孫秀娟

(山東省萊州市人民醫(yī)院 261400)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見病死率很高的危重癥之一，診斷多無困難，但是在臨床上有部分病人并沒有典型的心肌梗死臨床表現(xiàn)，而是表現(xiàn)為非典型癥狀，給醫(yī)生的診斷帶來困難，甚至造成漏診、誤診，應(yīng)引起高度重視。本文選擇我院不典型心肌梗死患者21例總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例患者中男性16例，女5例，年齡47－82歲，平均68歲。以上患者合并有高血壓7例，高血脂5例，合并有慢性支氣管炎、肺氣腫3例，糖尿病5例，1例患者有腦卒中病史。

1.2 不典型臨床表現(xiàn)21例患者均沒有典型AMI臨床癥狀，以心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的7例，誤診為冠心病、急性左心衰;以惡心、嘔吐、腹痛等消化道系統(tǒng)表現(xiàn)的有5例，誤診為急性胃炎;首發(fā)表現(xiàn)為急性腦血管病疾病的有4例，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、煩躁不安等意識障礙，肢體癱瘓、抽搐等，誤診為腦出血;以呼吸系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)的4例，誤診為慢性阻塞性肺病;患者表現(xiàn)為牙痛的1例，誤診為牙科病變。

1.3 心電圖不典型表現(xiàn) 小灶性梗死、再發(fā)梗死、心內(nèi)膜下梗死以及合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等均可導(dǎo)致心電圖不典型延緩出現(xiàn)梗死圖形及偽性改善，導(dǎo)致漏診［1］。

1.4 血清酶學(xué)改變20例患者均有血清心肌酶和肌鈣蛋白動態(tài)演變。

2 討論

2.1 AMI最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久地急性缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌缺血性壞死。針對典型臨床表現(xiàn)，臨床不難診斷。但是有部分心肌梗死患者臨床癥狀不典型，容易導(dǎo)致誤診或者漏診［2］。在本組病例中，患者表現(xiàn)為心力衰竭、惡心嘔吐、腹痛、意識障礙、肢體癱瘓、牙痛等癥狀，再加上患者原有的合并疾病，所以在開始的診斷中，容易誤診為左心衰、急性胃炎、腦出血、牙痛等。

2.2 不典型心肌梗死的發(fā)生可能與下列情況有關(guān)(1)老年人長期慢性冠狀動脈供血不足，心肌纖維化與變性，使感覺神經(jīng)末梢受損，疼痛敏感性下降，即痛閾升高，且老年人冠狀動脈粥樣硬化進展緩慢及復(fù)發(fā)性心肌梗死多，梗死可能發(fā)生在心肌“寂靜區(qū)”，或梗死面積小，或合并糖尿病損害感覺神經(jīng)，使疼痛敏感性下降;(2)心肌梗死時因心排血量下降或嚴(yán)重心律失常使腦供血不足，產(chǎn)生頭痛、頭暈、暈厥等癥狀;(3)心臟感覺纖維進入脊髓后與由上腹部傳來的感覺纖維共同匯聚于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使患者產(chǎn)生腹痛、惡心、嘔吐;(4)心肌梗死后心交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生痛覺向C2～T10脊神經(jīng)部位放射引起牙痛等癥狀。

綜上所述，非典型癥狀A(yù)MI由于其癥狀不典型，極易造成誤診與漏診。所以在診治過程中要重視疾病的鑒別診斷，善于發(fā)現(xiàn)有利疾病診斷的癥狀、體征，及時對患者進行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、血清心肌酶學(xué)和心肌肌鈣蛋白的測定，全面分析，正確診斷，為AMI的進一步治療贏得寶貴的時間。

［1］陳在嘉，徐義樞，恐華宇.臨床冠心病學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1996:269－271.

［2］黃永義.51例不典型心肌梗死首診體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，25(8):885－886.