曹文美

(江蘇省南京江北人民醫(yī)院心內(nèi)科 210048)

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟?。?］。冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，現(xiàn)已成為西方許多發(fā)達(dá)國家的首要死因。在我國占心臟病死亡人數(shù)的10%-20%［2］。目前，我國冠心病發(fā)病率也在逐年增加，主要與人們攝入過多脂肪及膽固醇、工作緊張、運(yùn)動(dòng)量少、吸煙等不健康生活方式密切相關(guān)［3］，不健康的生活方式和不尊醫(yī)行為是冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素。如何提高冠心病患者的自我監(jiān)測能力、生活自理能力、鞏固和提高治療效果、提高生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長壽命，是護(hù)理工作者研究的主要問題。我們對2013年4月至2013年12月入住我科的58例冠心病患者實(shí)施居家護(hù)理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 科護(hù)士長先參加學(xué)習(xí)班，然后組織護(hù)士長和骨干學(xué)習(xí)，分配任務(wù)，我們幾個(gè)人查閱大量資料，開拓思路。然后制定居家護(hù)理進(jìn)度表。我們自制了居家護(hù)理表格，包括冠心病患者居家護(hù)理入院評估表、冠心病患者居家護(hù)理出院評估表、冠心病患者居家護(hù)理出院后第一周評估表、冠心病患者居家護(hù)理出院后第四周評估表。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、住院號、診斷、身高、體重、煙酒史、血壓、血糖、既往用藥依從性、既往史、家族史、有無便秘、文化、心理情況、自理能力、經(jīng)濟(jì)情況、居住情況、用藥知曉情況、發(fā)作心絞痛時(shí)的應(yīng)對措施等。

1.2 表格制定好了，組織大家學(xué)習(xí)，教會(huì)大家怎樣去評估病人。教會(huì)大家怎樣對病人進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，讓病人提高治療的依從性。

1.3 臨床資料 選擇我科2013年4月至2013年12月住院冠心病患者61例，其中2例診斷不是冠心病退出路徑，1例死亡退出路徑。進(jìn)入居家護(hù)理路徑的58例冠心病患者，其中男43例，年齡24歲至90歲，平均年齡68歲;女15例，年齡55歲至86歲，平均年齡74歲。其中冠心病合并高血壓患者29例，冠心病合并腦梗死患者15例，冠心病合并糖尿病患者11例，支架植入患者28例。有焦慮患者10例，恐懼患者2例，抑郁患者1例。吸煙患者21例，便秘患者7例，飲食偏咸患者18例，治療依從性差患者11例，跌倒評分≥1分患者28例，平時(shí)不鍛煉者22例。初中及以下文化者37例，高中及以上文化者21例。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 均經(jīng)體檢、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為冠心病。

1.4.2 冠狀動(dòng)脈造影確診，符合缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.3 全部患者意識(shí)清醒、查體合作、無嚴(yán)重智能障礙、精神癥狀(障礙)或陽性家族史。

1.4.4 無溝通障礙者。

1.4.5 同意參加研究者。

2 居家護(hù)理干預(yù)方法

2.1 患者入院后24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士用冠心病居家護(hù)理入院評估表對患者進(jìn)行評估，根據(jù)患者存在的問題著重從以下幾個(gè)方面給予宣教和指導(dǎo)。

2.2 對所有患者進(jìn)行入院宣教，熱情接待并主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、探視時(shí)間、規(guī)章制度、安全措施、鄰床患者，消除其緊張陌生心理，并鼓勵(lì)家屬向患者表達(dá)愛意和關(guān)懷，有助于減輕或緩解精神壓力，增強(qiáng)適應(yīng)能力，減輕身心癥狀，提高患者依從性。

2.3 心理護(hù)理依據(jù)患者的身心狀況和認(rèn)知程度簡介疾病及治療配合過程。指出心理緊張與冠心病的關(guān)系，耐心細(xì)致的疏導(dǎo)患者，特別是對易激動(dòng)、性情暴躁、焦慮、恐懼的患者，要指導(dǎo)其注意性格塑造，保持情緒穩(wěn)定，心境平和，避免情緒激動(dòng)或過度緊張，遇事要沉著冷靜。當(dāng)有較大精神壓力時(shí)應(yīng)設(shè)法釋放，如向朋友或家人傾訴、與他人交談等，以緩解心理壓力，消除恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定。

2.4 飲食指導(dǎo)特別是對喜歡吃偏咸食物的患者，指導(dǎo)堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動(dòng)物脂肪內(nèi)臟，多吃含鉀高的食物、新鮮蔬菜、水果、保持大便通暢，肥胖者控制體重，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，戒煙戒酒，避免過飽、少吃零食等。

2.5 用藥護(hù)理根據(jù)病情指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持按時(shí)服藥，特別是服藥依從性差的患者，反復(fù)講解長期用藥的目的，指導(dǎo)正確服藥。對有并發(fā)癥的患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、糖尿病等并發(fā)癥。對嚴(yán)重的冠心病患者如心肌梗死、心絞痛要隨身帶上急救盒，以備急用。

2.6 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)合理而有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能有效預(yù)防冠心病，運(yùn)動(dòng)不僅能降低冠心病的發(fā)生率，同時(shí)也能減少心肌梗死的復(fù)發(fā)次數(shù)，降低病死率。掌握適度的運(yùn)動(dòng)量是冠心病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵，一般而言，40歲以上的冠心病患者，運(yùn)動(dòng)療法時(shí)最高心率控制在104-124次/分，運(yùn)動(dòng)初期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要小些，冠心病患者還要掌握運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率，耐力性項(xiàng)目如步行、慢跑、騎自行車可從10-15分鐘開始，逐漸延長至30分鐘左右，散步可延長至45-60分鐘，并根據(jù)年齡、病情、體力等情況酌定。達(dá)到適宜心率的累積時(shí)間應(yīng)在5分鐘以上，以太極拳、體操等準(zhǔn)備工作開始，最后以放松療法和呼吸練習(xí)結(jié)束。

2.7 便秘指導(dǎo)重視病人便秘指導(dǎo)是十分重要的。對便秘患者指導(dǎo)適當(dāng)飲水，增加粗纖維食物攝入，多吃新鮮蔬菜、水果，臥床患者指導(dǎo)腹部順時(shí)針方向按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的良好習(xí)慣。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開塞露塞肛。避免用力屏氣排便。

2.8 防跌倒護(hù)理對跌倒評分≥1分的患者，告知容易跌倒的危險(xiǎn)因素，如頭昏、乏力、長時(shí)間臥床突然變換體位、服用降壓藥后、貧血等。告知預(yù)防跌倒的措施，頭昏乏力時(shí)臥床休息，變換體位時(shí)動(dòng)作宜慢，采用循序漸進(jìn)方法，下床時(shí)先做30秒，再兩腳落地行走。室內(nèi)光線充足，沒有障礙物。地面潮濕時(shí)不要下床行走，穿防滑底鞋。對獨(dú)居老人，如果出現(xiàn)頭暈要立刻扶住就近的物體蹲下防止摔倒。老人盡量不要獨(dú)居。2.9睡眠指導(dǎo)冠心病患者保持科學(xué)的睡眠十分重要，要注意以下4個(gè)方面。

2.9.1 注意睡前保健 飲食不宜過飽，多喝湯類，吃易消化的食物，多飲水，按時(shí)就寢，上床前用溫水洗腳，并按摩雙足足心，促進(jìn)血液循環(huán)，保證睡眠質(zhì)量。

2.9.2 注意睡眠體位采用頭高腳低右側(cè)臥位，此體位使全身肌肉放松，呼吸通暢，減少回心血量，增加頭部血液供應(yīng)，有利于心臟休息和大腦休息。

2.9.3 注意晨醒時(shí)刻清晨是冠心病患者心絞痛、心肌梗死的多發(fā)時(shí)刻，因此，早晨醒來仰臥5-10分鐘進(jìn)行心前區(qū)和頭部按摩，起床后引一杯白開水以稀釋因睡眠失水而變粘稠的血液。

2.9.4 注意午睡教育醫(yī)學(xué)專家通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，每天午睡30分鐘可使冠心病患者的心絞痛發(fā)病率減少30%，但午睡要注意姿勢，勿坐著打盹。

2.10 健康指導(dǎo)

加強(qiáng)家屬和患者對冠心病的教育，組織專題講座、宣傳欄宣傳等方法向患者及家屬介紹冠心病的誘因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療的長期性等相關(guān)知識(shí)。

2.10.1 出院時(shí)責(zé)任護(hù)士對所管病人運(yùn)用冠心病患者居家護(hù)理出院評估表再次對患者進(jìn)行評估，對病人仍存在的不健康行為給予指導(dǎo)。

2.10.2 出院后第一周由專門人(護(hù)士長)對病人或家屬進(jìn)行電話隨訪，詢問患者目前情況，如用藥、飲食、大便、睡眠情況、有無心絞痛發(fā)作等。特別是對出院時(shí)仍存在的健康問題給予指導(dǎo)，評估患者是否改變不健康的行為，提醒患者門診復(fù)診。

2.10.3 出院后第四周由責(zé)任護(hù)士對病人或家屬再次進(jìn)行電話隨訪，詢問目前情況，了解患者不健康行為是否仍存在，了解門診復(fù)診情況，對不健康行為再次給予指導(dǎo)，了解患者需求。對獨(dú)居老人鼓勵(lì)家屬探望。

3 結(jié)果與討論

3.1 結(jié)果 通過我們對58例冠心病患者實(shí)施居家護(hù)理干預(yù)，焦慮、恐懼患者情緒穩(wěn)定，心情放松，病人感覺自己出院后還有醫(yī)護(hù)人員關(guān)心，還能得到醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，病人的遵醫(yī)行為提高了，復(fù)診率高了，滿意度提高了;7例便秘患者通過指導(dǎo)5例大便正常;21例吸煙患者通過指導(dǎo)有15例戒煙，6例吸煙量減少;治療依從性差的11例患者通過指導(dǎo)有9例依從性提高;飲食偏咸的18例患者通過指導(dǎo)都能吃清淡飲食;28例跌倒評分≥1分的患者通過指導(dǎo)在家沒再發(fā)生跌倒事件;平時(shí)不鍛煉的22例患者通過指導(dǎo)有15例患者根據(jù)自身情況采取散步、快走、做操等方式運(yùn)動(dòng)。

3.2 討論 通過居家護(hù)理干預(yù)我們發(fā)現(xiàn)，依從性好的患者很少有復(fù)發(fā)的情況;對于年齡大的，知識(shí)缺乏的患者，及時(shí)提醒到門診復(fù)診，開藥，減少病人漏服或不服藥，特別是對支架植入術(shù)的病人，可以防止支架內(nèi)血栓形成或再堵塞。對于那些出院后不注意生活規(guī)律、熬夜、吸煙、飲酒、不按時(shí)服藥或不服藥者復(fù)發(fā)率高。因此對冠心病患者實(shí)施居家護(hù)理干預(yù)既能有效遏制冠心病的再發(fā)，延緩病情，同時(shí)對提高患者的生活質(zhì)量也有重要意義。我們對58例患者采用的均是電話回訪，今后對特殊需要上門服務(wù)的患者采取上門家庭隨訪，筆者認(rèn)為效果會(huì)更好。

［1］馮正儀.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:87-98.

［2］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.5版.北京:人民出版社，2000:280-281.

［3］李霞，羅維.冠心病患者疾病相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(6):594-595.