白艷霞，王林古，陳陽(yáng)靜，權(quán) 芳

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，西安 710061;*通訊作者，E-mail:wanglingu1964@163.com)

對(duì)于慢性中耳炎患者，中耳乳突根治手術(shù)的目的主要是徹底清除鼓室、鼓竇、乳突腔內(nèi)的病變，重建聽力并力求干耳。在諸多影響中耳炎手術(shù)療效的因素中，后鼓室隱匿病灶未徹底清除往往是炎癥復(fù)發(fā)的重要原因，如何做到在徹底清除中耳病灶的前提下，最大限度保留中耳和外耳道的結(jié)構(gòu)和功能是目前值得探討的問題［1］。我科自 2008－04～2011－04進(jìn)行中耳乳突根治手術(shù)125例，均采取后鼓室入路探查和清理病變，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

125例慢性中耳炎患者中，男80例，女45例。年齡21－75歲，中位年齡45.4歲。慢性中耳炎病史均在3年以上，術(shù)前纖維耳鏡檢查顯示:鼓膜緊張部大穿孔51例，松弛部穿孔38例，邊緣型穿孔36例。根據(jù)分型標(biāo)準(zhǔn)，單純型29例，骨瘍型37例，膽脂瘤型59例。125例患者中，48例行完璧式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)，77例行開放性乳突根治+鼓室成形術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

29例患者手術(shù)在全麻下進(jìn)行，96例患者手術(shù)在局麻下進(jìn)行。取耳后切口，向上分至顳肌表面，切取顳肌筋膜備用。做耳后梯形肌骨膜瓣，顯微鏡下行乳突輪廓化，暴露鼓竇，開放上鼓室并清理上鼓室前隱窩病變，術(shù)前中耳CT顯示中耳乳突腔病變范圍廣泛的病例，予以磨除上鼓室外側(cè)壁。對(duì)于病變范圍局限于后鼓室、鼓竇及乳突腔的病例保留部分上鼓室外側(cè)壁。以砧骨短腳及砧骨窩為標(biāo)志沿乳突方向磨薄外耳道后壁，進(jìn)入后鼓室，暴露面神經(jīng)隱窩，鼓室竇等結(jié)構(gòu)［2］。探查聽骨鏈，分離砧鐙關(guān)節(jié)并取出砧骨，部分病例剪斷鼓索神經(jīng)。分離錘骨并取出，定位蹬骨及前庭窗后清理后鼓室錐隱窩、面神經(jīng)隱窩的病變組織及鐙骨周圍病變組織。輕觸鐙骨頭詢問患者聲強(qiáng)變化，選擇合適的鈦合金聽小骨連接鐙骨頭與鼓膜，將顳肌筋膜覆蓋于鈦合金聽小骨表面。將耳后肌骨膜瓣自中間剪開并充填于乳突腔，術(shù)腔碘仿紗條填塞，2周后抽取紗條。術(shù)后每2周門診復(fù)診，行中耳術(shù)區(qū)換藥直至干耳。

2 結(jié)果

125例患者術(shù)后隨訪12－24個(gè)月，獲干耳121例，4例未干耳。其中48例行完璧式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)的，46例術(shù)后達(dá)到“干耳”效果，20例術(shù)后聽力提高＞15 dB。77例行開放性乳突根治+鼓室成形術(shù)，75例術(shù)后達(dá)到“干耳”效果，45例術(shù)后聽力提高＞15dB。125例患者中，達(dá)到“干耳”效果121例，“干耳”率達(dá)96.8%;術(shù)后聽力提高＞15 dB患者65例，占52.0%。

病理結(jié)果為炎性肉芽組織即骨瘍型中耳炎37例中2例未干耳，病理結(jié)果為脫落壞死上皮、角化物和膽固醇結(jié)晶即膽脂瘤型中耳炎59例中2例未干耳。125例患者中平均聽力提高＞15 dB 65例，占所有患者的52.0%;術(shù)后無(wú)面神經(jīng)麻痹癥狀發(fā)生，11例出現(xiàn)輕度發(fā)作性眩暈，15例出現(xiàn)間斷性耳鳴癥狀。出現(xiàn)眩暈或耳鳴的患者術(shù)后1－3月后癥狀消失。

3 討論

隨著耳顯微外科的發(fā)展，關(guān)于慢性中耳炎的外科治療，在徹底清除病灶的同時(shí)保留或改善中耳及外耳道的生理結(jié)構(gòu)的觀點(diǎn)目前得到共識(shí)［3］。在慢性中耳炎手術(shù)方式的選擇上，術(shù)中根據(jù)病變的分布范圍決定是否保留外耳道骨壁及中耳上鼓室外側(cè)壁等結(jié)構(gòu)。手術(shù)的最終目的是徹底清除病灶獲得干耳，在此基礎(chǔ)上重建聽骨鏈結(jié)構(gòu)及鼓室外側(cè)壁。根據(jù)是否保留骨性外耳道后壁，慢性中耳炎鼓室成形術(shù)可分為完璧式和開放式。其中，完璧式鼓室成形術(shù)保留了生理狀態(tài)的外耳道并恢復(fù)中耳換氣的通道，但清理病變的范圍局限。開放式鼓室成形術(shù)暴露病變組織充分，有利于徹底清除病變，降低中耳炎癥的復(fù)發(fā)率［4］。完璧式和開放式鼓室成形術(shù)各具有優(yōu)缺點(diǎn)，兩種手術(shù)方式術(shù)后聽力提高無(wú)明顯差別［5］。

目前影響慢性中耳炎手術(shù)療效的因素包括:①中耳肉芽、膽脂瘤病變清理不徹底，特別是后鼓室隱匿病灶的存留。②術(shù)腔肉芽組織過度生長(zhǎng)，瘢痕增生造成引流不暢。③患者為過敏體質(zhì)或?qū)植克幬镞^敏。④術(shù)后未能保持術(shù)腔清潔狀態(tài)或異物存留［6］。其中病灶清除欠徹底是中耳乳突根治術(shù)后復(fù)發(fā)的最主要的原因。對(duì)于復(fù)發(fā)的病例中殘留病灶的分析，目前認(rèn)為主要分布于后鼓室面神經(jīng)隱窩、錐隱窩、鼓室上隱窩，均毗鄰面神經(jīng)。以上區(qū)域初次手術(shù)及二次手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)均較大，有時(shí)也容易成為手術(shù)的“保守”區(qū)域。后鼓室位于相當(dāng)于鼓膜后緣后方的鼓室腔，內(nèi)有錐隱窩和面神經(jīng)隱窩，介于前庭窗、蝸窗和鼓室后壁之間的腔隙，空間狹小且容納較多的重要解剖結(jié)構(gòu)，這些精細(xì)結(jié)構(gòu)如錐隆起、面神經(jīng)垂直段、砧骨窩等結(jié)構(gòu)存在著解剖的變異性，如對(duì)這些解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足，術(shù)中操作欠妥當(dāng)可造成病灶的殘留［7，8］。錐隱窩和面神經(jīng)隱窩常為病灶隱匿的部位，尤其是膽脂瘤性中耳炎，后鼓室區(qū)域更易于病灶存留。術(shù)中應(yīng)特別注意位于卵圓窗和圓窗深面之間的鼓室竇病灶的清理，此區(qū)域?yàn)槟懼龅暮冒l(fā)部位，對(duì)其病灶的清除可使用直角剝離器。對(duì)于面神經(jīng)隱窩中的鐙骨及前庭窗龕結(jié)構(gòu)，通過使用顯微器械清理包括鐙骨周圍、面神經(jīng)水平段腹側(cè)及垂直段前內(nèi)側(cè)的肉芽、鼓室硬化灶及鱗狀上皮。用電鉆完整顯現(xiàn)面神經(jīng)垂直段骨管，由此入路清除面神經(jīng)管周圍及迷路等處的病灶，剝除由外耳道深入鼓室的鱗狀上皮。

在開放后鼓室的過程中，既往中耳乳突根治傳統(tǒng)手術(shù)中，通過斷“橋”，削低面神經(jīng)嵴等步驟清理鼓室腔的病變，如果面神經(jīng)嵴削低得不充分而形成“門坎”，則防礙術(shù)腔通常引流［9］。我們?cè)谑中g(shù)中通過從乳突方向磨薄外耳道后骨壁，使得面神經(jīng)垂直段骨管相對(duì)偏后，更易暴露后鼓室而進(jìn)入面神經(jīng)隱窩清理病變，后磨除外耳道后骨壁，可避免傳統(tǒng)手術(shù)方式的不足，使術(shù)后引流更加通暢。

在手術(shù)中應(yīng)盡量去除導(dǎo)致中耳炎癥復(fù)發(fā)的因素，掌握好完璧式乳突根治術(shù)+鼓室成形術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)于病灶包繞鐙骨的病例，應(yīng)仔細(xì)徹底地清除鐙骨周圍病變，對(duì)于常規(guī)后鼓室切開難以徹底切除病灶的病例，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)標(biāo)志，游離面神經(jīng)后由淺入深地徹底開放后鼓室。對(duì)于鼓室竇較深的病例，過分磨低外耳道后壁存在損傷面神經(jīng)的機(jī)率的患者，可利用耳內(nèi)窺鏡多視角和視野開闊的特點(diǎn)，在其輔助下清除后鼓室膽脂瘤［2］。對(duì)于面神經(jīng)嵴與鼓膜粘連造成上鼓室－乳突通氣不良的病例，術(shù)中應(yīng)同時(shí)徹底開放上鼓室，保證上鼓室與咽鼓管的通氣引流，重視對(duì)咽鼓管開口的處置，盡量避免損傷咽鼓管口的黏膜，減少瘢痕狹窄或粘連的形成，從而避免術(shù)后鼓膜內(nèi)陷，囊袋形成的機(jī)率。

后鼓室入路手術(shù)方式獲得良好的手術(shù)視野，對(duì)于清理病變組織，防止中耳炎癥術(shù)后復(fù)發(fā)有著重要的意義，是一種值得推廣的手術(shù)方式，結(jié)合耳內(nèi)窺鏡的術(shù)中應(yīng)用，可使此種手術(shù)方式更加完善。

［1］余得志，邱建新，陶冶，等.后鼓室病灶清理對(duì)干耳影響的臨床研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21(19):873－874.

［2］明偉，楊仕明.后鼓室膽脂瘤中耳炎的聽力學(xué)特征與手術(shù)處理策略［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)雜志，2010，18(6):559－561.

［3］王玲玲，邱建新，段茂利.慢性化膿性中耳乳突炎的手術(shù)治療［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，41(1):83－84.

［4］吳志勇，劉平，李東生.乳突根治+開放式鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤中耳炎的體會(huì)［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2011，19(2):178－179.

［5］吳皓，馬超武，呂春雷，等.乳突根治同期鼓室成形術(shù)療效探討［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21(12):1194－1195.

［6］聶國(guó)輝，董洪松.中耳炎手術(shù)中后鼓室病灶的處理［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(22):1025－1026.

［7］Holt JJ.The ponticulus:an anatomic study［J］.Otol Neurotol，2005，26(6):1122－1124.

［8］Marchioni D，Mattioli F，Alicandriciufelli M，etal.Transcanal endoscopic approach to sinus tympanic:a clinical report［J］.Otol Neurotol，2009，30(6):758－765.

［9］張志鋼，鄭億慶，陳穗俊.局限性上鼓室膽脂瘤的臨床分型及治療探討［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，19(22):1009－1011.