孫秀艷(黑龍江省泰來(lái)縣中醫(yī)院 162400)

長(zhǎng)期臥床患者早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，并且有助于改善腸道載膜的結(jié)構(gòu)和功能，維持腸道的完整性，同時(shí)可避免腸道細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率。隨著營(yíng)養(yǎng)支持研究的深入及對(duì)腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激中重要作用的認(rèn)識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)在長(zhǎng)期臥床病人中的應(yīng)用日益增多，EN支持較腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持更符合生理，但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥也不容忽視，主要包括機(jī)械性—喂養(yǎng)導(dǎo)管堵塞;感染性—營(yíng)養(yǎng)液誤吸或營(yíng)養(yǎng)液在胃內(nèi)潴留反流入氣道所致的吸入性肺炎;胃腸性—惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、消化道出血;代謝性—高血糖等四個(gè)方面的并發(fā)癥，而誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難、發(fā)熱及心率加快，胸部X線可見(jiàn)肺葉斑片狀陰影或浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者引起成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，可危及生命。因此，探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的護(hù)理安全策略十分重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年內(nèi)科年收治住院患者100例，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者15例。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的有1人。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的因素 臥床病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的主要因素包括有意識(shí)狀態(tài)改變、吞咽功能障礙、體位不當(dāng)、胃內(nèi)殘留量、胃腸功能減弱、喂養(yǎng)量與方法、鼻飼管位置、護(hù)理人員安全意識(shí)等。其中體位不當(dāng)、吞咽功能障礙、意識(shí)狀態(tài)改變、胃腸功能減弱、胃內(nèi)殘留量為危險(xiǎn)因素，而喂養(yǎng)量與方法、鼻飼管位置、護(hù)理人員安全意識(shí)為保護(hù)因素。而在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生誤吸相關(guān)性最大的是病人的臥位問(wèn)題。而體位不當(dāng)是護(hù)理人員在臨床工作中最容易忽略，但卻是最容易去判斷的，由此可見(jiàn)正確臥位的重要性。

1.2.2 改良臥床病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法 將傳統(tǒng)臥床病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理設(shè)為對(duì)照組，其傳統(tǒng)護(hù)理方法為:責(zé)任護(hù)士按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)執(zhí)行護(hù)理，每天檢查并確認(rèn)鼻胃管或鼻腸管的固定情況及位置，按醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，體位的護(hù)理，保持管道的通暢，執(zhí)行口腔護(hù)理，并發(fā)癥的觀察、心理護(hù)理、對(duì)異常情況告知醫(yī)生并記錄。期間缺乏了護(hù)理人員的主動(dòng)評(píng)估過(guò)程，對(duì)安全隱患及相關(guān)預(yù)防措施沒(méi)有正確預(yù)測(cè)及實(shí)施，同時(shí)也缺乏一個(gè)執(zhí)行指導(dǎo)者及效果評(píng)價(jià)過(guò)程，護(hù)理效果體現(xiàn)在護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)水平上。為有效保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理安全，我們進(jìn)行了臥床病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的前瞻性研究，改良了臥床病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的方法?，F(xiàn)將改良臥床病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其改良護(hù)理方法為:成立營(yíng)養(yǎng)管理小組;制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理指引:包括評(píng)估、告知、準(zhǔn)備、實(shí)施、觀察、記錄;護(hù)理人員的培訓(xùn);護(hù)理人力資源及工作流程的重整;護(hù)理組長(zhǎng)班種和崗位重設(shè)。這樣，通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，對(duì)安全隱患有了預(yù)測(cè)、預(yù)防措施及時(shí)落實(shí);操作實(shí)施過(guò)程中有指導(dǎo)者;護(hù)理效果隨時(shí)有評(píng)估并跟蹤護(hù)理執(zhí)行情況。通過(guò)理論及臨床實(shí)踐的培訓(xùn)，護(hù)理人員整體知識(shí)水平有了提高。

應(yīng)用改良臥床病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方法執(zhí)行的營(yíng)養(yǎng)管理，其誤吸發(fā)生率明顯降低。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之前，對(duì)病人情況作全面護(hù)理評(píng)估，包括病人的病情、意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、咳嗽反射、胃腸功能、喂養(yǎng)量與方法、鼻飼管位置、是否使用呼吸機(jī)、臥位、有無(wú)禁忌癥等作充分的評(píng)估。嚴(yán)格掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及禁忌癥，對(duì)于意識(shí)改變、吞咽功能障礙、咳嗽反射強(qiáng)的病人，注意防止因管道的意外脫出而引起的誤吸。鼻飼前應(yīng)確認(rèn)管道的位置，并定期檢查。

2.2 體位的護(hù)理臥床病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，適當(dāng)抬高床頭約30度，但頸椎、胸椎、腰椎損傷和骨盆骨折的患者不適宜抬高床頭。抬高床頭不但有利于病人的呼吸，防止因長(zhǎng)期臥床病人引起的墜積性肺炎，而且可以預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人返流而引起的誤吸;同時(shí)抬高床頭約30度，有利于減少引起皮膚破損的剪切力;在進(jìn)行胸肺物理治療或床上浴等需要體位引流者可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。每天督促落實(shí)抬高床頭，使它成為臥床病人的護(hù)理常規(guī)。

2.3 選擇恰當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)量及方法 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間建議應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度，開(kāi)始時(shí)速度可減慢至20 ml/h，待胃腸道適應(yīng)后，根據(jù)患者的胃腸功能，是否存在腹脹、嘔吐、腹瀉以及胃儲(chǔ)留情況，判斷患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受程度，應(yīng)用12－24 h后輸注速度可逐步增至40－80 ml/h，最多不能超過(guò)120ml/h，每日總攝入量約1 000 ～1 500 ml?？刂扑俣鹊耐瑫r(shí)要注意營(yíng)養(yǎng)液的溫度和濃度，一般選擇營(yíng)養(yǎng)液的溫度為35－37℃從低濃度、低劑量開(kāi)始，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 胃內(nèi)殘留量的判斷臥床病人特別是機(jī)械通氣病人，病情較重，胃腸排空延遲，容易引起胃儲(chǔ)留，人工氣道吸痰時(shí)易刺激病人咳嗽增加腹壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)不及時(shí)致胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸。因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，每4～6 h回抽胃內(nèi)容物一次，如發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物150 ml，或胃內(nèi)殘留量大于前1h輸注量的兩倍為胃內(nèi)殘留量過(guò)多，應(yīng)減慢速度或停止輸注，必要時(shí)按醫(yī)囑給予胃動(dòng)力藥，促進(jìn)胃腸的排空。