王麗梅

（甘肅省會(huì)寧縣人民醫(yī)院 甘肅 會(huì)寧 730700）

1 臨床資料

本院2011年12月-2012年12月共收治產(chǎn)后出血患者52例。其中，本院分娩18例，院外分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血34例，年齡20～43歲。經(jīng)陰道分娩42例，剖宮產(chǎn)10例。出血原因：子宮收縮乏力32例，胎盤(pán)因素13例，軟產(chǎn)道損傷5例，凝血功能障礙2例。有妊娠合并癥15例。

2 產(chǎn)后出血的原因

2.1 子宮收縮乏力：全身因素，產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張，產(chǎn)程時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)，造成產(chǎn)婦體力衰竭；臨產(chǎn)后過(guò)多地輸入鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、解痙劑；產(chǎn)婦合并有急慢性的全身性疾??；局部因素，子宮過(guò)度膨脹 如：多胎妊娠，巨大兒，羊水過(guò)多，使子宮纖維過(guò)度伸展，失去彈性；子宮肌水種，如妊娠高血壓綜合征或嚴(yán)重貧血。子宮肌纖維發(fā)育不良，如妊娠合并子宮肌瘤或子宮畸形，影響子宮肌的正常收縮；胎盤(pán)早剝所致子宮胎盤(pán)卒中，以及前置胎盤(pán)均可以引起產(chǎn)后出血。

2.2 軟產(chǎn)道損傷：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒方面的因素急產(chǎn)、胎兒過(guò)大，軟產(chǎn)道組織彈性差，產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)；保持會(huì)陰不當(dāng)由于助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)，會(huì)陰側(cè)切過(guò)小，致胎兒娩出時(shí)，形成會(huì)陰裂傷；胎盤(pán)因素。

2.3 胎盤(pán)部分剝離或剝離后滯留，胎盤(pán)嵌頓，防礙宮縮；胎盤(pán)粘連 多次人工流產(chǎn)易致子宮內(nèi)膜受損而發(fā)生感染，子宮內(nèi)膜炎可導(dǎo)致胎盤(pán)粘連；胎盤(pán)胎膜殘留，因過(guò)早牽拉臍帶及過(guò)早用力揉擠子宮所致；胎盤(pán)植入部分胎盤(pán)植入，因胎盤(pán)部分剝離、部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，血竇不能關(guān)閉而引起子宮出血，而完全性植入則因未剝離而不出血。

2.4 凝血功能障礙：妊娠并發(fā)癥 常有重度妊高癥、重型胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、死胎滯留過(guò)久，影響凝血功能，發(fā)生DIC；合并凝血功能障礙性疾病，如血小板減少，白血病，再生障礙性貧血，重型肝炎等。

3 護(hù)理措施

3.1 開(kāi)展圍產(chǎn)期保健，在孕早期需要實(shí)施孕婦管理，并進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查，不宜妊娠者應(yīng)及時(shí)在早孕應(yīng)該停止妊娠。在產(chǎn)前檢查中，做好孕期宣教，指導(dǎo)正確飲食，避免或減少巨大兒的發(fā)生率。在資料統(tǒng)計(jì)時(shí)應(yīng)該詳細(xì)了解孕婦的具體情況，包括了：家族史、分娩史等，這樣能夠在短時(shí)間盡快發(fā)現(xiàn)并糾正貧血相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于妊高癥、肝炎、貧血、多胎妊娠、羊水過(guò)多、血液病等高危妊娠者，需要安排其提早入院接受護(hù)理觀察。在護(hù)理過(guò)程中需要結(jié)合孕婦的實(shí)際情況做好心理護(hù)理工作，以此來(lái)降低孕婦在分娩過(guò)程中的焦慮、恐懼心理，讓孕婦能夠保持一個(gè)良好的狀態(tài)接受分娩。

3.2 產(chǎn)程觀察與護(hù)理：第一產(chǎn)程，需要親人陪護(hù)在孕婦的身邊，對(duì)孕婦進(jìn)行良好的溝通與心理疏導(dǎo)并盡量滿足產(chǎn)婦的基本需要，例如：及時(shí)補(bǔ)充高能量的飲來(lái)降低產(chǎn)婦的體力消耗。時(shí)刻觀察胎心、宮縮情況，按時(shí)進(jìn)行肛查以分清宮口開(kāi)張情況，并及時(shí)處理產(chǎn)程延緩和停滯等異常情況，例如：需要手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)于可能出現(xiàn)的異常情況要做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。需要催產(chǎn)素時(shí)應(yīng)該安排專人守護(hù)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

第二產(chǎn)程，必須要采取無(wú)菌操作，引導(dǎo)產(chǎn)婦準(zhǔn)確使用腹壓；觀察胎心變化；預(yù)防會(huì)陰感染；合理地進(jìn)行做好會(huì)陰側(cè)切；胎兒娩出時(shí)要把握好速度。若患者出現(xiàn)雙胎、羊水過(guò)多、滯產(chǎn)、胎盤(pán)早期剝離、多產(chǎn)及以往有產(chǎn)后出血史等，當(dāng)胎兒前肩娩出后要立刻采用宮縮素，以促進(jìn)子宮收縮并降低出血。

第三產(chǎn)程，科學(xué)處理胎盤(pán)娩出。當(dāng)胎兒娩出后、胎盤(pán)尚未完全剝離之前，不能立刻牽拉臍帶或按摩、擠壓子宮，以免引起胎盤(pán)部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻；當(dāng)出現(xiàn)胎盤(pán)剝離征象時(shí)要做好協(xié)助胎盤(pán)娩出工作，對(duì)胎盤(pán)、胎膜仔細(xì)檢查確保其完整無(wú)損。在日?？醋o(hù)中要做好常規(guī)檢查工作，主要是觀察軟產(chǎn)道是否出現(xiàn)裂傷，若存在就必須及時(shí)實(shí)施縫合。把聚血盤(pán)放置于產(chǎn)婦臀下進(jìn)行出血量的測(cè)量。

產(chǎn)后病情觀察，產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，必須在產(chǎn)房密切觀察產(chǎn)婦的生命體征及全身情況，確保產(chǎn)婦安靜休息；注意觀察宮縮及陰道的出血情況；對(duì)于出血量、顏色、氣味做好詳細(xì)地記錄。在與產(chǎn)婦交流溝通時(shí)要給予足夠的關(guān)懷，例如：注意有無(wú)口渴、打哈欠、惡心、嘔吐、四肢冰冷的休克前兆，如果出現(xiàn)異常癥狀需要立刻取休克體位、吸氧、保暖，及時(shí)建立2條及以上靜脈通路并按照醫(yī)生要求準(zhǔn)確及時(shí)輸液、輸血，對(duì)病人及家屬給予安慰，避免出現(xiàn)過(guò)度的恐懼害怕。對(duì)血壓、脈搏、皮膚顏色、表情、尿量等密切監(jiān)測(cè)并注意其變化，詳細(xì)地記錄出入量。護(hù)理人員要配合協(xié)助醫(yī)師實(shí)施搶救并做好止血的準(zhǔn)備工作。若患者接受治療后依舊不能停止出血，應(yīng)當(dāng)考慮行子宮全切術(shù)，盡一切努力保證患者的生命安全。

4 緊急護(hù)理

囑產(chǎn)婦臥床休息，密切監(jiān)測(cè)其生命體征、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量，及早發(fā)現(xiàn)休克的早期征兆。密切注意子宮復(fù)舊情況；迅速建立良好的靜脈通路，做好輸血前的準(zhǔn)備工作，加快輸液速度，遵醫(yī)囑輸液輸血，以維持足夠的循環(huán)血量；準(zhǔn)確收集并測(cè)量出血量、顏色、氣味及有無(wú)凝血塊等。發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，準(zhǔn)確收集測(cè)量出血量對(duì)積極糾正休克，減少產(chǎn)后出血的并發(fā)癥，降低死亡率有重要意義；遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或?qū)m縮劑；密切配合醫(yī)生積極查找出血原因，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救工作。

5 心理護(hù)理

耐心聽(tīng)取病人的敘述，給予心理支持；適當(dāng)?shù)馗嬖V產(chǎn)婦有關(guān)的病情，增加產(chǎn)婦對(duì)病情的了解，增強(qiáng)其安全感。

6 預(yù)防感染的護(hù)理

保持環(huán)境清潔，室內(nèi)通風(fēng)30min，每天2次，定期消毒；保持床單的清潔、平整干燥，經(jīng)常更換衛(wèi)生墊，使滋生細(xì)菌的培養(yǎng)基減少；保持會(huì)陰清潔，1‰新潔爾滅抹洗會(huì)陰，每天2次；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

7 一般護(hù)理

保證產(chǎn)婦充足睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量飲食，多食富含鐵的食物，宜少量多餐；病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)下床活動(dòng)，活動(dòng)量應(yīng)逐漸增加；早期指導(dǎo)，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，可刺激子宮收縮，以利惡露排出。

4 討論

總之，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)并糾正貧血，是預(yù)防產(chǎn)后出血措施之一。如有雙胎、羊水過(guò)多、妊高征及有產(chǎn)后出血史等危險(xiǎn)因素的孕婦，入院后要做好各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，注意有無(wú)出血傾向。對(duì)于合并凝血功能障礙，嚴(yán)重肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女，及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠。產(chǎn)后30分鐘內(nèi)新生兒早吸吮，母嬰皮膚接觸，使腦垂體分泌釋放內(nèi)源性催產(chǎn)素，加強(qiáng)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。產(chǎn)后1～2小時(shí)常規(guī)檢查宮底高度并壓出宮腔積血，對(duì)有遲緩性子宮乏力性出血傾向者，除給縮宮素外，隨時(shí)擠壓宮底，記錄產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)的出血總量，有利于早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血先兆。

同時(shí)，焦慮與抑郁是增加產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。產(chǎn)婦過(guò)度焦慮和疲勞可導(dǎo)致一系列病理生理反應(yīng)和內(nèi)分泌改變，使子宮收縮減弱，疼痛敏感，產(chǎn)程延長(zhǎng)及出血過(guò)多。分娩本是一個(gè)正常的生理過(guò)程，但有些產(chǎn)婦對(duì)分娩不了解，產(chǎn)生心理恐懼，造成精神緊張。也有的產(chǎn)婦過(guò)分看重男嬰，一時(shí)精神崩潰導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。因此實(shí)施心理干預(yù)，控制和消除不良情緒，有助于降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

［1］ 鄭修霞，夏海鷗，主編.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（本科教材）.第三版.

［2］ 何仲，主編.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)（?？平滩模?第一版.