周 軍，王 爽，劉騰飛 (南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系， 廣州 510515)

病理學(xué)是研究人類疾病病因、發(fā)病機制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過程中機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸的一門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。正因如此，病理學(xué)一直被視為是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的“橋梁學(xué)科”，這也充分體現(xiàn)了它在醫(yī)學(xué)中不可替代的重要作用［1］。病理學(xué)是一門理論性很強的學(xué)科，同時也具有很強的實踐性。理論性強，決定了課程知識內(nèi)容抽象、復(fù)雜，相對枯燥難懂;實踐性強，決定了該學(xué)科和臨床關(guān)系聯(lián)系緊密，是臨床實踐的基礎(chǔ)。在病理學(xué)教學(xué)過程中，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)，常常以教師講授為主，學(xué)生處于被動接受的地位，不易激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，不能發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，不利于提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力，教學(xué)效果有限;而案例式教學(xué)可促進隱性知識與顯性知識的不斷轉(zhuǎn)化，通過具體的病例情境，將隱性的知識外顯，或?qū)@性的知識內(nèi)化，因此，在加深學(xué)生對重要觀點、原理的理解，調(diào)動學(xué)生主觀能動性，提高學(xué)生分析問題和解決問題的實踐能力等方面，具有明顯的優(yōu)勢。

1 案例式教學(xué)的定義及內(nèi)涵

案例式教學(xué)法是指在教師指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的的需要，采用具體典型案例來組織學(xué)生進行學(xué)習(xí)、研究、培養(yǎng)能力的方法［2］。案例式教學(xué)法最初于1870年由哈佛法學(xué)院提出，至今已有100多年歷史，自20世紀(jì)80年代逐漸被我國各高校所接納運用并得以廣泛推廣。案例式教學(xué)重在對學(xué)生分析能力和決策能力的培養(yǎng)，其本質(zhì)是理論與實踐相結(jié)合的互動式教學(xué)［2］。采用案例式教學(xué)，引起教學(xué)活動結(jié)構(gòu)、教師施教方法和學(xué)生學(xué)習(xí)方法的變化。通過組織學(xué)生討論一系列典型案例，提出解決問題的方案，使學(xué)生掌握有關(guān)的專業(yè)技能、知識和理論。

在采用案例式教學(xué)時，都普遍注意到了案例教學(xué)是重在創(chuàng)造仿真情境，強調(diào)通過學(xué)生對案例的思考、分析、研究和角色扮演，達到提高分析、解決問題能力的目的，并揭示了案例式教學(xué)的實質(zhì)是對學(xué)生能力的訓(xùn)練，思維的啟迪，這無疑是正確的。但往往卻忽視了案例式教學(xué)最為突出的特征—案例的運用，它是案例式教學(xué)與其他教學(xué)方式的主要區(qū)別［3］，即選擇一系列典型案例進行教學(xué)，通過組織學(xué)生討論一系列案例，提出解決問題的方案，使學(xué)生掌握有關(guān)的專業(yè)技能、知識和理論。也就是說案例式教學(xué)，不是指單個的案例分析、案例作業(yè)，而是根據(jù)教學(xué)目的的要求選擇一系列案例，對一系列精心選擇的典型案例進行學(xué)習(xí)，分析、作業(yè)，從而獲得知識和直接經(jīng)驗，提高分析、解決問題能力。因此，案例式教學(xué)作為一種基本的教學(xué)模式，首要的必須精選一系列典型案例進行教學(xué)。

案例式教學(xué)與課堂教學(xué)中舉例說明是有著本質(zhì)區(qū)別的。首先，案例在案例式教學(xué)中占據(jù)中心地位，運用知識，培養(yǎng)能力、完成教學(xué)任務(wù)，是借助于案例來展開的。而舉例一般在教學(xué)活動中處于次要地位，往往是對知識結(jié)論加以說明的。其次，案例是組織學(xué)生進行學(xué)習(xí)、鍛煉能力的一種手段。舉例是輔助教師說明問題的一種手段。

2 病理學(xué)教學(xué)中案例式教學(xué)的應(yīng)用

2.1 案例式教學(xué)的準(zhǔn)備 案例式教學(xué)的準(zhǔn)備工作包括案例的選編、案例教學(xué)所需設(shè)備、儀器、場地等的準(zhǔn)備。其中重點是案例的選擇。

由于案例涉及領(lǐng)域的不同，案例在各專業(yè)有其特定的內(nèi)涵和指向。一般來講，案例是一個典型情景的客觀描述，在這個情景中包含有一個或多個疑難問題，也可能包含有解決問題的辦法，通過事件分析給人以新的啟示。在案例選擇上要堅持如下原則:一是教學(xué)適應(yīng)性，是指通過一系列案例學(xué)習(xí)，教給學(xué)生的內(nèi)容應(yīng)符合一個專業(yè)或一個專題的要求，使學(xué)生掌握其主要內(nèi)容、基本概念、原則、規(guī)律、技能，以及分析、解決問題的思路方法。二是對象性，是指案例選擇要著眼于學(xué)生的基礎(chǔ)和需要，從學(xué)生實際出發(fā)，適應(yīng)學(xué)生的知識水平，契合學(xué)生的生活經(jīng)驗和工作經(jīng)驗。三是客觀性，是指案例對事實和環(huán)境的客觀描述，不能杜撰和虛構(gòu)，基本事實應(yīng)來自實踐。四是范例性，是指選擇的案例力求具有典型性、代表性、開導(dǎo)性，起到示范作用。有助于學(xué)生舉一反三、觸類旁通，有助于學(xué)習(xí)遷移，有助于實際應(yīng)用。案例編寫不強調(diào)形式統(tǒng)一，力求多樣化。案例可以采用純文本(書面型)形式，也可以攝錄成影音制品，還可以用多媒體制作案例，應(yīng)根據(jù)教學(xué)需要而定。

病理學(xué)案例準(zhǔn)備時，需要教研室教師與醫(yī)院合作，搜集大量的臨床患者死亡病例，進行尸體解剖，做死因探查。收集各個系統(tǒng)的大體標(biāo)本，并制作成組織切片及圖片資料。然后進一步從醫(yī)院調(diào)出尸檢患者的住院病歷，并進行整理，形成包含主訴、既往史、現(xiàn)病史、體格檢查、實驗室檢查在內(nèi)的完整病歷。同時，將住院病歷和尸檢結(jié)果相結(jié)合，對每一患者進行死因分析，將所得的多個完整病歷、尸檢結(jié)果和死因分析與教學(xué)內(nèi)容進行比較分類，從中選擇出與教學(xué)內(nèi)容匹配的若干案例，并選取病理學(xué)專業(yè)網(wǎng)站上適合教學(xué)內(nèi)容的典型病例，在每個案例的最后提出相關(guān)討論問題，問題涵蓋教學(xué)大綱所涉及的主要知識點，主要要求學(xué)生闡述患者的疾病發(fā)生、發(fā)展過程，分析死亡原因，最后綜合典型案例和相關(guān)討論問題整理編寫成“病理學(xué)輔助教材”，作為病理學(xué)案例式教學(xué)的教材。

2.2 案例式教學(xué)的實施 在病理學(xué)案例式教學(xué)實施過程中，首先教師應(yīng)該將選擇的案例按不同的教學(xué)目的和內(nèi)容，遵照由簡單到復(fù)雜、由理論到實踐、由單項到綜合的順序，劃分若干單元。每個單元的教學(xué)程序因內(nèi)容不同而有所區(qū)別。基本程序一般分為“案例學(xué)習(xí)、案例分析、案例講解、案例作業(yè)”四個步驟。

2.2.1 案例學(xué)習(xí) 案例學(xué)習(xí)階段主要是根據(jù)教學(xué)目的學(xué)習(xí)若干個案例。在這個過程中教師的任務(wù)是:①做必要的提示，主要是介紹案例背景，使學(xué)員比較全面地理解案例的真實意圖。②組織學(xué)員學(xué)習(xí)有關(guān)的理論知識，使案例學(xué)習(xí)與基本理論學(xué)習(xí)有機地結(jié)合起來，避免就案例學(xué)習(xí)案例。③引導(dǎo)學(xué)員認(rèn)真研讀案例，找出案例所要反映的主題及隱含的問題。在此基礎(chǔ)上，選擇一個或多個問題作為研究的重點，并帶著問題去閱讀和搜集有關(guān)資料，為案例分析做好準(zhǔn)備。

例如消化系統(tǒng)疾病教學(xué)中，舉如下病例:患者，男，64歲，因上腹部疼痛一年余，上腹部包塊和腹脹半年，腹水一月余，入住本院，患者于一年前開始上腹部疼痛，半年前曾因腹痛逐漸加重并嘔吐、腹脹、食欲銳減入某院診治，診斷為:上腹部包塊待查，建議剖腹探查。由于患者家屬不同意而未作，治療一個月未見好轉(zhuǎn)，出院。現(xiàn)病情加重，入我院消化科。入院查體，患者消瘦、貧血，心肺未發(fā)現(xiàn)異常。腹部膨隆，上腹部有壓痛，腹水征(+++)，下肢明顯浮腫。入院后，時有發(fā)燒高熱。兩肺有啰音。經(jīng)抗感染、放腹水等治療均無效，出現(xiàn)消化道出血、嘔血和柏油樣便，給予止血敏、輸血等方法治療仍無好轉(zhuǎn)，患者因病情加重死亡，后患者家屬申請，并經(jīng)過相關(guān)部門同意，進行尸體解剖及相關(guān)病理檢查。檢查發(fā)現(xiàn):死者雙下肢有凹陷性水腫，腹部明顯隆起，腹腔內(nèi)有黃色半透明液體4 000 ml，腹膜粗糙不平，廣泛粘連，散在有大小不等的灰白色結(jié)節(jié)，胰腺腫大，與胃大彎側(cè)粘連嚴(yán)重;病理檢查發(fā)現(xiàn)胰腺組織內(nèi)、胃漿膜面、大腸及小腸漿膜面以及腹膜的結(jié)節(jié)內(nèi)查異型腺體浸潤。給出病例，根據(jù)教學(xué)大綱的要求，提出如下具體討論問題:①根據(jù)尸體解剖病理檢查結(jié)果，運用所學(xué)的病理知識，對病人作出診斷并說明診斷依據(jù);②根據(jù)本例患者的癥狀、體征，推測相關(guān)消化臟器的病理變化;③試分析病人患病疾病發(fā)生發(fā)展演變經(jīng)過。

給出病例和相關(guān)問題后，由教師提供給學(xué)生具體參考書目，和一些有價值的網(wǎng)站地址，以便學(xué)生查閱相關(guān)資料。要求學(xué)生課下討論后以書面形式記錄分析思路以及討論結(jié)果，并以小組為單位制作課上發(fā)言的PPT文件。

2.2.2 案例分析 案例分析通常有兩種形式，一種是討論形式，另一種是角色扮演形式。病理學(xué)的教學(xué)內(nèi)容決定了應(yīng)多采用討論的形式。討論的內(nèi)容可以圍繞著案例學(xué)習(xí)階段教師預(yù)選布置若干思考題，由學(xué)生準(zhǔn)備后進行討論，也可以針對案例學(xué)習(xí)中學(xué)生提出的問題展開討論。無論采用什么形式，案例分析必須營造熱烈而有序的研究氣氛，鼓勵學(xué)生發(fā)表個人見解，評論別人觀點。使學(xué)生在對比、分析、歸納、思考中獲取知識，提高能力。通過案例分析得到規(guī)律性認(rèn)識，領(lǐng)悟分析解決問題的方法。在這個過程中，有可能出現(xiàn)了討論偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)，或由于病理學(xué)的一些基礎(chǔ)課程如解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)知識掌握不牢固，導(dǎo)致對病例中的某些病理過程不能正確理解的現(xiàn)象，那么教師這時就應(yīng)適當(dāng)?shù)丶右砸龑?dǎo)，防止學(xué)生偏離學(xué)習(xí)的主要方向。

2.2.3 案例講解 案例講解是在學(xué)生案例分析基礎(chǔ)上的總結(jié)提高。教師應(yīng)對討論過程中集中出現(xiàn)的問題進行分析，最后根據(jù)討論結(jié)果，進行歸納總結(jié)，梳理知識脈絡(luò)，緊扣大綱知識點把學(xué)生發(fā)散的討論結(jié)果分析綜合。通過教師的講解幫助學(xué)生解決案例分析中的疑難問題，加深對案例的理解，掌握基本概念、基本規(guī)律、基本方法。案例講解時應(yīng)注意四點:一是要有針對性。講案例學(xué)習(xí)的重點和難點，講案例分析有爭議的關(guān)節(jié)點和疑難點。二是要有辯證性。案例教學(xué)中解決問題的方案往往沒有唯一的正確方案，講解時應(yīng)講各種方案長處和不足，著重講清研究問題的思路和方法。三是要有延伸性。提出有爭議的問題和不同的觀點，誘發(fā)學(xué)生再學(xué)習(xí)、再研究。四是要有實用性?？偨Y(jié)出源于案例又高于案例的經(jīng)驗體會，以指導(dǎo)今后的實踐。

2.2.4 案例作業(yè) 案例作業(yè)就是讓學(xué)生運用已學(xué)知識，去分析解決實際問題。通過以上案例式學(xué)習(xí)，學(xué)生理解了本病例患者患胰腺癌，出現(xiàn)消化道出血，后病情進展出現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)腹水、下肢浮腫、肺部感染等相應(yīng)的并發(fā)癥及臨床表現(xiàn)，使學(xué)生對消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程有了清晰而感性的認(rèn)識，并由教師總結(jié)后上升到對理論深刻理解的高度。此外，教師還應(yīng)進一步提供給學(xué)生兩個相關(guān)的拓展病例，拓展病例往往更加復(fù)雜，分析的難度相應(yīng)加大，讓學(xué)生用已經(jīng)學(xué)習(xí)過的理論知識去分析，進一步鞏固學(xué)生對所學(xué)理論知識的理解。

2.3 案例式教學(xué)的總結(jié) 案例教學(xué)，不同于常規(guī)講授或?qū)嶒炇浇虒W(xué)，因此，在課程結(jié)束時，應(yīng)進行全面總結(jié)，分兩個方面:一是教師案例教學(xué)總結(jié)，按案例教學(xué)實施步驟，尤其是對案例教學(xué)程序進行全面評價，發(fā)揚長處，找準(zhǔn)不足，以利改進。二是學(xué)生案例學(xué)習(xí)總結(jié)，每個學(xué)生寫出案例學(xué)習(xí)報告，重點總結(jié)通過案例學(xué)習(xí)在基本概念、基本規(guī)律、基本方法的掌握程度和能力形成程度，以及還沒有解決的疑難問題，報告提交給教師，供教師課終輔導(dǎo)時答疑。

3 案例式教學(xué)應(yīng)注意的問題

案例式教學(xué)的優(yōu)點有:一是形式新穎，生動有趣，理論與實際結(jié)合緊密，彌補實際經(jīng)驗的不足;二是有利于培養(yǎng)學(xué)生的問題意識、獨立精神和能力;三是有利于培養(yǎng)學(xué)生對客觀事物規(guī)律的認(rèn)識和分析、解決問題方法;四是通過案例作業(yè)將獲得的認(rèn)識規(guī)律應(yīng)用于實踐，讓學(xué)生得到直接的體驗。

但案例式教學(xué)有它的局限性。一是需要有案例庫的支持，案例選擇、編寫要求高，難度大;二是案例教學(xué)同整個知識體系的有機銜接困難較大，難以把握;三是對教師的知識結(jié)構(gòu)、能力素質(zhì)、教學(xué)思想要求高;四是要有足夠的教學(xué)時間保障。因此，病理學(xué)案例式教學(xué)實施過程中要注意以下幾點。

3.1 案例提問要適度，要有目的 在設(shè)計提問時，所提的問題要圍繞教學(xué)內(nèi)容精心設(shè)計，為教學(xué)目的服務(wù)，不能隨心所欲。且問題不宜過多過難，過多勢必會使時間延長，不利于教師對課堂教學(xué)的掌控，如果過難，學(xué)員很難得出正確的結(jié)果，最后只能由教師說出正確的答案，這不但失去了案例教學(xué)的意義，長此以往還會使學(xué)生失去對這種教學(xué)方法的認(rèn)可。

3.2 案例提問要有層次性，充分考慮學(xué)員的認(rèn)知順序 教學(xué)過程中的提問要科學(xué)設(shè)計，一般應(yīng)由易而難，逐漸深入，還要考慮到不同培訓(xùn)對象對問題的認(rèn)知順序，利用不同的問題誘導(dǎo)學(xué)生一層一層的思考，最終得出結(jié)果，從而達到全面掌握所學(xué)知識的目的。

3.3 教師要有掌控課堂過程和處理突發(fā)情況的能力 在教學(xué)過程中，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師在教學(xué)過程中應(yīng)側(cè)重于引導(dǎo)學(xué)生，回答、講評學(xué)生對案例的答復(fù)時不能輕率的將答案說出。而是要視絕大多數(shù)學(xué)生對問題的理解、掌握情況循循誘導(dǎo)，盡量讓學(xué)生自己來判斷、評價答案的正確與否，最終順理成章的得出結(jié)果。另外，在提問的過程中，學(xué)生有可能會給出一個意想不到的回答，教師又必須對此做出必要的解釋，這就要求教師有解決突發(fā)情況的能力，最好在上課以前預(yù)設(shè)各種可能的答案，并作好回答，以實現(xiàn)對整個教學(xué)過程的掌控。

3.4 教師應(yīng)有一定的調(diào)劑能力 在教學(xué)過程中，教師應(yīng)用生動有趣的引題，適時適度的提問，提高學(xué)生的參與興趣，有能力吸引所有的學(xué)生參與進來，認(rèn)真思考、認(rèn)真作答，如果大多數(shù)學(xué)生只是冷眼旁觀而不參與，就失去了案例教學(xué)的意義。

開展案例式教學(xué)不僅是一種教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變，更是一種教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變。實踐證明，案例式教學(xué)適合病理學(xué)這門理論性和實踐性都很強的學(xué)科。但是還不適宜把病理學(xué)的全部教學(xué)內(nèi)容均進行案例式教學(xué)，把傳統(tǒng)教學(xué)方式與其適當(dāng)結(jié)合不失為一種有效的教學(xué)方式。

［1］黃志敏.病理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1.

［2］張靜艷，帥智峰.案例教學(xué)法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2009，27(3):85.

［3］楊佐.創(chuàng)新教學(xué)模式理論與實踐［M］.長春:吉林人民出版社，2006:241.