鐘華強

限制性液體復(fù)蘇也稱為延遲復(fù)蘇或低壓復(fù)蘇，是指在創(chuàng)傷失血性休克患者出血癥狀未得到有效控制之前通過限制補液速度或補液量等方式維持血壓處于機體耐受范圍，確保其在徹底止血前不會因過量補液而引發(fā)各類臨床不良事件。與常規(guī)液體復(fù)蘇相比，限制性液體復(fù)蘇有利于促進(jìn)創(chuàng)傷失血性休克患者恢復(fù)及更全面地保護(hù)器官功能，還可通過有效減少體內(nèi)血管活性腸肽(VIP)、內(nèi)皮素(ET)等而控制休克進(jìn)展及機體損傷，通過減弱外周血單個核細(xì)胞(PBMC)中mRNA 表達(dá)及核轉(zhuǎn)錄因子κB (NF－κB)活性而控制細(xì)胞炎性因子過度釋放［1－2］。近年來，關(guān)于限制性液體復(fù)蘇的適應(yīng)證與禁忌證、復(fù)蘇液體種類的選擇、補液速度及補液途徑、復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)及救治效果評估標(biāo)準(zhǔn)等方面的研究取得了較大進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 限制性液體復(fù)蘇的適應(yīng)證與禁忌證

對于出血癥狀未得到有效控制的創(chuàng)傷失血性休克患者，尤其是胸腹部穿透傷及貫通傷患者，均應(yīng)以限制性液體復(fù)蘇為首選救治方案，年輕患者在排除其他并發(fā)癥情況下也應(yīng)優(yōu)先考慮限制性液體復(fù)蘇［3］。合并心腦血管疾病的創(chuàng)傷失血性休克患者、高齡患者、需長途轉(zhuǎn)運鈍性損傷患者通常不建議采用限制性液體復(fù)蘇，但多發(fā)傷合并顱腦損傷患者應(yīng)及時接受影像學(xué)檢查及外科手術(shù)，并考慮限制性液體復(fù)蘇，因顱腦損傷會導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，若此時機體血壓維持在較低水平則可造成腦部缺血、低灌注，引起腦組織繼發(fā)性缺血性受損，會進(jìn)一步加重顱腦損傷［4］。因此，并非所有創(chuàng)傷失血性休克患者在合并并發(fā)癥時均不宜采用限制性液體復(fù)蘇。劉紅梅等［5］研究表明，對慢性腎衰竭代償期創(chuàng)傷失血性休克患者實施限制性液體復(fù)蘇不會導(dǎo)致其腎功能進(jìn)一步惡化，且可有效避免常規(guī)液體復(fù)蘇引發(fā)的各類臨床不良事件。

2 復(fù)蘇液體種類的選擇

在保證早期、徹底止血前提下，限制性液體復(fù)蘇可有效改善創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后，但復(fù)蘇液體本身會影響細(xì)胞功能，復(fù)蘇液體選擇不當(dāng)可導(dǎo)致組織水腫、機體免疫抑制、凝血功能障礙及腎功能損害等［6－7］。因此，選擇適當(dāng)、有效的復(fù)蘇液體對于創(chuàng)傷失血性休克患者的成功救治具有積極的臨床意義。目前，臨床上常用的復(fù)蘇液體主要為晶體液和膠體液。晶體液包括等滲液和高滲液，常見的有乳酸林格液、平衡鹽溶液和高滲鹽溶液、高滲鹽－己酮可可堿溶液等。膠體液包括天然膠體液與人工膠體液，應(yīng)用較為廣泛的人工膠體液包括右旋糖酐和羥乙基淀粉等。晶體液與膠體液各有優(yōu)劣，單純使用膠體液或晶體液均無法有效應(yīng)對限制性液體復(fù)蘇救治需求，近年來出現(xiàn)的晶膠混合液為限制性液體復(fù)蘇的實施提供了更多選擇［8］。

3 補液速度及補液途徑

李興革等［9］研究認(rèn)為，在急性創(chuàng)傷失血性休克患者的救治過程中，確定補液速度的臨床意義遠(yuǎn)超復(fù)蘇液體種類的選擇。Sloan［10］將活動失血性休克大鼠分為兩組，均給予乳酸林格液60 ml/kg 輸注，其中一組輸注速度為1.5 ml/min，另一組為3.0 ml/min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳酸林格液輸注速度快的大鼠失血量較多，死亡率較高，提示以適當(dāng)緩慢的補液速度輸注晶體液可有效減少器官損傷，降低死亡率。Exo 等［11］研究表明，限制性液體復(fù)蘇補液速度維持在60 ～86 ml·kg－1·h－1為宜。

關(guān)于補液途徑，應(yīng)選擇管腔較大的靜脈，一般為鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，因經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑補液更有利于創(chuàng)傷失血性休克患者的復(fù)蘇監(jiān)測及快速開展急救工作。無法建立外周靜脈通路時則應(yīng)選擇骨髓通路，而非氣管插管;與中心靜脈置管相比，骨髓通路操作更簡單，一次性成功率更高［12］。

4 復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)

目前，臨床上常用的復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)包括格拉斯哥昏迷量表評分、心率、血壓、紅細(xì)胞比容(Hct)、尿量、中心靜脈壓(CVP)及心排血量等［13］，極具指導(dǎo)意義。隨著研究不斷深入，更多靈敏度更高的新指標(biāo)被應(yīng)用于復(fù)蘇監(jiān)測，包括以下幾種。

4.1 動脈血乳酸(BL) BL 可直接反映患者休克、低灌注以及無氧代謝嚴(yán)重程度，且對組織缺氧具有較高靈敏度［14］，觀察BL 清除時間可預(yù)測創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后。

4.2 碘缺失(BD) 在組織低灌注狀態(tài)下，BD 反映了各類無氧代謝產(chǎn)物(包括乳酸等)指數(shù)水平，對組織低灌注持續(xù)時間、嚴(yán)重程度等具有高靈敏度，可及時反映創(chuàng)傷性失血休克患者休克嚴(yán)重程度及復(fù)蘇效果，是評估機體組織代謝狀況及機體環(huán)境的重要指標(biāo)［15］。BD 若在6 ～12 h 未得到及時糾正，通常提示創(chuàng)傷失血性休克患者預(yù)后不良，是反映限制性液體復(fù)蘇效果的一項重要指標(biāo)［16］。

4.3 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度可用于評估組織氧利用程度，與BL 相比，其評估患者病情嚴(yán)重程度具有更高的靈敏度，是一項早期監(jiān)測指標(biāo)，具有更高的臨床意義，中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度達(dá)到70%可作為創(chuàng)傷失血性休克患者限制性液體復(fù)蘇終點［17］。

4.4 組織血氧飽和度 組織血氧飽和度是一項有效的休克嚴(yán)重程度評估指標(biāo)，而其預(yù)測多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生或患者死亡、評估嚴(yán)重軀干創(chuàng)傷患者組織灌注匱乏的價值近似于BD;通過近紅外光譜分析法監(jiān)測組織血氧飽和度具有連續(xù)、無創(chuàng)等優(yōu)點［18］。

4.5 腸黏膜酸堿值 機體處于缺血及缺氧狀態(tài)時，胃腸黏膜受損概率較高［19］。相對于BL，腸黏膜酸堿值在評估組織灌注程度方面更為及時、靈敏度更高。小腸黏膜酸堿值避免了患者全身監(jiān)測指標(biāo)完全恢復(fù)正常但胃腸組織灌注不足的“隱性代償性休克”，可用于評估創(chuàng)傷失血性休克患者復(fù)蘇是否完全，從而避免了休克加重或進(jìn)展為多器官功能不全［20］。

目前，對于最佳限制性液體復(fù)蘇終點指標(biāo)的研究仍在不斷深入，傳統(tǒng)的復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)有利于臨床觀察，但難以真實有效地反映創(chuàng)傷失血性休克患者組織灌注改善程度，而新的靈敏度較高的復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)常受制于技術(shù)水平或客觀條件仍無法作為限制性液體復(fù)蘇終點的獨立評估指標(biāo)。筆者認(rèn)為，復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)的研究并不能局限于限制性液體復(fù)蘇，臨床監(jiān)測復(fù)蘇效果時不應(yīng)專注于某一監(jiān)測指標(biāo)是否絕對正常，而應(yīng)著眼于整體對患者進(jìn)行綜合評估。

5 小結(jié)

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇是一種較新的創(chuàng)傷失血性休克患者救治方法，尤其適用于出血癥狀未得到有效控制之前。目前國內(nèi)外關(guān)于限制性液體復(fù)蘇的研究開展較多也較為深入，已基本明確了限制性液體復(fù)蘇的適應(yīng)證、禁忌證、復(fù)蘇液體種類及相應(yīng)復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)，相信隨著相關(guān)研究的不斷深入，創(chuàng)傷失血性休克患者限制性液體復(fù)蘇策略會得到越來越廣泛的應(yīng)用。

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