劉美鳳 左振芳 張 寧

(山東省東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院 257034)

面肌痙攣患者行面神經(jīng)責(zé)任血管減壓手術(shù)，其目的是改善患者的生命質(zhì)量。目前世界上公認(rèn)的對(duì)三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣?zhàn)钣行У闹委煼椒ㄊ?microvascular decompression(MVD)。面肌痙攣的責(zé)任血管依次是小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及椎動(dòng)脈、無名小動(dòng)、靜脈［1］。術(shù)中責(zé)任血管的判斷，責(zé)任血管的處理技巧，鄰近神經(jīng)、血管、腦組織的保護(hù)是提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵［2］。手術(shù)室護(hù)士的根本任務(wù)是配合手術(shù)和麻醉醫(yī)生順利完成手術(shù)，避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生［3］。本文對(duì)我院2008年至今完成的116例此類手術(shù)，術(shù)中相關(guān)護(hù)理問題及其對(duì)策進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組116例，男76例，女40例，年齡 41～68歲，病程2～15年，手術(shù)時(shí)間1-1.5h左右，平均1.2h。術(shù)中SpO2維持在97% ～100%，PETCO226～38mmHg。在分離責(zé)任血管過程中基礎(chǔ)血壓、心率明顯增快10例，其中應(yīng)用烏拉地爾控制血壓6例，使用艾司洛爾控制心率4例，手術(shù)順利?；颊咝g(shù)前均接受過藥物、針灸或理療等治療無效。行頭顱CT、MRI檢查，可見神經(jīng)血管異常征象，表現(xiàn)為患側(cè)面神經(jīng)附近存在迂曲的血管袢壓迫，神經(jīng)變形、移位有壓跡，排除顱內(nèi)占位病變等引起的繼發(fā)性面神經(jīng)痙攣。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 全身麻醉 術(shù)前用藥:阿托品0.5mg、魯米那鈉0.1g術(shù)前半小時(shí)肌注。全麻誘導(dǎo):咪唑安定0.06mg/kg、舒芬太尼0.2～3μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg、丙泊酚 1.5～2mg/kg靜脈注射，3min后行氣管插管接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸全麻，術(shù)中根據(jù)患者情況調(diào)整麻醉深度，用無創(chuàng)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)，全麻維持:丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、維庫(kù)溴銨 0.04 ～0.06 mg/(kg·h)、瑞芬太尼4～5 μg/(kg·h)。必要時(shí)輔助七氟醚吸入。

1.2.2 手術(shù)體位與步驟

1.2.2.1 手術(shù)體位管理全麻后取頭低側(cè)臥位，患側(cè)朝上，軀體抬高30°，向健則旋轉(zhuǎn)10度左右，頸部稍前屈，頭部下垂15度，使下頜與胸骨間距離約2橫指左右，患側(cè)乳突部位與手術(shù)臺(tái)面大致平行并位于最高位置。

1.2.2.2 手術(shù)入路常規(guī)消毒鋪單，手術(shù)切口采用耳后發(fā)際內(nèi)0.5cm與發(fā)際平行的橫切口，切口長(zhǎng)約3-4cm，切開皮膚軟組織后，骨膜剝離器推開軟組織，電動(dòng)開顱鉆行顱骨鉆孔，咬骨鉗擴(kuò)大暴露骨窗直徑2.0cm×1.5cm，“⊥”形切開硬腦膜用絲線懸吊洗手。在顯微鏡輔助下間斷輕壓小腦，緩慢放出腦脊液，銳性打開橋池側(cè)翼或小腦延髓池側(cè)方的蛛網(wǎng)膜，顯露后組顱神經(jīng)，顯露四腦室側(cè)孔之脈絡(luò)叢及面神經(jīng)根部(REZ)，仔細(xì)辨認(rèn)血管與神經(jīng)的關(guān)系，用顯微剪銳性分離蛛網(wǎng)膜充分暴露分離被壓神經(jīng)，將責(zé)任血管游離松解壓迫神經(jīng)的血管神經(jīng)，在責(zé)任血管和REZ區(qū)之間放入大小合適的Teflon墊片(毛氈型心臟補(bǔ)片)，此時(shí)需注意當(dāng)責(zé)任血管發(fā)生擴(kuò)張迂曲時(shí)應(yīng)在動(dòng)脈與面神經(jīng)接觸點(diǎn)的兩端尋找適當(dāng)支點(diǎn)，墊入多塊Teflon棉，使血管盡可能離開與神經(jīng)根的接觸點(diǎn)［2］。檢查無血管過度牽張、扭曲成角或形成新的壓迫后，確定無出血、徹底沖洗，清點(diǎn)物品無誤后，膠原蛋白修補(bǔ)縫合硬腦膜，必要時(shí)放置引流，逐層關(guān)顱。

2 主要護(hù)理問題

2.1 焦慮、恐懼，患者擔(dān)心手術(shù)安全。

2.2 手術(shù)患者的身份識(shí)別與手術(shù)部位確認(rèn)，此類患者為功能性疾病手術(shù)，影像資料上無明顯病灶。

2.3 顯微鏡、電動(dòng)動(dòng)力系統(tǒng)等特需品性能不佳延遲手術(shù)。

2.4 手術(shù)體位并發(fā)癥，如急性壓瘡、切口暴露不充分等。

2.5 耳、眼面部潛在消毒劑刺激的損傷。

2.6 使用電止血設(shè)備潛在安全隱患。

2.7 術(shù)中觀察患者生命體征變化及顱內(nèi)壓情況，并觀察小便量，調(diào)整輸液量。

2.8 外科部位感染的危險(xiǎn)。

2.9 手術(shù)護(hù)士了解手術(shù)步驟，具備配合顯微神經(jīng)外科手術(shù)的基本技能。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 重視術(shù)前對(duì)患者心理護(hù)理術(shù)前一天手術(shù)護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪視，傾聽患者的需求，傳遞手術(shù)中真誠(chéng)關(guān)愛生命的護(hù)理氛圍，患者入手術(shù)室麻醉前細(xì)心呵護(hù)體貼患者，需要時(shí)播放患者喜歡的音樂，減輕患者對(duì)手術(shù)焦慮、恐懼。3.2確?；颊呱矸菖c手術(shù)部位的正確

3.2.1 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生于患者在病房共同確認(rèn)手術(shù)部位并規(guī)范標(biāo)識(shí)。

3.2.2 手術(shù)室接病人時(shí)與病房護(hù)士雙人核對(duì)，采用反向識(shí)別、逆向查對(duì)的查對(duì)方式即提問、反問再確認(rèn)，核查患者病歷、手術(shù)通知單及腕帶，患者信息無誤后雙方在患者交接單上確認(rèn)簽字。

3.2.3 手術(shù)安全三方核查患者入手術(shù)室后，分別于麻醉實(shí)施前、手術(shù)切皮前、患者出室前按時(shí)間進(jìn)度由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士三方核查是保證患者手術(shù)安全的關(guān)鍵性措施。

3.3 特殊用物

根據(jù)手術(shù)者習(xí)慣，備齊性能完好的、滅菌達(dá)標(biāo)的手術(shù)特殊物品包括:高清顯微鏡和顯微鏡支架及無菌保護(hù)套、電動(dòng)開顱磨鉆、電動(dòng)顱腦手術(shù)床和固定頭架、專用微創(chuàng)手術(shù)器械、手術(shù)墊棉等。面神經(jīng)責(zé)任血管減壓屬神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)，不但手術(shù)野窄小，為完成責(zé)任血管與面神經(jīng)根部隔離，術(shù)中需經(jīng)常變更體位來辨認(rèn)橋小腦角區(qū)清晰的解剖關(guān)系，以達(dá)到最小損傷且解除病痛的目的。所以，巡回護(hù)士既要熟知其性能，還要熟練操作和保養(yǎng)，術(shù)前做好性能檢查并懸掛完好標(biāo)識(shí)。

3.4 體位管理

醫(yī)生、護(hù)士緊密配合安置手術(shù)體位、頭固定牢固并充分暴露切口部位，此手術(shù)體位為側(cè)臥位，患側(cè)向上，軀干抬高5°～10°，頭稍前傾，乳突處于手術(shù)區(qū)最高點(diǎn);適當(dāng)約束防墜床;使用減壓貼或啫喱墊防局部皮膚壓瘡;變換體位時(shí)保護(hù)脊椎，避免過度扭曲。

3.5 術(shù)中護(hù)理

3.5.1 眼部護(hù)理患者全麻后將患者上下眼瞼閉合，眼部用小敷貼帖服遮蓋雙眼，避免眼角膜過度暴露、干燥或被外力摩擦，術(shù)后出現(xiàn)眼結(jié)膜紅腫等眼部并發(fā)癥。

3.5.2 防管道滑脫常規(guī)將護(hù)皮膜剪成條，用來包裹患者口唇周圍與外露的氣管插管，防止呼吸管道意外脫落導(dǎo)致呼吸心跳驟停。

3.5.3 耳部護(hù)理用棉球塞住外耳道，避免消毒劑的刺激。

3.5.4 電凝儀的功率調(diào)節(jié)，巡回護(hù)士密切觀察手術(shù)進(jìn)度，根據(jù)術(shù)者要求，及時(shí)調(diào)節(jié)雙極電凝的輸出功率，隨時(shí)處于5～20W，以免因功率過大，傷及面神經(jīng)，造成術(shù)后面癱。

3.5.5 術(shù)中觀察患者生命體征變化及顱內(nèi)壓情況，并觀察小便量，遵醫(yī)囑適時(shí)調(diào)整輸液量。

3.6 手術(shù)部位感染控制

我國(guó)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)》對(duì)清潔手術(shù)切口感染率作如下規(guī)定≤1.5%。

3.6.1 此類手術(shù)要應(yīng)在百級(jí)凈化手術(shù)房間實(shí)施，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)，保證手術(shù)中手術(shù)房間門處于關(guān)閉狀態(tài)。手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.6.2 遵醫(yī)囑麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注抗生素，若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。

3.6.3 手術(shù)切口引流，選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，避免扭曲、打折，確保引流充分并妥善固定。搬運(yùn)或移動(dòng)患者時(shí)保持引流瓶始終低于切口的高度，避免引流物反流。

3.6.4 術(shù)中保暖，隨時(shí)遮蓋減少患者皮膚暴露，靜脈輸入37℃溫液體，采用溫生理鹽水沖洗手術(shù)部位，防止患者術(shù)中低體溫。

3.6.5 規(guī)范執(zhí)行外科手消毒保持術(shù)中手套完整無破損，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。若外科手消毒未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，可導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員手上所帶細(xì)菌進(jìn)入術(shù)野，引起術(shù)后切口感染。所以，有效的外科手消毒對(duì)預(yù)防術(shù)后切口感染的意義重大［4］。

3.6.6 環(huán)境表面清潔認(rèn)真核查無菌手術(shù)包，保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平，無菌器械桌、器械盤隨時(shí)保持整潔、干燥;術(shù)前顯微鏡頭及延伸臂術(shù)前用酒精擦拭消毒并保證無塵。

3.7 顯微神經(jīng)外科?？谱o(hù)士，手術(shù)中要了解手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，熟悉手術(shù)步驟和手術(shù)器械，醫(yī)護(hù)配合默契，安置顯微鏡一次性無菌保護(hù)套使其達(dá)到完整無菌狀態(tài)，并確保術(shù)中隨時(shí)調(diào)節(jié)鏡子焦距，傳遞顯微器械時(shí)勿戳破無菌鏡套，進(jìn)行責(zé)任血管探查、分離、減壓時(shí)，所用器械、棉片及Teflon墊片應(yīng)傳遞至顯微鏡視野內(nèi)，以便于醫(yī)生接取，要求穩(wěn)、準(zhǔn)、不可觸動(dòng)手術(shù)臺(tái)。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)調(diào)節(jié)電凝器的輸出功率，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織。隨時(shí)變換負(fù)壓吸引器的負(fù)壓調(diào)節(jié)，避免吸力過大傷及腦組織。通過默契配合，才能縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥，達(dá)到滿意手術(shù)療效。

4 結(jié)果

面神經(jīng)責(zé)任血管減壓手術(shù)，在墊離責(zé)任血管時(shí)要掌握既能將血管推開，又不致使血管破裂或受壓閉塞。每一個(gè)操作都必須精細(xì)，這是保證手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。通過評(píng)估并預(yù)見性實(shí)施有效地干預(yù)措施，所有患者在氣管插管全身麻醉下順利完成手術(shù)。術(shù)畢患者送復(fù)蘇室恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)、恢復(fù)良好的自主呼吸后拔氣管插管。本組116例患者手術(shù)中未發(fā)生意外及相關(guān)并發(fā)癥，均順利完成手術(shù)，手術(shù)療效達(dá)99.1%，術(shù)后隨訪患者及手術(shù)醫(yī)生滿意度大于98.7%。

［1］左煥琮，陳國(guó)強(qiáng)，袁越.顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣20年回顧(附4260例報(bào)告)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(11):684-687.

［2］鄒叔騁，黃紅星，劉博，等.面神經(jīng)血管減壓術(shù)中責(zé)任血管辨認(rèn)及處理技巧［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(7):12-14.

［3］魏革，左丹，胡玲，等.患者術(shù)中病情觀察指引的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47(6):510-512.

［4］張凡.不同洗手時(shí)間和清潔洗手法對(duì)外科手消毒效果的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，5:108-110.