi)生既是保護醫(yī)患雙方的有效手段，也是預(yù)防傷口之間微生物交叉?zhèn)鞑サ闹匾椒ǎ?］。

3.4 心理護理 社會支持對心理健康具有積極的作用，所得到的社會支持越多，心理障礙的癥狀就越少［4.5］。由于該患者生活不能自理，長期臥床不注意翻身，難免造成局部組織受壓過久發(fā)生壓瘡。因此，要與患者及家屬耐心的交談，消除恐懼心理，鼓勵患者適當變換體位。建立良好護患關(guān)系，及時了解患者情緒，做好心理疏導(dǎo);介紹壓瘡的相關(guān)知識及痊愈病例，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心;耐心、細致講解療效，增強治療信心。家屬看到患者壓瘡的治療進展，也肯定了治療方案，積極配合。

3.5 營養(yǎng)支持與干預(yù) 營養(yǎng)狀態(tài)是影響壓瘡治療效果的一個重要因素，Harris 等［6.7］研究證明，老年壓瘡患者中傷口愈合所需的蛋白質(zhì)和維生素B、C 均缺乏，需要經(jīng)口補充能量及高蛋白質(zhì)攝入，2～26 周后可降低壓瘡發(fā)生率25%，并有助于愈合。而營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)從治療壓瘡初期開始，原則是高能量、高蛋白、高維生素飲食，根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果結(jié)合患者個體情況作動態(tài)調(diào)整，使壓瘡真正由內(nèi)到外的愈合［8］。因此護士根據(jù)患者營養(yǎng)狀況做好飲食指導(dǎo)。因患者為鼻飼飲食，制定詳細的進食計劃，告知家屬準備高能量、高蛋白、高維生素飲食，如鮮魚湯、雞蛋湯、瘦肉湯，多吃新鮮水果、蔬菜。保證蛋白質(zhì)、脂肪、維生素特別是維生素C 及微量元素的合理供給，同時監(jiān)測血糖的情況，以此增加機體抵抗力和組織修復(fù)能力。

3.6 減壓護理 老年人因皮膚干燥、彈性差、皮下脂肪少、血管退化、活動減少等使皮膚易損性增加。護理該患者在入院時予氣墊床，每2 小時翻身1 次，左右側(cè)臥位翻身，在滲液較多時盡量避免平臥及坐輪椅等，防止局部受壓力及剪切力對其損傷。并保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持患者全身其他部位皮膚完整、清潔、干燥，減少外源性感染的機會。

3.7 大小便護理 壓瘡患者在換藥時應(yīng)特別注意做好大小便的護理，保持皮膚干燥，壓瘡的創(chuàng)面不被污染。該患者為二便失禁，嚴格做好會陰部的護理，指導(dǎo)和協(xié)助家屬清洗會陰部，保持干燥清潔。采用保鮮袋接尿液;采用肛周墊紙巾防止糞便流出污染創(chuàng)面，并用賽膚潤涂抹預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生。翻身及清洗時應(yīng)注意防止尾骶創(chuàng)面受到污染及不良刺激。

4.小結(jié)

在不同的臨床環(huán)境中，壓瘡的發(fā)生率存在著較大的差異，調(diào)查顯示，急性護理發(fā)生率為0.4%～38.0%，長期護理發(fā)生率為2.2%～23.9%，家庭護理發(fā)生率為17.0%［9］。由于壓瘡愈合期較長，治療難度較大，老年人抵抗力較差，很容易發(fā)生感染，因此一旦惡化會加重患者和家屬的精神與經(jīng)濟負擔［10］。因此，針對老年高齡壓瘡患者，護理人員應(yīng)掌握系統(tǒng)的護理方法，選擇正確的敷料，實施早期評估、心理護理，得到患者及家屬的配合，并選擇合適的營養(yǎng)支持和護理，以及做好減壓護理、大小便護理等，可以更好更快的幫助患者壓瘡恢復(fù)。

1 郭春蘭.傷口護理中手衛(wèi)生的臨床意義及其管理［J］.中國消毒學(xué)雜志，2008，25(4):413-414.

2 朱圓，曹偉新.外科傷口敷料的選擇［J］.解放軍護理雜志，2005，22(4):56-57.

3 詹秀蘭，黎中良，曾雪玲.傷口護理新進展［J］.護理學(xué)雜志，2007，2(22):74-75.

4 張申健，王勇勤.癌癥化療患者身心需要與社會支持的調(diào)查及護理［J］.解放軍護理雜志，2004，21(11):37-38.

5 楊亞娟，周立，趙金娣.社會支持對腦卒中患者日常生活能力恢復(fù)影響的研究［J］.解放軍護理雜志，2003，20(6):32-33.

6 Harris CL，F(xiàn)raser C.Malnutriton in the institutionalized elderly:the effects on wound healing［J］.Ostomy Wound Manage，2004，50(10):54-63.

7 Stratton RJ，Ek AC，Engfer M，et a1.Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers:A systematic review and metaanalysis［J］.Ageing Res Rev，2005，4(3):422-450.

8 蔣琪霞，李曉華.濕性愈合理念及方法在壓瘡治療中的應(yīng)用進展［J］.護理研究，2009，10(23):2635-2637.

9 Reddy M，Gill SS，Rochon PA.Preventing pressure ulcers:a systematic review［J］.JAMA，2006，296(8):974-984.

10 于澤紅.壓瘡的防治及護理進展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(8):1035-1037.