劉美芬

（江西省南昌市安義縣人民醫(yī)院 安義331000）

乳糜尿臨床表現(xiàn)為尿液外觀上可呈白色，也稱(chēng)為“牛奶尿”（milkyurine）。長(zhǎng)期乳糜尿會(huì)引起體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的丟失，重癥乳糜尿不僅導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫，發(fā)展到休克階段甚至危及患者生命。乳糜尿保守治療不僅長(zhǎng)期影響患者的飲食自由度，而且容易復(fù)發(fā)。臨床上最有效的方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，但傳統(tǒng)手術(shù)方法對(duì)患者創(chuàng)傷較大。本院2009年6月～2011年8月對(duì)5例乳糜尿患者采用后腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行治療，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共5例，其中男3例，女2例；年齡 21～69歲，平均（52.4±17.6）歲；乳糜尿病史1～20年，平均（10.2±7.5）年?；颊呔蚰蛞褐蟹磸?fù)有大量乳白色尿或加重伴血尿排出入院，所有患者均有米湯樣尿、消瘦和不同程度貧血等臨床表現(xiàn)。其中1例患者有明確的絲蟲(chóng)病感染確診史。5例患者（左側(cè)4例、右側(cè)1例）術(shù)前尿乳糜試驗(yàn)均為陽(yáng)性，并予脂肪餐后膀胱鏡檢查確診并選擇術(shù)側(cè)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，健側(cè)臥位。于腋后線(xiàn)肋緣下、腋中線(xiàn)髂棘上2 cm、腋前線(xiàn)肋緣下分別置入10 mm、10 mm、5 mm 3個(gè)套管，建立后腹腔。放入腹腔鏡和操作器械，CO2充氣達(dá)12～15 mmHg。手術(shù)步驟：縱行切開(kāi)腎周筋膜，于腎臟外側(cè)緣打開(kāi)腎脂肪囊，顯露腎臟背側(cè)、前后側(cè)、腎臟下極和腎蒂，保留腎內(nèi)上側(cè)，保留部分粘連，有助于防止腎下垂。分離輸尿管上段及腎盂周?chē)馨凸埽斈蚬芊蛛x到腎蒂旁。打開(kāi)并離斷腎動(dòng)脈鞘，剝離腎動(dòng)脈，注意分離同時(shí)鈦夾結(jié)扎腎動(dòng)靜脈間和腎動(dòng)靜脈腎盂間淋巴管。為限制剝離后的腎臟活動(dòng)度可以用2-0可吸收線(xiàn)將腎臟背側(cè)與腰大肌縫合數(shù)針，固定腎臟，腹膜后放置引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件、應(yīng)用描述性方法進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組5例患者手術(shù)均成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中均無(wú)腎動(dòng)靜脈破裂。手術(shù)時(shí)間60～130 min，平均（69.0±11.9）min；術(shù)中出血 60～200 mL，平均（124.0±55.9）mL。術(shù)后當(dāng)日1例乳糜尿消失，其余4例3 d內(nèi)消失；1例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢和眼瞼水腫，系乳糜尿繼發(fā)低蛋白血癥引起，在補(bǔ)充白蛋白3 d 后消失。術(shù)后 1～3 d，平均（2.2±0.8）d，拔除腹膜后引流管；平均術(shù)后住院日為（5.8±1.3）d，術(shù)后至出院期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥。5例患者出院時(shí)尿液均清亮，尿乙醚試驗(yàn)全部陰性。隨訪12～30個(gè)月，未復(fù)發(fā)乳糜尿癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。

3 討論

乳糜尿主要是寄生蟲(chóng)包括絲蟲(chóng)、棘球絳蟲(chóng)、囊（尾幼）蟲(chóng)感染后常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥，部分繼發(fā)于淋巴管畸形、外傷或外科手術(shù)（如腎臟部分切除術(shù)后）[1～2]。尿乙醚實(shí)驗(yàn)是乳糜尿的定性檢查，可區(qū)分出顏色相近的含乳糜微粒的乳糜尿和含大分子蛋白的腎相關(guān)性蛋白尿。本組5例尿乙醚實(shí)驗(yàn)檢測(cè)均陽(yáng)性，CT和核磁共振檢查作為非創(chuàng)傷性檢查臨床上無(wú)特異性，CT和核磁共振圖像檢查可顯示腹部、骨盆腹膜后多發(fā)的管網(wǎng)狀交錯(cuò)結(jié)構(gòu)[3]。創(chuàng)傷性檢查包括膀胱鏡檢查、淋巴管造影（lymphangiography，LAG）。膀胱鏡檢查只能擇期定位明顯噴白尿患側(cè)，對(duì)于輕度白尿，會(huì)因?yàn)閷?duì)側(cè)白尿間斷噴射干擾觀察而影響判斷。術(shù)前膀胱鏡檢查不僅有診斷性質(zhì)，而且對(duì)手術(shù)部位選擇非常關(guān)鍵。本組5例患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查，起著確診和決定術(shù)側(cè)的作用?，F(xiàn)在盡管CT、核磁共振和核素掃描等替代檢查快速發(fā)展，但傳統(tǒng)的淋巴管造影術(shù)仍然非常重要。其不但可動(dòng)態(tài)清楚顯示淋巴管形態(tài)變化和淋巴逆流影像，同時(shí)LAG結(jié)合CT掃描成像重建技術(shù)有助于乳糜漏診斷和精細(xì)解剖定位[4]。典型淋巴造影結(jié)果：包括一側(cè)或雙側(cè)腰干淋巴管增粗，迂曲擴(kuò)張，結(jié)構(gòu)紊亂，走向模糊；在盆腔髂窩水平及腹主動(dòng)脈旁腰干水平可見(jiàn)左右兩側(cè)淋巴管相互交通呈蔓狀改變等。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)發(fā)展，已觀察到乳糜尿患者的腎臟集合系統(tǒng)表層的變化，如集合系統(tǒng)黏膜呈現(xiàn)出一種糜爛、潰瘍性改變，在腎盂和各個(gè)腎盞處有多個(gè)淋巴漏口。這改變了既往淋巴系統(tǒng)本身異常而導(dǎo)致乳糜尿的單一因素觀念，推測(cè)至少還有某種因素破壞了腎盂黏膜和黏膜下淋巴管[5]，共同導(dǎo)致乳糜尿發(fā)生。

早期輕度乳糜尿的保守治療重要的是飲食控制，但長(zhǎng)期控制飲食會(huì)使患者喪失飲食自由度，從而影響患者的心理健康。同時(shí)自然康復(fù)的患者大約在50%[6]。重癥乳糜尿臨床可出現(xiàn)乳糜血尿，每天丟失大量的蛋白、脂肪和紅細(xì)胞會(huì)造成一系列并發(fā)癥如水腫、貧血、低蛋白血癥、代謝紊亂、免疫功能低下等，甚至是肝硬化、休克。本組病例中有1例21歲的女性患者術(shù)前白蛋白較低，伴有雙下肢和眼瞼水腫，在術(shù)后恢復(fù)正常飲食后1周內(nèi)完全消失。以前治療乳糜尿多采用硝酸銀灌注，但容易復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)腎周出血[7]和腎臟乳頭壞死、致死性肝腎功能衰竭[8]，現(xiàn)在已經(jīng)較少采用。聚維酮碘[9]做為一種硬化劑，現(xiàn)在開(kāi)始在臨床上用于治療乳糜尿，其療效和安全性需要進(jìn)一步評(píng)估。1952年KATAMINE首次報(bào)告開(kāi)放性腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿；1995年CHIU等率先對(duì)1例伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的乳糜尿患者行腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后尿乳糜迅速轉(zhuǎn)陰，隨診2年未復(fù)發(fā)；國(guó)內(nèi)2001年張旭等開(kāi)始采用后腹腔鏡技術(shù)行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿。后腹腔鏡腎蒂淋巴斷流術(shù)和開(kāi)放手術(shù)相比具有微創(chuàng)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[10]。另外值得提出的是釹激光治療乳糜尿?yàn)楹蟾骨荤R手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的處理提供了一個(gè)新的治療措施[6]。本組患者均行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，腎動(dòng)脈、靜脈和輸尿管均完全剝離足夠長(zhǎng)度，術(shù)后患者乳糜尿停止，無(wú)淋巴管漏等并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)觀察本組病例體會(huì)到：后腹腔氣腹制備時(shí)，自腋后線(xiàn)肋緣下作一切口，鈍性分開(kāi)腰背筋膜，再用自制氣囊擴(kuò)張后腹腔，能更好地暴露腎臟，并具有操作簡(jiǎn)單、快速的特點(diǎn)。分離解剖腎周脂肪囊時(shí)采用超聲刀，可減少滲血及淋巴液滲出；一旦血染術(shù)區(qū)，較難分清淋巴組織和結(jié)締組織。分離腎門(mén)時(shí)從腎動(dòng)脈背側(cè)開(kāi)始，然后為腎靜脈前，最后分離腎動(dòng)靜脈間，完全游離腎動(dòng)靜脈和輸尿管上端。分離腎動(dòng)脈時(shí)注意副腎動(dòng)脈、異位腎動(dòng)脈；分離腎靜脈時(shí)注意辨認(rèn)生殖靜脈（精索內(nèi)靜脈或卵巢靜脈）和腎上腺靜脈；另外應(yīng)注意腎動(dòng)脈和靜脈的畸形和分枝，防止誤扎。分離腎上極內(nèi)側(cè)的部分脂肪囊時(shí)不完全分開(kāi)，必要時(shí)可以將腎臟固定數(shù)針在腰大肌上，且術(shù)后囑患者應(yīng)絕對(duì)臥床3～5 d，以防止術(shù)后腎下垂。腎動(dòng)、靜脈間的淋巴組織最易漏扎，應(yīng)仔細(xì)檢查處理；借助腹腔鏡的放大作用，使腎蒂周?chē)?xì)小淋巴管清晰可見(jiàn)，有利于結(jié)扎徹底。對(duì)一些較明顯的淋巴管和淋巴組織使用鈦夾可以促進(jìn)淋巴管的復(fù)通。本文資料進(jìn)一步證實(shí)，后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿近期療效肯定，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、淋巴管結(jié)扎徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療乳糜尿較理想的手術(shù)方法，值得進(jìn)一步推廣。

[1]Poitou C,Kheder-Elfekih R,Djebbar M,et al.Chyluria presenting as milky urine and nephrotic-range proteinuria and milky urine:chyluria or glomerulopathy?Case report and literature review[J].Nephrol Ther,2009,5(7):642-647

[2]Kim RJ,Joudi FN.Chyluria after partial nephrectomy:case report and review of the literature[J].Scientific World Journal,2009,18(9):1-4

[3]Govil S,Justus A,Lakshminarayanan R,et al.Retroperitoneal lymphatics on CT and MR[J].Abdom Imaging,2007,32(1):53-55

[4]Deso S,Ludwig B,Kabutey NK,et al.Lymphangiography in the diagnosis and localization of various chyle leaks[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2012,35(1):117-126

[5]楊聰嫻,金訊波.乳糜尿患者的腎臟集合系統(tǒng)表層形態(tài)學(xué)改變及其意義[J].泌尿外科雜(電子版),2009,1(1):5

[6]Lenggenhager C,Warzinek T,Wüthrich RP,etal.Nonparasitic chyluria treated by laser[J].Urologe A,2007,46(12):1 715-1 717

[7]Dhabalia JV,Nelivigi GG,Suryavanshi M,et al.An unusual complication of silver nitrate therapy for chyluria [J].Indian J Urol,2007,23(2):203-204

[8]Kulkarni AA,Pathak MS,Sirsat RA.Fatal renal and hepatic failure following silver nitrate instillation for treatment of chyluria[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(6):1 276-1 277

[9]Ramana MK,Jayaram RS,Prasad DV,et al.Povidone iodine instillation into the renal pelvis in the management of chyluria:our experience[J].Urol Int,2010,84(3):305-338

[10]Zhang X,Zhu QG,Ma X,et al.Renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria via retroperitoneoscopy and open surgery:report of 53 cases with followup[J].J Urol,2005,174(5):1 828-1 831