陳義榮 張春鋒 石書宏

(江蘇省南通市第四人民醫(yī)院微創(chuàng)外科 226005)

大腸癌是我國(guó)較為常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率平均年增加3.9%［1］，僅次于男性的肺癌、前列腺癌和女性的乳腺癌，分別位居第3位和第2位［2］。目前臨床上根治大腸癌最根本、最有效的方法仍首選手術(shù)切除。自Jacobs等［3］1991年開展首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)以來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師操作技能的日益熟練和隨著愈來(lái)愈多的新型醫(yī)療器械的臨床應(yīng)用，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床上呈廣泛應(yīng)用趨勢(shì)，極大的減少了疾病給患者帶來(lái)的不便和痛苦。因其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、出血少等優(yōu)越性而臨床運(yùn)用中越發(fā)普及。由于癌細(xì)胞遠(yuǎn)

1 CO2氣腹的影響

處器官轉(zhuǎn)移導(dǎo)致病情的進(jìn)行性發(fā)展是目前導(dǎo)致大腸癌患者死亡率升高的最主要原因之一［4］。因此對(duì)于腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)術(shù)后癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的影響大小是目前臨床中存在爭(zhēng)議的話題［5］。

1.1 CO2氣腹的建立當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行大腸癌根治多采取CO2氣體建立氣腹，考慮到CO2氣體具有無(wú)毒害、副作用少等諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床上多采用CO2作為建立氣腹的介質(zhì)。

1.2 CO2氣腹的影響 使用CO2氣體建立氣腹是否對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散存在不同程度的影響，是目前存在爭(zhēng)議的熱點(diǎn)話題。

1.2.1 CO2氣腹壓力對(duì)腫瘤的影響 歐洲學(xué)者［6］建立CO2氣腹體外模型，認(rèn)為CO2氣腹的壓力大小與癌細(xì)胞的間隙蛋白的生長(zhǎng)速度呈正相關(guān)。在1－2d內(nèi)低壓力的情況下，細(xì)胞蛋白的生長(zhǎng)速度較慢，加大氣腹壓力，至5－10d時(shí)其生長(zhǎng)速度較前顯著加快。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［7］當(dāng)氣腹壓力＞16mmHg時(shí)腹腔內(nèi)可檢測(cè)到結(jié)、腸癌的轉(zhuǎn)移細(xì)胞且生長(zhǎng)速度較快。對(duì)于氣腹壓力的增高加快癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及生長(zhǎng)的發(fā)生機(jī)制，其最可能的原因與患者身體的當(dāng)前狀況、局部微環(huán)境變化的影響、細(xì)胞間隙連接蛋白的生長(zhǎng)速度及癌細(xì)胞的分化的高低程度、癌細(xì)胞數(shù)量的多少等因素較為密切［8］。而美國(guó)學(xué)者Tomita等［9］通過(guò)長(zhǎng)期比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)建立CO2氣腹研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式對(duì)于大腸癌腫瘤的轉(zhuǎn)移及生長(zhǎng)的速度、數(shù)量的比較差異均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前我科進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時(shí)正常使用的建立CO2的壓力一般為13－15mmHg，因術(shù)后隨訪觀察的時(shí)間較短，對(duì)于CO2氣腹的壓力對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的影響還有待于進(jìn)一步研究。

1.2.2 氣腹介質(zhì)的種類對(duì)腫瘤的影響 CO2、空氣、氦氣、氮?dú)饩勺鞲骨荤R手術(shù)的氣腹介質(zhì)。Lecuru等［10］報(bào)道CO2氣腹較空氣、氦氣等作為氣腹介質(zhì)更易引起癌細(xì)胞的擴(kuò)散，而非氣腹的腹腔鏡手術(shù)較使用氣腹介質(zhì)腹腔鏡手術(shù)的對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)影響最小。但Narducci等［11］發(fā)現(xiàn)，CO2與其他氣腹介質(zhì)和非氣腹的腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較，對(duì)癌細(xì)胞的的生長(zhǎng)速度未見明顯差別。國(guó)內(nèi)學(xué)者［12］利用48只SD大鼠模擬60min的腹腔鏡手術(shù)的相應(yīng)氣腹環(huán)境，術(shù)前向腹腔內(nèi)注入大量的直腸癌COLO－320細(xì)胞，分為CO2氣腹組、N2氣腹組和無(wú)氣腹腹腔鏡(LC)組同時(shí)觀察。結(jié)果表明N2、CO2氣腹未明顯增加直腸癌細(xì)胞對(duì)各重要臟器的侵襲，LC組腹腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)最低，另外兩組腹腔內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)數(shù)目類似，可見無(wú)氣腹介質(zhì)腹腔鏡手術(shù)能減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移及生長(zhǎng)。但非氣腹介質(zhì)腹腔鏡在臨床實(shí)際操作中存在諸多不便因素，雖有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，仍不能取而代之CO2作為常用的腹腔鏡手術(shù)的氣腹介質(zhì)［13］。

1.2.3 臨床調(diào)查 Park等［14］通過(guò)對(duì)1997－2009 年間曾進(jìn)行過(guò)大腸癌手術(shù)的210例患者進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床觀察研究，發(fā)現(xiàn)以CO2為氣腹介質(zhì)的腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腫瘤的轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率未見明顯增加。迄今為止，CO2作為氣腹介質(zhì)對(duì)直、結(jié)腸腫瘤轉(zhuǎn)移的遠(yuǎn)期影響雖沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，但CO2氣腹對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散及其生長(zhǎng)的影響還沒(méi)充足有力的證據(jù)，還需進(jìn)一步的通過(guò)臨床隨訪觀察待以證實(shí)，但就目前腹腔鏡手術(shù)首選的氣腹介質(zhì)仍是CO2。

2 手術(shù)戳口的種植轉(zhuǎn)移

腹腔鏡大腸癌手術(shù)戳口的種植轉(zhuǎn)移是近年來(lái)一直存在爭(zhēng)論的話題。查手頭資料，大量文獻(xiàn)研究表明是手術(shù)戳口是否導(dǎo)致處腫瘤種植轉(zhuǎn)移與手術(shù)者的操作熟練度和無(wú)瘤觀念密切相關(guān)，如若引以重視和加以防護(hù)是可以預(yù)防和消除［15］。但美國(guó)學(xué)者［16］研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡大腸癌手術(shù)戳口癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率未見顯著差異。因此，關(guān)于腹腔鏡大腸癌手術(shù)戳口腫瘤種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率高的理論仍未完全證實(shí)，盡管如此，筆者認(rèn)為腹腔鏡大腸癌手術(shù)仍需加強(qiáng)無(wú)瘤觀念，防患于未然。

3 腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤的根治性及療效

腹腔鏡大腸癌根治手術(shù)方法基本按照全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則進(jìn)行，評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)療效的指標(biāo)是手術(shù)的根治性效果。對(duì)于大腸惡性腫瘤是否施行腹腔鏡手術(shù)、是否能達(dá)到根治性要求，以及能否取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的治療效果燈方面目前仍存在一定分歧［17］。Laurent等［18］對(duì)471例大腸癌患者進(jìn)行研究分析，將腹腔鏡手術(shù)(238例)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)(233例)的臨床資料進(jìn)行對(duì)比。兩組患者分別有92%和94.8%的患者施行了TME切除，兩組患者的局部復(fù)發(fā)率分別為3.9%和5.5%，術(shù)后5年生存率分別為82%和79%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Breukink等［19］同樣對(duì)腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，腹腔鏡組在腫瘤周邊切緣、清掃的淋巴數(shù)目、全直腸系膜切除術(shù)根治的比例均與開腹手術(shù)組無(wú)明顯差異。此外，研究表明［20］大腸癌患者腫瘤遠(yuǎn)端切緣應(yīng)有3cm，小于2cm者局部復(fù)發(fā)率為16%，而大于2cm者局部復(fù)發(fā)率約為5.8%，且腹腔鏡大腸癌手術(shù)可取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相類似的長(zhǎng)期療效。由此可見，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡大腸癌根治手術(shù)的治療原則和手術(shù)的方式、范圍并沒(méi)有改變，只是手術(shù)方式及器械的變化。因此，只要嚴(yán)格遵守相應(yīng)的手術(shù)治療原則，實(shí)施精確的手術(shù)操作方式，即可取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的治療效果。

4 其他因素

腹腔鏡手術(shù)對(duì)大腸癌的影響除上述的CO2氣腹、手術(shù)戳口的種植轉(zhuǎn)移等影響因素外，還與患者的疾病分期、術(shù)中的中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)者的熟練程度等因素相關(guān)［21］。周坤等［22］在手術(shù)前后分別對(duì)25例大腸癌患者外周血癌細(xì)胞的數(shù)量進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)行腹腔鏡手術(shù)的患者外周血癌細(xì)胞數(shù)量與腫瘤的Dukes分期、分化程度密切相關(guān)。且越晚的Dukes分期和越低的腫瘤分化程度發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性越大。Anthuber等［23］在四百余例擬接受手術(shù)治療的原發(fā)大腸癌患者中有選擇Dukes分期為早期100例患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，余患者行傳統(tǒng)開腹術(shù)，經(jīng)過(guò)3－5年的隨訪發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)患者的戳口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率及術(shù)后生存率等方面的比較無(wú)顯著性差異。此外再結(jié)合2012年的USA大腸癌治療指南［24］，可見并非所有的大腸癌患者都能進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于局部晚期腫瘤行傳統(tǒng)開放手術(shù)并不影響其遠(yuǎn)期治療效果。此外對(duì)于發(fā)生腫瘤浸潤(rùn)，腹腔內(nèi)粘連等大腸癌患者術(shù)中還會(huì)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的開腹術(shù)［25］。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，腹腔鏡大腸癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，臨床中運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療大腸癌地技術(shù)安全可靠的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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