陸清溪 石 禹

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 226006)

圍產(chǎn)期用藥的安全性直接關(guān)系到下一代的身心健康。妊娠期間胎兒的生長和發(fā)育處于不同階段，器官和功能尚不健全，用藥不當(dāng)，就會產(chǎn)生不良影響。從1957年妊早期婦女服用沙立度胺(反應(yīng)停)后發(fā)生萬余例"海豹肩畸胎"，到1966年發(fā)現(xiàn)母親服用己烯雌酚導(dǎo)致少女罹患陰道癌等不良事件，引起全球?qū)λ幬镏禄饔玫闹匾暎?］。此外，許多藥物能從母乳中排泄，影響嬰兒的生長發(fā)育，或可能引起中毒，也提示哺乳期婦女用藥應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊。因此，藥師如何發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，如何與圍產(chǎn)期婦女及家屬進(jìn)行溝通，指導(dǎo)其安全、合理、有效地用藥，是藥師的一項基本技能，也是藥師的重要工作職責(zé)。本文從窗口發(fā)藥、門診藥物咨詢、處方及醫(yī)囑審核等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，將幾個需要特別注意的問題總結(jié)如下。

1 目前存在的問題

(1)圍產(chǎn)期患者需用藥物治療時因過于擔(dān)心藥品不良反應(yīng)而不肯用藥以致病情加重。(2)藥品說明書中對于圍產(chǎn)期婦女用藥警示語給人模棱兩可的感覺，給安全用藥帶來隱患。(3)圍產(chǎn)期婦女因各種原因使用孕婦禁用的藥品［2］。(4)在實施藥物治療時未考慮患者在圍產(chǎn)期時藥物與白蛋白結(jié)合少，血中游離增加。(5)在實施藥物治療時未考慮孕期藥物體內(nèi)代謝增加、藥物半衰期縮短。(6)妊娠期高血壓或慢性肝炎等合并肝功能不全時，對所用藥物的半衰期沒有重新估計。

2 藥師對于妊娠期合理用藥的咨詢及指導(dǎo)

(1)在妊娠頭3個月用藥要特別謹(jǐn)慎，應(yīng)盡量選用對孕婦及胎兒安全的藥物，孕早期避免使用C類、D類藥物。(2)單藥有效的避免聯(lián)合用藥;有療效肯定的老藥避免用尚難確定對胎兒有無不良影響的新藥。(3)在妊娠期用藥過程中要注意藥物劑量宜小不宜大，避免盲目大劑量，長期使用。(4)如可局部用藥時盡量避免全身用藥，如滴蟲性陰道炎，甲硝唑陰道用藥比全身用藥要安全。(5)在妊娠期選用抗菌藥物不僅要考慮抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，還要結(jié)合藥物在孕產(chǎn)婦體內(nèi)過程和藥物代謝動力學(xué)特點，對疑有感染的孕婦，均建議其進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查及細(xì)菌學(xué)檢查，必要時應(yīng)對分離出的致病菌做藥敏試驗。根據(jù)藥敏試驗權(quán)衡利弊，選擇好各種抗菌譜的藥物。從藥師角度出發(fā)一般多建議采用青霉素或第二 、三、四代新型的頭孢菌素多次給藥。

3 藥師對于哺乳期合理用藥的咨詢及指導(dǎo)

(1)選藥應(yīng)慎重:對可用可不用者的藥物盡量不用;必須用者要謹(jǐn)慎應(yīng)用，療程不要過長，劑量不要過大。(2)藥物對母親和哺乳嬰兒會有哪些危害和影響，要進(jìn)行利弊權(quán)衡。如所用藥物弊大于利，則應(yīng)停藥或選用其他藥物和治療措施。(3)用藥過程中要注意觀察不良反應(yīng)，選擇對母親和嬰兒危害和影響小的藥物替代。(4)避免使用長效藥物及多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，而盡量選用短效藥物，以單劑療法代替代多劑療法［3］。(5)注意哺乳時間。母親可在喂奶后立即服藥。調(diào)整下次哺乳的時間并盡量可能推遲，使間隔至4小時或更長一些，避免在乳母血藥濃度高峰期間喂養(yǎng)。(6)如果乳母必須使用某種藥物進(jìn)行治療，而此種藥物對嬰兒會帶來危害時，可考慮暫時采用人工喂養(yǎng)。

4 縝密審核處方及醫(yī)囑，促進(jìn)合理用藥

處方及醫(yī)囑審核是藥師需要履職的一項基礎(chǔ)性工作，也是藥師參與臨床合理用藥的一種有力手段。筆者在審核處方調(diào)配藥品時凡遇見特殊人群用藥比如圍產(chǎn)期婦女用藥時就特別小心，例如對于患有肝病的孕婦處方:保肝藥多烯磷脂酰膽堿注射液中不能加入含有金屬離子的注射液，故不宜選用0.9%氯化鈉注射液，而應(yīng)選用葡萄糖注射液為溶媒。還有醫(yī)生為孕期婦女開具孕婦禁用的藥品如復(fù)方甲氧那明膠囊等等，藥師必須以身作則，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生用藥存在的問題，通過合理而巧妙的干預(yù)，讓醫(yī)生及時了解及改進(jìn)存在的問題，進(jìn)一步提高處方及醫(yī)囑質(zhì)量。藥師通過參與處方及醫(yī)囑點評工作，加強藥學(xué)知識及醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，不斷更新專業(yè)知識，提高自身素質(zhì)，進(jìn)一步提高藥師審方能力，與醫(yī)生有效的溝通交流，以提高醫(yī)院合理用藥水平，保證患者得到安全、經(jīng)濟、有效的治療。

5 理性看待藥品說明書中標(biāo)注孕婦及哺乳期婦女用藥警示語

在圍產(chǎn)期婦女用藥方面，目前藥品說明書上普遍采用禁用、慎用、忌用、忌服、不建議使用、不宜使用、不宜服用、不宜應(yīng)用、不宜用于、避免使用、避免應(yīng)用、原則上不用此藥、一般不用、暫停哺乳，以及美國食品與藥品管理局(FDA)妊娠用藥分類等說法。其中“避免使用、避免應(yīng)用、不宜服用、不宜使用、不宜應(yīng)用、不宜用于”應(yīng)該是比較嚴(yán)重的警示，如果患者遇到這樣的警示，最好選擇其它藥，以免出現(xiàn)不必要的后果。這些眾多的描述，有時容易給人模棱兩可的感覺，給安全用藥帶來隱患。藥師在門診藥物咨詢或者查閱藥品說明書時遇到圍產(chǎn)期人群用藥要能夠理性看待這些字眼，隨著患者自我保護(hù)意識不斷提高，藥品說明書上的孕婦、哺乳期婦女的警示語已經(jīng)教為簡明、準(zhǔn)確、易懂、不斷規(guī)范化。醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)多關(guān)注孕婦、哺乳期婦女用藥，保證臨床合理用藥以及患者用藥安全、有效，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

6 討論

通過藥師在圍產(chǎn)期合理用藥中的指導(dǎo)作用下我們發(fā)現(xiàn)，首先要求藥師須具有藥學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的雙重知識結(jié)構(gòu)。藥師要具有較強的審方能力，藥物咨詢能力，用藥指導(dǎo)等能力。由于咨詢服務(wù)是醫(yī)院接觸患者最多的部門之一。藥師通過咨詢工作可以積累豐富的用藥實踐經(jīng)驗、通過咨詢服務(wù)還可以發(fā)現(xiàn)藥患雙方存在的問題，并提出解決的辦法。向患者提供各層次、全方位的藥物知識宣傳，推進(jìn)合理用藥的安全性、有效性、適用性和經(jīng)濟性。其次藥師良好的語言溝通服務(wù)技巧，可以提高患者合理用藥的依從性，藥師除了要有高度的責(zé)任心、優(yōu)良的業(yè)務(wù)素質(zhì)和嫻熟的業(yè)務(wù)技能外，還應(yīng)具有較強的語言溝通能力川語言應(yīng)該邏輯嚴(yán)密、通俗易懂，絕不能模棱兩可，使患者產(chǎn)生誤會或曲解藥師本意［4］。另外提供人性化的服務(wù)理念患者，不但需要藥物治療，同時更需要心理上的良性影響由于患者患有疾病，心理、精神、經(jīng)濟上負(fù)擔(dān)較重，在咨詢服務(wù)工作過程中，藥師對患者應(yīng)有強烈的責(zé)任心、同情心、盡心盡力、體貼人微、竭誠為患者服務(wù)。

總之，藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。藥師在窗口發(fā)藥、圍產(chǎn)期婦女中提供用藥咨詢等可以指導(dǎo)圍產(chǎn)期婦女正確的使用藥物，同時也能為臨床醫(yī)生提供全面的藥物信息，以杜絕圍生期患者不安全用藥的隱患。

［1］虞燕霞，陳久艷，張經(jīng)等.1813例圍產(chǎn)期婦女用藥咨詢分析與探討［J］.中國藥學(xué)雜志 2012，47(11):872－874.

［2］何英，韋玉姣.淺議哺乳期保健與用藥［J］.醫(yī)學(xué)信息2013，26(4):71 －72.

［3］陳艷曉.眼科外用藥說明書中孕婦及哺乳期婦女用藥項的調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生2014，30(1):92 －96.

［4］陳力，趙力艷.張伶俐等.藥物進(jìn)入乳汁的機制及哺乳期婦女用藥安全［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志2012，8(5):552－555.