黃娟 劉艷萍 侯玉敏 謝萍

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 四川成都610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都610072）

謝萍教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第十批四川省政府有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀專家，四川省老中醫(yī)藥專家楊家林學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，國家教育部、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)婦科腫瘤方向?qū)W術(shù)帶頭人。從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作20余年，對(duì)圍絕經(jīng)期諸癥的認(rèn)識(shí)及治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者同導(dǎo)師謝萍教授隨診，親聆教誨，受益匪淺，現(xiàn)特舉導(dǎo)師門診治療圍絕經(jīng)期諸癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以資共享。

1 病因病機(jī)

圍絕經(jīng)期是指女性從接近絕經(jīng)時(shí)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征性變化起至最終月經(jīng)后1年內(nèi)的期間[1]。圍絕經(jīng)期可出現(xiàn)不同程度的內(nèi)分泌、軀體和心理方面的變化，大部分女性可表現(xiàn)為一系列性激素減少所引起的癥狀，如月經(jīng)改變、汗出、潮熱、面部烘熱、陰道干澀、抑郁、情緒不穩(wěn)、煩躁、失眠、頭痛和血壓波動(dòng)等[2]。圍絕經(jīng)期諸癥的病程短者 1～2年，長者可達(dá) 10～20年，尤以 45～50歲婦女癥狀最明顯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為：女性絕經(jīng)前后性腺發(fā)生退行性改變，使下丘腦-垂體-性腺軸之間的平衡制約關(guān)系失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體自主神經(jīng)功能紊亂、性功能障礙等病理改變[3]。中醫(yī)典籍無圍絕經(jīng)期諸癥的病名，其論述散見于“百合病、臟躁、崩漏、心悸、郁證、不寐、眩暈”病證中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，婦女絕經(jīng)之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，精血不足；正如《素問·上古天真論》中所述：“女子五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋咂呷蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也[4]?！迸K腑失于濡養(yǎng)，引起機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，導(dǎo)致本病的發(fā)生。故我?guī)熣J(rèn)為，本病病根在腎陰陽失調(diào)、臟腑功能失衡，影響心肝脾等臟腑，從而出現(xiàn)多臟腑功能失調(diào)的復(fù)雜證候。腎虛則水不涵木，肝血不足，肝失濡養(yǎng)，導(dǎo)致肝藏血、疏泄功能失常，則心煩易怒、煩躁不安、心悸失眠；腎虛腎精氣不足，清竅失養(yǎng)，則頭暈耳鳴；腎陰虧虛，陽失潛藏，則烘熱汗出，潮熱面紅。腎為先天之本，脾為后天之本，先天后天互相為用，腎虛可導(dǎo)致脾虛，腎陽不能溫煦脾陽，則脾運(yùn)化水谷精微失職，則大便不成形。脾腎陽虛，陰寒內(nèi)生，寒凝血瘀；脾氣不足，則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，氣滯血瘀。

2 辨證施治

2.1 腎陰陽兩虛 證見顴紅唇赤，虛煩少寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小腹冷痛，頭昏目眩，耳鳴心悸，月經(jīng)過多或淋漓不斷，白帶清稀，舌淡苔白，脈沉細(xì)。我?guī)熞詨厶ネ杓訙p陰陽雙補(bǔ)、固攝沖任，針對(duì)陰陽俱虛于下，而又虛火浮炎于上的復(fù)雜證候而設(shè)。方中壽胎丸養(yǎng)血補(bǔ)腎，佐以豬脊髓溫腎陽，知母、黃柏滋腎陰瀉相火，當(dāng)歸調(diào)養(yǎng)沖任。

2.2 腎虛肝郁 證見絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂，烘熱汗出，精神抑郁，胸悶嘆息，煩躁易怒，睡眠不安，舌紅，苔薄白或薄黃，脈弦或細(xì)弦。我?guī)熞陨}散和大補(bǔ)陰丸加減滋腎養(yǎng)陰、疏肝解郁。方中南沙參、麥冬滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)血柔肝，佐以黃精、熟地黃滋補(bǔ)肝腎，香附、廣木香行氣疏肝解郁。

2.3 肝腎陰虛 證見月經(jīng)紊亂，量或多或少，色鮮紅，面部潮紅汗出，頭痛眩暈，腰酸耳鳴，手足心熱，或骨蒸癆熱，心悸，失眠，健忘，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃或少苔，脈細(xì)而數(shù)。我?guī)熞粤兜攸S湯加減滋陰潛陽、陰平陽秘，則諸癥自除。方中六味地黃丸補(bǔ)腎陰，佐以生地黃增強(qiáng)益陰清熱的作用，白芍?jǐn)筷幒蜖I，龍骨、牡蠣、菊花育陰潛陽以平肝。

2.4 心腎不交 證見月經(jīng)周期不定，量時(shí)多時(shí)少，心悸失眠，多夢(mèng)易驚，心煩不安，或常嘆息，精神不易集中，時(shí)而汗出，口苦咽干，腰膝酸軟，舌質(zhì)鮮紅，苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。我?guī)熞渣S連阿膠湯加味滋陰降火、交通心腎。方中黃連清心瀉火；佐以阿膠、雞子黃為血肉有情之品，可補(bǔ)心腎之陰；當(dāng)歸、首烏養(yǎng)血滋陰；白芍、龍骨化陰平肝，鎮(zhèn)心安神；熟地黃、杜仲、山茱萸補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝。

3 典型案例

3.1 病例資料 魯某，女，47歲，2013年12月17日初診，月經(jīng)紊亂1年余，潮熱汗出20 d，停經(jīng)50 d。孕產(chǎn)史：G3P1。月經(jīng)史：初潮13歲，經(jīng)期7/28～30 d，量中，色紅，偶夾血塊，無腹痛腰酸等。近1年余月經(jīng)周期時(shí)提前時(shí)推后，伴腰酸脹，近20 d全身潮熱汗出，LMP：2013年 10月 28日，4 d凈，量中，色暗紅，無血塊，經(jīng)期腰酸脹明顯。白帶：量少。納可，夜間多夢(mèng)，情緒急躁，大便2次/d，不成形，小便調(diào)，目澀眼干，潮熱易汗出，白天夜間均有，頭暈耳鳴，腰酸脹明顯，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)。B超：子宮前后徑4.0 cm，內(nèi)膜單層0.15 cm，余未見異常。血激素E2：11.06 μmol/L，F(xiàn)SH：26.86 μmol/L，LH：17.58 μmol/L（提示卵巢儲(chǔ)備功能下降）。中醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期諸癥；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)辨證：腎陰虛兼肝郁。治法：滋補(bǔ)腎陰、疏肝解郁。處方：南沙參30 g、麥冬 15 g、五味子 10 g、熟地黃 10 g、知母 15 g、鹽黃柏 15 g、龜甲膠10 g（烊化沖入）、豬脊髓 10 g、茯苓 10 g、枸杞子 10 g、砂仁 5 g（后下）、廣木香10 g、川楝子 10 g，8劑，2日 1劑。二診：2014年 1月3日，自訴服上藥諸癥減輕，但至今未復(fù)潮。納可，夜間仍多夢(mèng)，精神可，情緒急躁，潮熱汗出、眼干目澀均減輕，腰部酸脹，口干不苦，大便1次/d，仍不成形，小便可，舌暗紅苔薄白，脈滑。B超：子宮前后徑4.0 cm，內(nèi)膜單層0.25 cm，余未見異常。效不更方，繼用前方去鹽黃柏、砂仁、廣木香，加用淮山藥15 g、香附10 g、當(dāng)歸 10 g、白芍 15 g、雞血藤 20 g、懷牛膝 15 g，8劑，1劑 /2 d。三診：2014年 1月 20日，現(xiàn)經(jīng)行第3天，量少，鮮紅色，無血塊，腰部酸脹減輕，納眠可，大便稀，小便調(diào)，精神情緒可，兩顴潮紅，口干明顯，夜甚，久視后眼花，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦。處方：南沙參30 g、菟絲子15 g、桑寄生15 g、續(xù)斷15 g、枸杞子10 g、砂仁 5 g、廣木香 10 g、黃精 15 g、當(dāng)歸 10 g、白芍 15 g、白術(shù) 10 g、茯苓 10 g、陳皮 10 g、川楝子 10 g，8劑，1劑/2 d。四診：2014年2月5日，服上方后納眠可，情緒精神可，二便調(diào)，輕微腰酸腰脹，無口干口苦，無潮熱汗出，無頭暈耳鳴，無口干苦，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)。繼服初診處方。患者經(jīng)中醫(yī)治療3個(gè)月后，月經(jīng)復(fù)潮，潮熱汗出、眼干目澀癥狀消失，腰酸腰脹癥狀明顯減輕，納眠、二便已調(diào)，繼續(xù)中藥調(diào)治3個(gè)月。近期電話隨訪，被告知患者月經(jīng)可自行來潮，經(jīng)量偏少，一般情況可，無腰酸腰脹，無口干口苦，無潮熱汗出，無頭暈耳鳴，無目澀眼干等癥。

3.2 討論 我?guī)熣J(rèn)為，本例辨病圍絕經(jīng)期諸癥，患者正值婦女絕經(jīng)之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，精血不足，使得臟腑失于濡養(yǎng)，引起機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，導(dǎo)致本病的發(fā)生。加之患者性急善怒，肝經(jīng)郁火，耗灼真陰，久必陰虛而火愈旺。虛火擾動(dòng)沖任血海，發(fā)為圍絕經(jīng)期諸癥。我?guī)熢谡麄€(gè)隨診過程，靈活辨證選藥治療，收效甚佳，其臨床常用方藥基本以生脈散合大補(bǔ)陰丸、壽胎丸加減。方中南沙參、麥冬、五味子滋陰養(yǎng)血；當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)血柔肝；生白芍益肝腎；川楝子、廣木香行氣疏肝解郁；豬脊髓溫補(bǔ)腎陽；知母、黃柏滋腎陰瀉相火；白術(shù)、茯苓、陳皮健脾補(bǔ)中；黃精、杜仲補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝；雞血藤活血化瘀；懷牛膝引血下行。本病為女子經(jīng)病，女子以血為用，無論何期何時(shí)，都應(yīng)注意顧護(hù)陰血，勿過用苦寒直折，勿過用辛溫燥散之藥，務(wù)使氣順血和。此外，我?guī)熣J(rèn)為本病的發(fā)生還與精神因素密切相關(guān)，因此在用藥治療的同時(shí)還應(yīng)注重心理疏導(dǎo)，消除病人顧慮，樹立治病信心，心情舒暢，則經(jīng)候自調(diào)，諸癥自消。

[1]黃醒華,王臨虹.實(shí)用婦女保健學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2006.348-355

[2]肖承驚.中醫(yī)婦科臨床研究[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.123-130

[3]司徒儀,楊家林.婦科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.193

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